基于資源異質性假設的衛生人力資源配置公平性研究*

西安交通大學公共政策與管理學院（710049） 劉錦林 吳靜嫻 井朋朋 徐 飛 毛 瑛

基于資源異質性假設的衛生人力資源配置公平性研究*

西安交通大學公共政策與管理學院（710049） 劉錦林 吳靜嫻 井朋朋 徐 飛 毛 瑛△

2006年世界衛生組織報告《通力合作，增進健康》中明確指出：衛生人力資源與計劃免疫覆蓋率、嬰幼兒死亡率、孕產婦死亡率、初級衛生保健以及其他各項醫療衛生服務等工作密切相關［1］。雖然我國出臺了各種政策促進衛生人力資源的發展，但目前我國衛生人力資源總量依舊不足［2］。2012年世界衛生統計報告顯示，到2012年我國每萬人口醫生數為14.6人，處于WHO成員國平均水平（每萬人口醫生數14.2人），每萬人口護理人員數為15.1人，遠低于WHO成員國平均水平（每萬人口護理人員數為33.2人）［3］。除此之外，我國衛生人力資源配置不公平現象嚴重，東、中、西部配置差距較大［2］。

根據舒爾茨的人力資本理論，衛生人力資源實際提供的服務種類、數量和質量，與其專業、學歷、能力、培訓時間以及工作強度息息相關，高質量的人力資本可以產出高效的醫療服務。例如，三級醫院執業醫師和鄉村醫生的醫療服務能力肯定不同。三級醫院執業醫師可以解決更多的醫療問題，比鄉村醫生提供更多的醫療服務。因此，將人員數量與人力資本相結合，可以更準確地評價衛生人力資源配置的公平性。

資源異質性假設的關鍵在于，將具有不同質量的衛生人力資源數量，折算成具有同一標準的衛生人力資源數量，而折算標準的選擇和調整系數的計算需要特別考慮。在醫療服務的提供過程中，醫師的異質性具有普遍性和代表性，且由于篇幅所限，本文僅以醫師為代表，對陜西省執業（助理）醫師數量進行調整，然后計算調整后的陜西省醫師配置公平性。

資料與方法

1.資料來源

本文數據來源于2007-2011年《陜西省衛生統計年鑒》及2012年《中國衛生統計年鑒》。

2.研究方法

（1）基尼系數（Gini coefficient）

基尼系數是用來衡量公平性的一個重要指標。本文采用如下公式對陜西省衛生人力資源配置公平性進行測算。

式中：Wi為某一地區第i區域人口、地理面積或人均GDP占有比，Yi為衛生人力資源占有比，Vi為從第1到第i區域衛生人力資源累計占有比。

（2）泰爾指數（Theil index）

泰爾指數由信息理論中的“熵”概念發展而來，可分為Theil-T和Theil-L兩個指標，因可以分解出不同要素進行公平性測算，泰爾指數逐漸被越來越多的學者運用。其具體計算公式如下。

式中：yi為某一地區第i區域衛生人力資源擁有量，xi為第i區域人口數，Y為衛生人力資源總量，X為總人口數。

結果與分析

1.陜西省衛生人力資源總量

截至2011年底，陜西省共有27.57萬衛生人員，其中衛生技術人員19.74萬人，占71.60%。2007-2011年，陜西省各類衛生人員數量均穩步上升（除其他技術人員降低16.43%外），衛生人員數量總體增加30.76%，衛生技術人員總量增加39.31%。

表1反映了2007-2011年陜西省每千人口衛生技術人員變化趨勢，陜西省每千人口衛生技術人員5年間不斷上升，從2007年的3.75人增長到2011年的5.05人。每千人口護士數在2011年首次超過每千人口醫師數，護士短缺現象逐步得到改善。

