全胸腔鏡肺葉切除術對早期非小細胞肺癌遠期生存率的影響及預后相關因素

鄭江敏，高文華，李　棟，李立彬

(冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院 a.胸外科 b.骨科,河北 邢臺 054000)

全胸腔鏡肺葉切除術對早期非小細胞肺癌遠期生存率的影響及預后相關因素

鄭江敏a，高文華b，李棟a，李立彬a

(冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院 a.胸外科 b.骨科,河北 邢臺 054000)

摘要：目的探討全胸腔鏡肺葉切除術對早期非小細胞肺癌(NSCLC)遠期生存率的影響及其預后相關因素。方法選擇2009年5月至2010年5月冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院收治的48例NSCLC患者為研究對象，按照手術方式不同分為觀察組和對照組，各24例。觀察組采用全胸腔鏡下肺葉切除術，對照組行常規開胸手術。比較兩組患者手術一般情況、3年生存率及中位生存期；分析患者手術相關資料，采用Cox回歸模型分析影響患者預后的風險因素。結果觀察組手術時間、術中出血量、住院時間顯著少于對照組[(221±37) min比(252±45) min,(328±58) mL比(542±64) mL,(9±3) d 比(13±5) d](P<0.01)，兩組間清掃淋巴結數比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組和對照組并發癥發生率[12.5%(3/24)比16.7%(4/24)]、局部復發率[4.2%(1/24)比8.4%(2/24)]比較差異亦無統計學意義(P>0.05)。全部患者隨訪1～36個月，中位隨訪時間18.9個月；觀察組3年生存率為58.3%，中位生存期為23個月；對照組為50.0%，中位生存期為19個月，兩組患者3年生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)。多因素分析顯示，腫瘤直徑(OR=1.624，95%CI1.201～2.071)、術后放化療(OR=1.549,95%CI1.113～2.141)是影響NSCLC患者預后的主要因素。結論對于早期NSCLC，全胸腔鏡肺葉切除術是一種安全、有效的手術方式；影響患者預后的主要因素有腫瘤直徑、術后放化療。

關鍵詞：非小細胞肺癌；全胸腔鏡肺葉切除術；遠期生存率；預后

非小細胞肺癌(non small cell carcinoma,NSCLC)占肺癌的75%左右，其預后較差，5年生存率低于16%[1-2]。對于早期NSCLC患者，手術治療能取得滿意的效果，多數學者也認為，在滿足手術指征的前提下，早期手術能顯著提高患者的生存期和生活質量。隨著胸腔鏡技術的發展，其術中出血量少、疼痛輕、創傷小等優點，已經被廣大臨床醫師所接受。在手術適應證方面，該術式目前主要用于早期肺癌治療，但是關于其遠期隨訪及預后情況相關報道依然較少。本研究擬對收治的早期NSCLC患者采用全胸腔鏡肺葉切除術治療，觀察患者遠期生存率，并初步探討影響患者預后的相關因素，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年5月至2010年5月冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院收治的NSCLC患者48例，男29例、女19例，年齡32～75歲，平均(52±8)歲；其中腺癌18例，鱗癌23例，腺鱗癌7例；病變部位：右肺上葉13例，右肺中下葉11例，左肺上葉8例，左肺下葉16例；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期，其中Ⅰb期6例，Ⅱa期25例，Ⅱb期17例。納入標準：①符合NSCLC臨床診斷標準[3]，并經病理學、影像學證實；②術前評估腫瘤科手術切除；③卡氏評分≥60分；④未發現遠處轉移，預計患者生存期≥6個月；⑤取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并遠處轉移或伴有惡性胸腔積液者；②預計無法堅持隨訪者；③其他不符合相關標準者。上述患者按照手術方式不同分為兩組：觀察組24例，男13例、女11例，年齡33~75歲，平均(51±7)歲；對照組24例，男12例、女12例，年齡32~73歲，平均(52±8)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均采用氣管插管全麻，常規單肺通氣。觀察組采用全胸腔鏡下肺葉切除術：于腋中線第7至第8肋骨切開，放置胸腔鏡并進行胸腔探查；將腋前線第4至第5肋骨間做一約4 cm切口作主操作孔，副操作孔選擇肩胛下角線第9至第10肋骨間。胸腔鏡下觀察病肺處，常規將病變肺葉切除后，于標本袋中取出；術后常規清掃淋巴結，再用生理鹽水沖洗胸腔，確認無漏氣后常規胸腔置管。對照組行常規開胸手術：取側臥位，于胸外側做一30 cm左右切口，將各層組織逐個分離，切斷第6肋進行胸腔，將病肺肺葉切除取出，術后清掃淋巴結，閉式胸腔引流，再逐層關閉切口。兩組患者均術后常規抗感染治療，術后部分患者常規放療或化療，其中化療主要以紫杉醇聯合卡鉑、卡鉑聯合長春瑞濱或吉西他濱聯合卡鉑方案；放療以病灶、雙側鎖骨上淋巴結進行射線照射治療。

