改良LAVH治療深部浸潤型子宮內膜異位癥合并子宮腺肌癥肥胖患者效果觀察

王海波，李秀娟，周愛玲，王中華，付　印，馬廣俊

[作者單位]　050041 石家莊，解放軍260醫院婦產科

·論著·

改良LAVH治療深部浸潤型子宮內膜異位癥合并子宮腺肌癥肥胖患者效果觀察

王海波，李秀娟，周愛玲，王中華，付印，馬廣俊

[作者單位]050041 石家莊，解放軍260醫院婦產科

[摘要]目的探討改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy, LAVH)治療深部浸潤型子宮內膜異位癥(deep infiltrating endometriosis， DIE)合并子宮腺肌癥肥胖患者的效果。方法選擇我院2003年1月—2013年1月由同一術者行異位灶切除加全子宮切除的DIE合并子宮腺肌癥肥胖患者114例，其中行改良LAVH術48例，開腹手術66例。觀察兩組術中及術后恢復情況，以及術后半年手術治療效果和癥狀改善情況。結果腹腔鏡組1例因子宮直腸隔形成嚴重致密粘連而中轉開腹，45例鏡下完整切除子宮及DIE病灶，2例殘留部分DIE病灶；開腹組4例DIE病灶殘留。腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，術后肛門排氣時間、住院時間短于開腹組，術后病率低于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；術后半年隨訪兩組視覺模擬評分(VAS)均降低(P<0.01)，但兩組癥狀改善情況比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組殘余病灶者病灶未繼續增大，完整切除病灶者均無復發，均未發生手術相關并發癥。結論改良LAVH術治療IDE合并子宮腺肌癥肥胖患者提高了手術安全性，術中出血少，術后恢復快，近期療效顯著。

[關鍵詞]子宮內膜異位癥；子宮腺肌癥；肥胖癥；腹腔鏡檢查；子宮切除術,陰道式

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.09.019

隨著腹腔鏡手術技巧的不斷提高，既往被列為腹腔鏡手術禁忌或一些較難進行的手術現在可在腹腔鏡下完成。肥胖患者術中由于腹腔鏡下內容物多，暴露困難，曾被列為腹腔鏡手術禁忌。深部浸潤型子宮內膜異位癥(deep infiltrating endometriosis， DIE)是指病灶浸潤到腹膜下深度≥5 mm。由于病灶的浸潤和炎癥的刺激，往往使子宮骶韌帶變粗、縮短并形成結節，與盆壁和直腸粘連使子宮直腸陷凹變淺或消失，嚴重者在腸窩深部或陰道直腸隔形成結節，在DIE合并子宮腺肌癥時會使癥狀加重。目前手術是治療DIE合并子宮腺肌癥的最佳方法，而以上解剖學的改變會使手術治療更加困難。腹腔鏡手術切除子宮或異位灶時需分離粘連，解剖相鄰器官，往往出血多，并發癥多，因懼怕損傷相鄰臟器，中轉開腹率高，如合并肥胖會使手術更加困難。我們自2003年始采用改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy, LAVH)治療DIE合并子宮腺肌癥的肥胖患者，收到較好效果，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料及分組我科2003年1月—2013年1月采用開腹手術和改良LAVH術治療DIE合并子宮肌腺癥的肥胖患者114例，以2000年WHO西太平洋地區肥胖癥特別工作組提出的亞洲成人分級建議作為肥胖判定標準:體重指數(body mass index， BMI)18.6～22.9 kg/m2為正常體重,23.0～24.9 kg/m2為超重,25.0～29.9 kg/m2為Ⅰ度肥胖,≥30.0 kg/m2為Ⅱ度肥胖[1]。114例患者中采用改良LAVH組48例，年齡36～49歲；BMI 25～35 kg/m2；術前癥狀：痛經48例，性交痛35例，腰骶部疼痛27例，肛門墜脹24例，月經量增多33例；檢查情況:婦科檢查示子宮增大如孕40～90 d。開腹手術66例(開腹組)，年齡37.5～51.0歲;BMI 25～35 kg/m2;術前癥狀:痛經66例，性交痛55例，腰骶部疼痛47例，肛門墜脹43例，月經量增多44例；檢查情況：婦科檢查示子宮增大如孕40～90 d。全部患者無再生育要求，均由同一位高年資醫師完成手術。兩組一般情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組深部浸潤型子宮內膜異位癥合并子宮腺肌癥肥胖患者一般情況比較