截至2011年底，全國每千人口衛生技術人員為4.58人，其中：醫師1.82人，護士1.66人；而西部地區每千人口衛生技術人員平均為4.00人，其中：醫師1.60人，護士1.40人。可見，陜西省每千人口衛生技術人員、醫師、護士數均高于西部平均水平，而每千人口衛生技術人員、護士配置水平甚至還高于全國平均水平。衛生部《中國2001-2015年衛生人力發展綱要》（衛人發［2002］35號）要求，每千人口衛生技術人員數、執業醫師數、注冊護士數在2015年要分別達到3.64人、1.26人和1.26人左右［4］，陜西省在2009年已提前實現這一目標。

表1 2007-2011年陜西省衛生人力資源配置情況

醫護比、醫生與床位之比、床位與護士之比是衡量衛生人力資源配置水平高低的重要指標。表1顯示，2007-2011年，陜西省醫生與護士、醫生與床位、床位與護士之比均呈不斷上升趨勢，在2011年底分別達到1∶1.07、1∶2.34和1∶0.46。醫護比在2011年首次超過1∶1，醫生與護士人數之比倒置現象開始得到扭轉。2011年底，全國醫生與護士、醫生與床位、床位與護士之比分別為1∶0.91、1∶2.09和1∶0.43，西部地區則分別為1∶0.88、1∶2.27和1∶0.39，陜西省醫護比、醫生與床位之比、護士與床位之比均略高于西部地區和全國平均水平。

2.公平性分析為便于比較，本文首先測算了醫師數量調整前，陜西省醫師按人口、地理、經濟分布公平性的基尼系數和泰爾指數，如表2所示。

（1）基于執業醫師和執業助理醫師資格的醫師配置公平性評價

①醫師數量調整

按照我國的資格考試種類，醫師可以分為注冊執業醫師和注冊執業助理醫師兩種。根據相關規定，執業助理醫師一般需要接受常規教育12年，專業知識3年，專業實踐1年。而執業醫師一般需要接受常規教育12年，專業知識3年，專業實踐5年；或者接受常規教育12年，高等教育4年，專業知識3年，專業實踐2年；或者接受常規教育12年，高等教育5年，專業知識4年，專業實踐1年。

表2 醫師數量調整前按人口、地理、經濟分布的公平性

在將執業助理醫師數量轉化成執業醫師數量時，需做出如下前提假設：

a.執業醫師個體之間不存在差異，即所有執業醫師能力、素質、效率相同；

b.受教育年限與專業實踐年限長短可以反映衛生人力資源的素質差異，且存在簡單的正線性相關關系。

考慮所有常規教育、高等教育、專業知識和工作實踐的時間，那么成為執業助理醫師至少需要16年時間，而成為執業醫師至少需要20～22年時間，結合如上假設，可得出單個執業助理醫師相當于0.73～0.80個執業醫師。據此，將執業助理醫師數調整為執業醫師數，可得出醫師實際數量。

（2）調整后醫師配置公平性評價

表3為在不同調整系數下，2007-2011年陜西省執業醫師按人口分布、地理分布、經濟分布時所測算出的基尼系數。結果顯示，執業醫師按人口分布的公平性要明顯優于按地理分布和按經濟發展水平分布的公平性。其中，按人口分布的公平性較好，歷年基尼系數均在0.2以下，而按地理分布、經濟分布的公平性較差，歷年基尼系數均在0.4以上。而且，無論是按人口分布、地理分布，還是按經濟分布，執業醫師配置的不公平性在逐步加劇，三者基尼系數均呈上升趨勢。

表3 醫師數量調整后按人口、地理、經濟分布的基尼系數

另外，可以發現，調整系數越大，調整后的基尼系數越小，即執業醫師和執業助理醫師的資源異質性越小，醫師配置越公平，也就是說可以通過提高執業助理醫師的素質來增加醫生配置的公平性。而且，同調整前相比，醫師按經濟分布的公平性優于按地理分布的公平性，且弱于按人口分布的公平性這一現狀保持不變。但在數值上，按人口分布、地理分布、經濟分布的基尼系數均變大了。這表明衛生人力資源質量、結構分布的不公平在一定程度上會影響衛生人力資源配置的不公平。