1.2.2隨訪對兩組患者均進行3年隨訪，隨訪方式以電話、門診復查等為主；隨訪以手術當日開始計算，至末次隨訪和死亡當日。分析患者臨床資料與術后生存時間的關系。

1.3觀察指標術后記錄兩組患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數、住院時間以及患者術后并發癥發生情況。術后隨訪3年，計算兩組患者中位生存期、遠期生存率，并比較兩組患者復發情況。

2結果

2.1兩組患者手術一般情況比較觀察組手術時間、術中出血量、住院時間顯著少于對照組(P<0.01)，兩組清掃淋巴結數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組NSCLC患者手術一般情況比較

組別例數手術時間(min)術中出血量(mL)清掃淋巴結數(枚)住院時間(d)觀察組24221±37328±5818±59±3對照組24252±45542±6419±513±5t2.60712.1070.5593.344P0.0000.0000.5790.002

NSCLC:非小細胞肺癌；觀察組:采用全胸腔鏡下肺葉切除術；對照組：行常規開胸手術

2.2兩組患者術后并發癥及局部復發率比較觀察組術后有2例出現肺部感染，1例心房顫動；對照組1例肺部感染、2例持續漏氣，1例心律失常；兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者術后局部復發率比較差異亦無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組NSCLC患者術后并發癥及局部復發率比較[例(%)]

NSCLC:非小細胞肺癌；觀察組:采用全胸腔鏡下肺葉切除術；對照組：行常規開胸手術

2.3兩組患者術后3年生存率比較全部患者隨訪1～36個月，中位隨訪時間18.9個月；觀察組3年生存率為58.3%，中位生存期為23個月；對照組為50.0%，中位生存期為19個月，兩組患者3年生存率比較差異無統計學意義(χ2=1.763，P=0.239)，見圖1。

圖1　兩組非小細胞肺癌患者3年生存曲線

2.4NSCLC患者預后單因素分析單因素分析顯示，不同腫瘤直徑小和術后放化療患者的3年生存率高于腫瘤直徑大和術后不化療的患者，差異有統計學意義(P<0.05)，不同性別、年齡和腫瘤病理類型之間3年生存率差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

2.5NSCLC患者預后Cox多因素分析腫瘤直徑、術后放化療是影響NSCLC患者預后的主要因素(P<0.05)，見表4。

3討論

經過十余年的發展，全胸腔鏡肺葉切除術用于治療肺癌手術已經較為成熟；美國胸科醫師協會臨床指南[4]中已經將該術式作為NSCLC手術治療的選擇之一。李斌等[5]也證實全胸腔鏡肺葉切除術與傳統開胸手術近期療效比較差異無統計意義，且其微創優勢更容易受到患者的青睞；特別是早期NSCLC，其瘤體小，肺部組織處理較為容易，被認為是最適用于全胸腔鏡肺葉切除術的適應證[6]。然而該術式在國內開展較晚，其遠期療效以及患者術后預后情況報道依然較少。隨著全胸腔鏡肺葉切除術的不斷推廣，其安全性受到廣大臨床醫師的重視。