注:LAVH為腹腔鏡輔助陰式子宮切除術;AFS分期為子宮內膜異位癥分期

1.2手術方法

1.2.1改良LAVH組：采用氣管插管全身麻醉，患者取截石臀高頭低位。完成氣腹及輔助穿刺孔穿刺后，先分離附件與盆壁，子宮與直腸粘連合并子宮內膜異位者先行剝除，可吸收線縫合囊壁止血。對盆腔腹膜表面異位灶以單極電鉤切除，散在病灶以雙極電凝燒灼。子宮后穹隆粘連者鏡下對病灶進行初步游離，解剖出骶韌帶，致密粘連游離困難時經陰道切除。鏡下以雙極電凝鉗分別電凝切斷子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。打開子宮膀胱腹膜返折，向兩側打開闊韌帶前后葉，顯露子宮血管，先以雙極電凝凝固后轉經陰道手術。經陰道于膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙注射1∶5000去甲腎上腺素稀釋液(血壓高者注射縮宮素稀釋液)，沿膀胱溝環形切開宮頸陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至進腹。分離宮頸與陰道間隙至致密粘連處，先不強行打開子宮直腸腹膜反折，鉗夾、切斷、縫扎暴露的子宮骶韌帶、主韌帶及子宮動靜脈，先自子宮主韌帶水平切除宮頸，再從已打開的子宮前穹隆翻轉子宮，子宮體較大者可從陰道或腹腔鏡下沿子宮后壁與直腸粘連水平分塊切除子宮體，再自陰道前穹隆翻轉出剩余的與后穹隆或直腸粘連的子宮下段，充分暴露粘連的異位灶，此時助手手指伸入直腸做指示，術者從陰道直視下沿子宮后壁銳性剪開、分離，切除剩余子宮體，再經陰道銳性分離粘連于后穹隆或直腸上的DIE病灶，以直腸內手指為指示，在不傷及直腸黏膜的前提下盡量切除，如DIE病灶浸及直腸無法完全切除或術前拒絕直腸部分切除者，應盡量縮小異位灶，遺留部分病灶于直腸前壁。縫合腹膜及陰道殘端后腹腔鏡再次探查腹、盆腔，確保無腸道損傷或創面出血后，于盆腔放置引流管，術畢。

1.2.2開腹組:按常規手術方法剝除異位病變，切除直腸前壁DIE病灶及全子宮。如DIE病灶浸及直腸肌層無法完全切除或術前拒絕直腸部分切除者，應盡量縮小異位灶，遺留部分異位灶位于直腸前壁。

1.3疼痛評估采用VAS評分法作為疼痛評估標準[2]，以0～10分連續變量為指標評估疼痛程度。VAS評分1～4分為輕度疼痛，5～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。手術效果通過VAS評分進行評價。

1.4觀察指標觀察兩組術中及術后恢復情況，以及術后半年隨訪手術治療效果和癥狀改善情況。

2結果

2.1術中情況改良LAVH組1例因子宮直腸隔形成嚴重致密粘連而中轉開腹，余47例均在鏡下完成手術。DIE病灶直徑1～3 cm，45例完整切除子宮及DIE病灶，2例殘留部分病灶于直腸前壁，無腸管、膀胱及輸尿管損傷。開腹組均按預定手術方案完成，DIE病灶直徑1～3 cm，4例DIE病灶殘留于直腸前壁，無腸管、膀胱及輸尿管損傷。2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，腹腔鏡組術中出血量少于開腹組(P<0.01)。見表2。

表2　兩組深部浸潤型子宮內膜異位癥

注：LAVH為腹腔鏡輔助陰式子宮切除術

2.2術后恢復情況改良LAVH組術后肛門排氣時間、住院時間短于開腹組，術后病率(術后72 h有2次以上體溫超過38℃以上)低于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3　兩組深部浸潤型子宮內膜異位癥