表4為2007-2011年陜西省執業醫師按人口分布、地理分布、經濟分布的Theil-L和Theil-T計算結果。無論調整系數為0.73，還是0.80，執業醫師按人口分布、地理分布、經濟發展水平分布的Theil-L和Theil-T基本都呈上升趨勢，執業醫師配置的不公平程度逐漸加劇。而且，調整系數越大，調整后的執業醫師配置的Theil-L和Theil-T越小，醫師配置的公平性越好。另外，執業醫師按人口分布、地理分布的Theil-T均大于Theil-L，而按經濟發展水平分布的Theil-T則小于Theil-L。同執業醫師數量調整前相比，執業醫師按人口分布、地理分布、經濟發展水平分布的Theil-L和Theil-T均變大了，即執業醫師配置的不公平性增加了，這也說明了衛生人力資源的素質差異可以影響衛生人力資源配置的公平性。

表4 醫師數量調整后按人口、地理、經濟分布的泰爾指數

（2）基于醫師日均擔負診療人次的醫師配置公平性評價

①醫師數量調整

在計算上，首先將各地區按醫師日均擔負診療人次由小到大排序，然后分別用各醫師日均擔負診療人次除以醫師日均擔負診療人次最低值，即得到各地市的衛生人力資源質量調整系數，各地市醫師數乘以調整系數就是醫師的實際數量，如表5所示。以表中楊凌區為例，表示楊凌區每單位衛生人力資源的日均工作量是銅川每單位衛生人力資源的日均工作量的5.0301倍，也相當于楊凌1個醫師在衛生服務提供的數量上等同于銅川的5個醫師。所以，以現有執業（助理）醫師數量乘以調整系數，就可以得到陜西省各地市實際醫師數量。

（2）調整后醫師配置公平性評價

根據調整后的執業（助理）醫師數量，分別計算2007-2011年陜西省執業（助理）醫師按人口分布、地理分布、經濟分布的基尼系數，如表6所示。可以發現，陜西省執業（助理）醫師按人口分布的公平性較好，歷年基尼系數均在0.3以下，而按地理分布和按經濟分布的公平性較差，歷年基尼系數均在0.4、甚至0.5以上，且按經濟分布的公平性要略優于按地理分布的公平性。但總體來看，不管是按人口分布，還是按地理分布，亦或是按經濟分布，陜西省執業（助理）醫師的公平性逐漸得到加強，基尼系數總體呈下降趨勢。

同執業（助理）醫師數量調整前相比，執業（助理）醫師按經濟分布的公平性優于按地理分布的公平性，且弱于按人口分布的公平性這一現狀保持不變；但在數值上，按人口分布、地理分布和經濟分布的基尼系數均變大了，這在一定程度上說明了衛生人力資源的質量可以影響衛生人力資源配置的公平。

表5 2011年陜西省各地市執業（助理）醫師數量調整

表6 醫師數量調整后按人口、地理、經濟分布的基尼系數

表7為2007-2011年陜西省執業（助理）醫師按人口分布、地理分布、經濟分布的Theil-L和Theil-T計算結果。可以發現，Theil-L和Theil-T結果具有良好的一致性。另外，同基尼系數結果一致，陜西省執業（助理）醫師按人口分布的公平性要優于按經濟分布的公平性，而按經濟分布的公平性又優于按地理分布的公平性。但總的來說，不管是按人口分布，還是按地理分布，抑或是按經濟分布，陜西省執業（助理）醫師的公平性逐漸得到加強，Theil-L和Theil-T總體呈下降趨勢。同執業（助理）醫師數量調整前相比，執業（助理）醫師按人口分布、地理分布和經濟分布的Theil-L和Theil-T均變大了，這也說明了衛生人力資源的質量可以影響衛生人力資源配置的公平。也就是說，無論是按人口配置，還是按地理面積配置，或者是按經濟發展水平配置衛生人力資源時，除要考慮衛生人力資源的數量外，還必須考慮衛生人力資源的質量。