表3　非小細胞肺癌患者預后單因素分析

表4　NSCLC患者預后Cox多因素分析

NSCLC:非小細胞肺癌

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間顯著少于對照組，說明全胸腔鏡肺葉切除術微創優勢更為明顯，能減少手術給患者帶來的傷害。兩組患者術后局部復發率比較差異無統計學意義，進一步證實了胸腔鏡手術未增加患者的手術風險；因此只要對手術熟練，嚴格掌握適應證，全胸腔鏡肺葉切除術較為安全。在滿足手術安全性的前提下，手術的徹底性也是評價手術療效的一個重要指標[7]。全胸腔鏡肺葉切除術對肺癌縱隔淋巴結清掃可能不如開胸手術，有些學者甚至質疑胸腔鏡下能進行淋巴結清掃。本研究中兩組清掃淋巴結數比較差異無統計學意義，與Li和Wang[8]報道一致。由于胸腔鏡能全方位觀察淋巴結，在胸腔鏡下甚至能對開胸手術無法觸及的淋巴進行清掃。許辰陽等[9]也報道，胸腔鏡下淋巴清掃術在N2淋巴結清掃方面優于傳統術式。鑒于國內目前對胸腔鏡下肺葉切除術的遠期隨訪較少，本研究對患者進行3年隨訪，結果顯示兩組患者復發率均較低(4.2%比8.4%)，兩組患者3年生存率比較差異無統計學意義，說明胸腔鏡下肺葉切除術完全可以達到傳統開胸手術的遠期療效。另外胸腔鏡手術的創傷小，對患者免疫系統損害少，患者術后恢復快，不僅有利于患者術后康復，也能提高患者治療依從性，這與馬冬春等[10]的報道一致。因此認為，當患者滿足條件可以優先選擇全胸腔肺葉切除術治療NSCLC。

對于NSCLC患者術后預后的相關因素報道較多，但差異較大，可能與區域、種族、醫院條件等因素有關。楊凱云等[11]也報道，影響肺癌預后的因素較多，分析患者預后的影響因素有助于提高手術的效果。本研究Cox多因素分析結果顯示，腫瘤直徑、術后放化療是影響NSCLC患者預后的主要因素。戴聰軍[12]報道，NSCLC患者生存率隨著原發瘤體的增大而顯著降低。本研究亦顯示腫瘤瘤體越小，其遠期生存率越高，提示早期發現肺癌并積極治療是提高患者遠期生存率的關鍵。手術切除雖然為NSCLC提供了最佳治療手段，但是多數患者會在3年內出現復發、轉移或死亡。本研究中，給予術后放化療的患者其中位生存期和遠期生存率均顯著高于未接受相關輔助治療者。這是因為肺癌是一種系統性疾病，單純依賴于手術治療效果有限；若及時給予特定區域放化療，則能減少或延緩腫瘤復發和轉移的風險。Brodowicz等[13]對100余例NSCLC患者進行回顧性分析，結果顯示手術聯合放化療的效果顯著優于單獨治療者，提示無論胸腔鏡還是開胸手術，其術后均應考慮聯合放療或化療等輔助治療。

綜上所述，對于早期NSCLC，全胸腔鏡肺葉切除術是一種安全、有效的手術方式；雖然手術操作較為復雜，但相信隨著病例數的增加、技術的熟練，其總體療效會進一步提高。

參考文獻

[1]Machtay M,Bae K,Movsas B,etal.Higher biologically effective dose of radiotherapy is associated with improved outcomes for locally advanced non-small cell lung carcinoma treated with chemoradiation:An analysis of the radiation therapy oncology group[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82(1):425-434.

[2]Topkan E,Parlak C,Kotek A,etal.Impact of prophylactic cranial irradiation timing on brain relapse rates in patients with stage ⅢB non-small-cell lung carcinoma treated with two different chemoradiotherapy regimens[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，83(4):1264-1271.

[3]孫瓊芳,涂蓉,張業雨,等.CT灌注成像對肺癌的診斷研究[J].海南醫學,2014(16):2385-2388.

[4]Mahler DA,Selecky PA,Harrod CG,etal.American College of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease[J].Chest，2010，137(3):674-691.

[5]李斌,譚雪梅,袁寧,等.全胸腔鏡肺葉切除術與開放肺葉切除術治療早期肺癌的對比研究[J].重慶醫學,2011,40(18):1804-1806.