注：LAVH為腹腔鏡輔助陰式子宮切除術

2.3術后隨訪及預后兩組分別于術后6、12、36個月隨訪，改良LAVH組43例完成隨訪，隨訪率為91.5%。開腹組61例完成隨訪，隨訪率為92.4%。改良LAVH組術后6個月VAS評分為(1.3±0.2)分；開腹組術后6個月VAS評分為(1.4±0.2)分,兩組術后VAS評分均降低(t=12.5，P<0.001；t=17.9，P<0.001)。兩組術后半年痛經、腰骶部疼痛、肛門墜脹及性交痛癥狀改善情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。改良LAVH鏡組2例、開腹組4例殘余病灶者均術后藥物治療半年，癥狀明顯改善，病灶未繼續增大，兩組完整切除病灶者均無復發及發生手術相關并發癥。

3討論

3.1DIE合并子宮腺肌癥肥胖患者手術方法的選擇狹義的DIE病灶多位于后盆腔，其最終表現為宮骶韌帶變粗、縮短、結節以及后穹隆或子宮直腸隔結節，致子宮直腸窩變淺或消失；常可引起痛經、腰骶部疼痛、肛門墜脹及性交痛，合并子宮腺肌癥時可加重以上癥狀或導致月經量增多，嚴重影響患者生活質量。目前手術是治療育齡無生育要求的IDE合并子宮腺肌癥的最佳方法[3]。一般認為根治性子宮切除是目前唯一有效的方法[4]。但隨著人們生活質量要求的提高，對于育齡IDE合并子宮腺肌癥患者，切除子宮及IDE病灶而保留卵巢既能解除患者病痛，又能保持女性生理功能[5]。傳統開腹手術在治療IDE合并子宮腺肌癥中有不可替代的作用，但對于肥胖患者，具有術野顯露不清、切口長于正常體重者、切口易感染液化等諸多不利因素，所以被認為是許多外科手術不良后果的危機因素[6]。隨著微創理念[7]的逐漸形成，經陰道和腹腔鏡手術已經取代了部分傳統開腹手術。腹腔鏡手術已公認為是治療子宮內膜內異癥的最佳方法[8]。但目前過于肥胖同樣被認為是腹腔鏡手術禁忌之一[9]，而且腹腔鏡手術也有其無法回避的不足，如無觸覺、器械依賴性強等[10]，加上手術醫師經驗缺乏以及嚴峻的醫患關系往往會出現治療不利的情況[11-12]。經陰道手術由于暴露不足以及對高位粘連分離困難，也不是治療IDE合并子宮腺肌癥的最佳方法。針對DIE病灶粘連重，常合并卵巢病變，且病灶多位于盆腔后部的特點，我們將該術式進行改良，通過47例手術總結，并與開腹手術患者進行對比，結果顯示兩組手術時間比較無差異，但腹腔鏡組出血量明顯減少，術后肛門排氣時間、住院時間短于開腹組，術后病率低于開腹組；隨訪6～36個月，兩組子宮及DIE病灶完整切除者癥狀全部消失，DIE病灶殘留者癥狀緩解，病灶無增大，且無并發癥發生，充分顯示了改良LAVH手術的優越性。

3.2改良LAVH的優點①在腹腔鏡下先分離高位附件、直腸與子宮及盆壁的粘連，剝離異位組織，避免出現經陰道手術的暴露困難問題。②腹腔鏡下雙極電凝凝閉子宮血管上行支，切斷子宮體供血動脈，避免經陰道切除子宮時出血，減少術中出血。③經陰道手術時不常規強行打開后穹隆，而是先分離宮頸與陰道間隙，暴露子宮骶韌帶、主韌帶及子宮血管后切斷縫扎，再經陰道切除宮頸，后再經子宮前穹隆翻轉子宮更容易。④從子宮前穹隆翻轉并切除部分子宮體，或腹腔鏡下粉碎部分子宮體，從而移除了影響暴露子宮后壁的障礙。⑤可經陰道內直視下沿剩余的子宮后壁銳性分離并切除DIE病灶，增加了手術安全性，也有利于完整或最大限度地切除IDE病灶。

綜上所述，改良LAVH術治療DIE合并子宮腺肌癥肥胖患者是一種安全、可行的手術方式。但本研究樣本例數少，并非標準的隨機對照研究，有待以后大樣本隨機對照研究結果驗證。

[參考文獻]

[1]邵桂霞,張獻共,黃志平,等.深圳地區28384例體檢者體重指數與脂肪肝分布的探討[J].中華肝臟病雜志,2003,11(6):372-373.

