大子宮陰式切除術臨床體會淺談

梁惠霞

【摘要】 為了對大子宮經陰道切除術的手術方法、臨床效果和注意事項進行總結，減少術后并發癥的發生，通過對50例陰道式大子宮切除術的手術和術后隨訪結果的總結分析，發現此50例大子宮，經陰道切除，術中術后均未出現任何并發癥，手術效果很好。由此認為大子宮經陰道切除術的臨床效果非常好，應該加強推廣應用。

【關鍵詞】 子宮切除術； 陰道式； 婦科外科手術

【中圖分類號】R271 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）09

陰式子宮切除術（ TVH） 是一種傳統的手術方法， TVH 最大限度地減少了患者的手術創傷。但以往陰式子宮切除術式選擇范圍是小于孕12周大小子宮，多限于子宮脫垂的小子宮患者。超過孕12周或過大的子宮因難以經陰道取出而選擇經腹子宮切除術，附件有包塊、有盆腔手術史、無陰道分娩史者均為 TVH 的禁忌證[1]。在婦科微創手術廣泛開展和普及的今天，嫻熟的技術和豐富的臨床經驗積累及專科器械的應用，大子宮（ > 12 孕周） 的 TVH成為可能。不再視為 TVH 的禁忌證，現對我院大子宮陰式切除術 50 例分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ：選擇 2009年 9 月至 2011 年 9 月我科子宮> 孕12 周施行非脫垂陰式大子宮切除 50 例，年齡 37 ～ 55 歲，平均年齡46 歲。均已婚，產次0 ～4 次，平均產次1. 4 次。既往有腹部手術史 10 例，其中剖宮產 2 例，絕育術 7 例，卵巢囊腫附件切除 1 例。子宮增大如孕 12 ～ 20 周，估計盆腔無粘連或輕度粘連，術前檢查及術前準備同腹式全子宮切除術。

1.2 方法 ：麻醉方法： 腰硬聯合麻醉 。手術方法： 取膀胱截石位，用生理鹽水200ml加副腎素1-2滴，如病人血壓高或有心臟病的用生理鹽水200ml加縮宮素1-2滴，稀釋后分別注入膀胱宮頸間隙及子宮直腸窩。在膀胱附著于宮頸處（ 宮頸膀胱溝處） 下 0. 5 cm 處環形切開陰道壁，銳性或鈍性分離膀胱宮頸間隙，子宮直腸間隙達膀胱腹膜反折處。逆行處理鉗夾雙側主 、骶韌帶； 鉗夾、切斷及雙重縫扎兩側子宮血管。打開前、后腹膜，觸摸子宮大小、肌瘤部位、盆底有否粘連。由于子宮過大，無法采用常規方法切除子宮或取出子宮，在處理子宮血管后，先切斷宮頸、宮體劈開或肌瘤剝除或子宮分割縮小體積術即把子宮一塊一塊切下，邊切邊拉，縮小子宮體積后向前翻出，或用專用器械拉出卵巢固有韌帶及輸卵管，再處理卵巢固有韌帶及輸卵管，牽出子宮，處理對側卵巢固有韌帶及輸卵管。檢查兩側附件情況，若有附件切除或囊腫切除指征者可施術。有腹部手術史者，術中將子宮向外牽拉時要注意子宮與大網膜、腸管的粘連。有粘連時可將子宮向下向外牽拉，直視下行粘連松解術。斷端檢查無出血后，用 1-0 可吸收線連續縫合盆腔腹膜、陰道斷端和主韌帶斷端。碘伏紗布填塞陰道。置尿管至術畢。

2. 結果

50 例患者全部成功經陰道切除，無中途轉開腹，手術成功率100%。無1 例膀胱或直腸損傷。切除子宮重300 ～1 200 g，平均 480 g，其中多發性子宮肌瘤 35 例（ 子宮最重 1 200 g） 、巨大子宮肌瘤 5 例（ 肌瘤最大直徑10 cm） 、子宮腺肌病10 例。術后病理檢查均證實。手術時間平均 70 min。術中均行切斷宮頸、宮體劈開或肌瘤剝除或子宮分割縮小體積術。術中同時行附件切除和卵囊剔出術 1 例 ， 5例合并卵巢巧克力囊腫。術中行輕度粘連松解術 10 例。術中出血平均 150ml。術后肛門排氣時間 8 ～48 h。術后住院天數 3 ～ 5 d。術后 1 個月復診，陰道切口愈合良好，無 1 例傷口感染。

3. 討論

隨著陰式手術技術不斷提高和手術方式的改進，大子宮 TVH 是安全可行的。對如孕 12 ～20 周的大子宮也可通過陰道順利切除[2] 。本研究切除子宮重 280 g 以上，最大達 1 200 g。大子宮陰式全子宮切除關鍵在于因子宮太大取出困難時，可采取子宮對半切開、肌瘤剜除、子宮分割縮小體積，術中可一種或多種方法聯合使用，使子宮體積縮小后均能成功從陰道切除子宮，既降低了手術的難度，縮短了時間，又增加了手術的安全性；隨著 TVH 手術適應證的拓展，大子宮的限度仍無一定的規定。應結合患者的情況及術者的手術能力綜合考慮， 手術成功的關健是選擇合適的患者及掌握手術方法。術者的手術經驗，助手配合，術中患者體位正確，器械合適等，也是手術成功的因素。行陰式大子宮切除術，必須考慮的條件是子宮的大小，活動度及陰道的彈性、容量。應選擇子宮活動好，經產婦、陰道寬松或合并陰道前壁脫垂者；子宮肌瘤、腺肌瘤瘤體大小適中者。術中注意： （1） 正確選擇膀胱截石位（ 臀部超過床邊 3 ～5 cm） 。（2） 正確選擇陰道黏膜切口的高度與深度。選擇膀胱附著于宮頸處即膀胱溝下 0. 5 cm 處環形切開陰道壁。深度剛達宮頸筋膜。在該部位很容易分離膀胱宮頸間隙、宮頸直腸間隙。不容易損傷膀胱直腸。（3） 快速打開前腹膜是關鍵，但遇粘連不必強調同時打開前后腹膜。當直腸窩有粘連，可先打開膀胱反折腹膜，將子宮從前穹窿翻出陰道外口后，再銳性分離，打開直腸窩處腹膜。反之亦然。（4） 結扎子宮血管要牢固，這是進行縮小子宮的先決條件，經此步驟后再行子宮對半切開、肌瘤剜除、子宮挖核術等操作，子宮出血明顯減少。

多發子宮肌瘤、子宮腺肌病及巨大子宮肌瘤均可導致巨大子宮，TVH 是利用陰道這一人體天然的孔道，進行子宮切除的一種微創手術。它具有無腹壁切口、手術創傷小、腹腔干擾少、術后疼痛輕、術后恢復快、住院時間短費用低和術后病發率低等優點[3] ，尤其對于腹壁脂肪較厚，合并糖尿病及其他內科合并癥患者更是理想的術式，值得進一步推廣應用。

參考文獻

[1] 新民主編，第一版，北京：人民出衛生出版社，2003.192.

[2] 劉愛民，陳超，尹曉燕，非脫垂子宮全切三種手術方式的臨床效果分析，中國全科醫學，2010，13：3088-3089.

[3] 王建霞，非脫垂子宮全切術陰式和腹式對比分析，河北醫藥，2010，32：1601-1602.

[4] 索麗娜，278例陰式非脫垂子宮切除術的臨床分析，中國醫藥導刊，2010，

[5] 杜敏 ，腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除53例臨床分析，中國醫藥導刊，2011，