[6]初向陽,薛志強,劉毅,等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的臨床研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):113-115.

[7]吳穎猛,黃偉釗,姜海明,等.胸腔鏡下亞肺葉切除及縱隔淋巴結采樣治療早期非小細胞肺癌[J].廣東醫學,2013,34(8):1203-1204.

[8]Li Y,Wang J.Comparison of clinical outcomes for patients with clinical N0 and pathologic N2 non-small cell lung cancer after thoracoscopic lobectomy and open lobectomy:A retrospective analysis of 76 patients[J].J Surg Oncol，2012，106(4):431-435.

[9]許辰陽,吉靈,曾淦華,等.全胸腔鏡肺葉切除聯合淋巴結清掃術在肺癌中的應用[J].重慶醫學,2013,42(25):3034-3035.

[10]馬冬春,徐美青,魏大中,等.完全胸腔鏡下肺葉切除的臨床應用[J].安徽醫科大學學報,2011,46(12):1309-1312.

[11]楊凱云,陳安寧,馬千里,等.胸腔鏡肺癌切除術對高齡患者的預后分析[J].臨床肺科雜志,2013,18(11):2060-2062.

[12]戴聰軍.電視胸腔鏡下早期肺癌切除術后生存及預后因素分析[J].中國內鏡雜志,2013,19(1):19-22.

[13]Brodowicz T,Ciuleanu T,Crawford J,etal.Third CECOG consensus on the systemic treatment of non-small-cell lung cancer[J].Ann Oncol，2012，23(5):1223-1229.

Long Term Survival Rate of of Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy Versus Open Lobectomy for Non-small Cell Lung Cancer and Its Prognostic Factors

ZHENGJiang-mina,GAOWen-Huab,LIDonga,LILi-bina.

(a.DepartmentofThoracicSurgery,b.DepartmentofOrthopedics,GeneralHospitalofJizhongEnergyXingtaiMiningGroupCo.,Ltd,Xingtai054000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the long term survival rate and its prognostic factors of of video-assisted thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy for non-small cell lung cancer(NSCLC).MethodsA total of 48 cases of non-small cell lung cancer patients admitted to the General Hospital of Jizhong Energy Xingtai Mining Group Co.,Ltd from May 2009 to May 2010 were divided into observation group of 24 cases and control group of 24 cases.The observation group received complete thoracoscopic lobectomy,and the control group underwent conventional open chest operation.The general situation of operation,3-year survival rate and median survival time of the two groups were compared;the clinical data and the risk factors affecting the prognosis were analyzed by Cox regression model.ResultsThe operation time,bleeding volume,length of hospital stay of the observation group were significantly less than that of the control group [(221±37) min vs (252±45) min,(328±58) mL vs (542±64) mL,(9±3) d vs (13±5) d] (P<0.01),the number of lymph node dissection in the two groups had no significant differences(P>0.05).The incidence of complications[12.5%(3/24) vs 16.7%(4/24)],local recurrence rate[4.2%(1/24) vs 8.4%(2/24)] of the two groups had no statistically significant differences(P>0.05).All patients were followed up for 1-36 months,the median follow-up time was 18.9 months;the 3-year survival rate of the observation group was 58.3%,the median survival time was 23 months; of the control group was 50%,the median survival time was 19 months,and the 3-year survival rate of the two groups had no significant difference(P>0.05).Multivariate analysis showed that tumor diameter(OR=1.624，95%CI1.201-2.071),and postoperative radiotherapy and chemotherapy(OR=1.549,95%CI 1.113-2.141)were the main factors influencing the prognosis of NSCLC patients.ConclusionFor early stage NSCLC,thoracoscopic lobectomy is a safe and effective operation mode.Tumor diameter and postoperative radiotherapy and chemotherapy are the main factors influencing the prognosis of patients.

Key words:Non-small cell lung cancer; Thoracoscopic lobectomy; Long-term survival rate; Prognosis

收稿日期：2015-01-19修回日期：2015-05-21編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.051

中圖分類號：R734

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)23-4363-03