[2]Breivik E K， Bjornsson G A， Skovlund E. A comparison of pain rating scales by sampling from clinical trial data[J].Clin J Pain, 2000,16(1):22-28.

[3]邵 嵐，韓淑娟.子宮腺肌病 32 例臨床探析[J].臨床誤診誤治,2014,7(2): 38-40.

[4]徐煥,蔣紅元,華克勤,等.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除治療嚴重子宮內膜異位癥17例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2007,23(12):743-745.

[5] 賈慧娟,胡玉玲,裴俊利.腹腔鏡下子宮內膜異位癥術后不同處理方法的臨床療效比較[J].疑難病雜志,2013,4(4):43-45.

[6]Nguyen N T, Cronan M, Braley S,etal. Duplex ultrasound assessment of femoral venous flow during laparoscopic and open gasteic bypass[J].Surg Endosc, 2003,17(2):285-290.

[7]黃劍峰,寧錦龍,岑定善.胸腰椎骨折的微創手術進展[J].中國醫藥導報,2012(9)9: 16-19.

[8]王朝華,梁旭東,崔恒,等.卵巢子宮內膜異位癥的手術方式及術后處理[J].中國婦幼保健,2010,25(9):1195-1197.

[9]劉彥.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京：科學技術文獻出版社,1999:11.

[10]戴毅,冷金花,郎景和,等.后盆腔深部浸潤型子宮內膜異位癥的臨床病理特點及腹腔鏡手術治療效果[J].中華婦產科雜志,2010,45(2):93-98.

[11]蔡柏岑,彭超,孫笑,等.腹腔鏡治療深部浸潤型子宮內膜異位癥臨床療效61例分析[J].中國婦產科臨床雜志,2010,11(4):274-277.

[12]金瑞林,王靜波,賈和平,等.腹腔鏡下單側卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中采用雙極電凝止血對卵巢儲備功能的影響[J].解放軍醫藥雜志,2012,24(10):31-33.

(收稿時間：2015-05-11修回時間：2015-07-10)

Effect of Modified LAVH in Treatment of Obese Patients with Deep Infiltrating Endometriosis Combined with Uterine Gland Muscle Disease

WANG Hai-bo, LI Xiu-juan, ZHOU Ai-ling, WANG Zhong-hua, FU Yin, MA Guang-jun

(Department of Obstetrics and Gynecology, 260 Hospital of PLA, Shijiazhuang 050041, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) in treatment of obese patients with deep infiltrating endometriosis (DIE) combined with uterine gland muscle disease. MethodsA total of 114 obese patients with DIE combined with uterine gland muscle disease underwent ectopic focus resection and total hysterectomy during January 2003 and January 2013 by one surgeon, and 48 patients (group A) underwent modified LAVH, while the other 66 patients (group B) underwent laparotomy. The intraoperative and postoperative recovery, and the effect of surgical treatment and the symptom improvement 6 month after the operation in the two groups were observed. ResultsIn group A, 1 patient was converted to undergo the laparotomy due to highly dense adhesions induced by uterine rectum septum formation, and 45 patients underwent complete resection of uterus and DIE lesions under the laparoscopes, and 2 patients reserved part DIE lesions; 4 patients reserved part DIE lesions in group B. Compared with those in group B, the volume of intraoperative bleeding was less, and postoperative anal exhaust time and hospitalization stay was shorter, and the postoperative disease rate was lower in group A, and the differences were statistically significant (P<0.05 orP<0.01). With postoperative follow-up for 6 months, the scores of visual analogue score (VAS) were decreased in the two groups (P<0.01), but the difference of symptom improvement in the two groups was not statistically significant (P>0.05). In the two groups, residual tumor lesions did not continue to increase, and complete excision of lesions was no recurrence, and no related complications was found. ConclusionThe modified LAVH operation in treatment of obese patients with IDE combined with uterine gland muscle disease may improve the operative safety with little intraoperative bleeding, quick postoperative recovery and good recent curative effect.

[Key words]Endometriosis; Uterine gland muscle disease； Obesity； Laparoscopy； Hysterectomy, vaginal

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R711.71A

[文章編號]2095-140X(2015)09-0091-04

[通訊作者]王中華，E-mail:whb6565@sina.com