表7 醫師數量調整后按人口、地理、經濟分布的基尼系數

討論與建議

1.討論

不同素質的衛生人力資源提供的衛生服務質量和效率也必然不同，忽視不同衛生人員之間的差異，必然會造成衛生人力資源配置公平性測算的誤差［5］。本文將具有不同質量的衛生人力資源，通過一定的調整標準，轉化為具有同一質量的衛生人力資源，這在一定程度上增加了評價衛生人力資源配置公平性的準確度。

（1）調整后的衛生人力資源按人口分布的公平性要顯著優于按地理分布、經濟分布的公平性

無論是以醫師執業資格考試為依據，還是以醫師日均擔負診療人次為依據，調整后的醫師按人口分布的基尼系數在0.3以下，而按地理分布和經濟分布的基尼系數均在0.4以上。同調整前相比，醫師按人口分布的公平性要明顯優于按地理分布和按經濟分布的公平性，而按經濟分布的公平性則略優于按地理分布的公平性這一現狀保持不變。

（2）考慮衛生人力資源質量差異，衛生人力資源配置更不公平

無論是按醫師執業資格進行醫師數量調整，還是按照醫師日均擔負診療人次進行醫師數量調整，調整后按人口分布、地理分布、經濟分布的基尼系數和泰爾指數均變大了，即衛生人力資源配置的公平性會受到衛生人力資源質量差異的影響。在考慮衛生人力資源質量差異的情況下，衛生人力資源配置會更加不公平。

（3）醫師數量折算標準不同，公平性測算結果存在差異

不難發現，以醫師執業資格為折算依據進行醫師數量調整后的基尼系數和泰爾指數，均要小于以醫師日均擔負診療人次為折算依據進行醫師數量調整后的基尼系數和泰爾指數。這就說明了，在考慮資源異質性時，正確選擇衛生人力資源數量調整的標準很重要。

2.建議

首先，應建立人才培養的有效機制，提高衛生人力資源的整體素質。創新醫學教育課程，完善現代醫學教育體系；大力發展繼續醫學教育和在崗培訓制度；落實醫療機構對口支援制度，實現技術幫扶。

其次，要健全衛生人才激勵機制，促進衛生人力資源在區域之間的協調發展。科學建立合理的地理分級標準，促進衛生人力資源有效流動；營造良好的衛生人才環境，穩定農村及邊遠、經濟不發達地區衛生人才隊伍［6］。

最后，應強化政府責任，做好衛生人力資源配置頂層設計。綜合考慮人口、地理、經濟因素，科學制定區域衛生人力資源規劃；加大對農村及邊遠、不發達等地區衛生人力資源建設的財政支持；加大衛生人才定向引進力度，優化衛生人力資源結構。

1.World Health Organization.The world health report2006：Working together for health.Geneva，2006.

2.毛瑛，劉錦林，楊杰，等.2011年我國衛生人力資源配置公平性分析.中國衛生經濟，2013，32（8）：35-38.

3.World Health Organization.The world health statistics report2013.Geneva，2013.

4.衛生部.中國2001-2015年衛生人力發展綱要.衛人發2002-35號，2002.

5.毛宗福，王永棣，劉繼強，等.我國衛生人力資源及其研究現狀.中華醫院管理雜志，2003，19（1）：12-16.

6.毛瑛，杜英東，陳鋼，等.運用組合模型預測陜西省衛生人力資源目標年需求量.中國衛生統計，2007，24（6）：626-628.

（責任編輯：郭海強）

美國中華醫學基金會（CMB）項目（10-029）；中央高校基本科研業務費專項資金資助（skzd11011）

△通信作者：毛瑛，E-mail：mao_ying＠mail.xjtu.edu.cn