大子宮陰式切除術(shù)臨床體會淺談

梁惠霞

【摘要】 為了對大子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的手術(shù)方法、臨床效果和注意事項(xiàng)進(jìn)行總結(jié)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，通過對50例陰道式大子宮切除術(shù)的手術(shù)和術(shù)后隨訪結(jié)果的總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)此50例大子宮，經(jīng)陰道切除，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，手術(shù)效果很好。由此認(rèn)為大子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的臨床效果非常好，應(yīng)該加強(qiáng)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 子宮切除術(shù)； 陰道式； 婦科外科手術(shù)

【中圖分類號】R271 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）09

陰式子宮切除術(shù)（ TVH） 是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法， TVH 最大限度地減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷。但以往陰式子宮切除術(shù)式選擇范圍是小于孕12周大小子宮，多限于子宮脫垂的小子宮患者。超過孕12周或過大的子宮因難以經(jīng)陰道取出而選擇經(jīng)腹子宮切除術(shù)，附件有包塊、有盆腔手術(shù)史、無陰道分娩史者均為 TVH 的禁忌證[1]。在婦科微創(chuàng)手術(shù)廣泛開展和普及的今天，嫻熟的技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)積累及專科器械的應(yīng)用，大子宮（ > 12 孕周） 的 TVH成為可能。不再視為 TVH 的禁忌證，現(xiàn)對我院大子宮陰式切除術(shù) 50 例分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ：選擇 2009年 9 月至 2011 年 9 月我科子宮> 孕12 周施行非脫垂陰式大子宮切除 50 例，年齡 37 ～ 55 歲，平均年齡46 歲。均已婚，產(chǎn)次0 ～4 次，平均產(chǎn)次1. 4 次。既往有腹部手術(shù)史 10 例，其中剖宮產(chǎn) 2 例，絕育術(shù) 7 例，卵巢囊腫附件切除 1 例。子宮增大如孕 12 ～ 20 周，估計盆腔無粘連或輕度粘連，術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備同腹式全子宮切除術(shù)。

1.2 方法 ：麻醉方法： 腰硬聯(lián)合麻醉 。手術(shù)方法： 取膀胱截石位，用生理鹽水200ml加副腎素1-2滴，如病人血壓高或有心臟病的用生理鹽水200ml加縮宮素1-2滴，稀釋后分別注入膀胱宮頸間隙及子宮直腸窩。在膀胱附著于宮頸處（ 宮頸膀胱溝處） 下 0. 5 cm 處環(huán)形切開陰道壁，銳性或鈍性分離膀胱宮頸間隙，子宮直腸間隙達(dá)膀胱腹膜反折處。逆行處理鉗夾雙側(cè)主 、骶韌帶； 鉗夾、切斷及雙重縫扎兩側(cè)子宮血管。打開前、后腹膜，觸摸子宮大小、肌瘤部位、盆底有否粘連。由于子宮過大，無法采用常規(guī)方法切除子宮或取出子宮，在處理子宮血管后，先切斷宮頸、宮體劈開或肌瘤剝除或子宮分割縮小體積術(shù)即把子宮一塊一塊切下，邊切邊拉，縮小子宮體積后向前翻出，或用專用器械拉出卵巢固有韌帶及輸卵管，再處理卵巢固有韌帶及輸卵管，牽出子宮，處理對側(cè)卵巢固有韌帶及輸卵管。檢查兩側(cè)附件情況，若有附件切除或囊腫切除指征者可施術(shù)。有腹部手術(shù)史者，術(shù)中將子宮向外牽拉時要注意子宮與大網(wǎng)膜、腸管的粘連。有粘連時可將子宮向下向外牽拉，直視下行粘連松解術(shù)。斷端檢查無出血后，用 1-0 可吸收線連續(xù)縫合盆腔腹膜、陰道斷端和主韌帶斷端。碘伏紗布填塞陰道。置尿管至術(shù)畢。

2. 結(jié)果

50 例患者全部成功經(jīng)陰道切除，無中途轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率100%。無1 例膀胱或直腸損傷。切除子宮重300 ～1 200 g，平均 480 g，其中多發(fā)性子宮肌瘤 35 例（ 子宮最重 1 200 g） 、巨大子宮肌瘤 5 例（ 肌瘤最大直徑10 cm） 、子宮腺肌病10 例。術(shù)后病理檢查均證實(shí)。手術(shù)時間平均 70 min。術(shù)中均行切斷宮頸、宮體劈開或肌瘤剝除或子宮分割縮小體積術(shù)。術(shù)中同時行附件切除和卵囊剔出術(shù) 1 例 ， 5例合并卵巢巧克力囊腫。術(shù)中行輕度粘連松解術(shù) 10 例。術(shù)中出血平均 150ml。術(shù)后肛門排氣時間 8 ～48 h。術(shù)后住院天數(shù) 3 ～ 5 d。術(shù)后 1 個月復(fù)診，陰道切口愈合良好，無 1 例傷口感染。

3. 討論

隨著陰式手術(shù)技術(shù)不斷提高和手術(shù)方式的改進(jìn)，大子宮 TVH 是安全可行的。對如孕 12 ～20 周的大子宮也可通過陰道順利切除[2] 。本研究切除子宮重 280 g 以上，最大達(dá) 1 200 g。大子宮陰式全子宮切除關(guān)鍵在于因子宮太大取出困難時，可采取子宮對半切開、肌瘤剜除、子宮分割縮小體積，術(shù)中可一種或多種方法聯(lián)合使用，使子宮體積縮小后均能成功從陰道切除子宮，既降低了手術(shù)的難度，縮短了時間，又增加了手術(shù)的安全性；隨著 TVH 手術(shù)適應(yīng)證的拓展，大子宮的限度仍無一定的規(guī)定。應(yīng)結(jié)合患者的情況及術(shù)者的手術(shù)能力綜合考慮， 手術(shù)成功的關(guān)健是選擇合適的患者及掌握手術(shù)方法。術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，助手配合，術(shù)中患者體位正確，器械合適等，也是手術(shù)成功的因素。行陰式大子宮切除術(shù)，必須考慮的條件是子宮的大小，活動度及陰道的彈性、容量。應(yīng)選擇子宮活動好，經(jīng)產(chǎn)婦、陰道寬松或合并陰道前壁脫垂者；子宮肌瘤、腺肌瘤瘤體大小適中者。術(shù)中注意： （1） 正確選擇膀胱截石位（ 臀部超過床邊 3 ～5 cm） 。（2） 正確選擇陰道黏膜切口的高度與深度。選擇膀胱附著于宮頸處即膀胱溝下 0. 5 cm 處環(huán)形切開陰道壁。深度剛達(dá)宮頸筋膜。在該部位很容易分離膀胱宮頸間隙、宮頸直腸間隙。不容易損傷膀胱直腸。（3） 快速打開前腹膜是關(guān)鍵，但遇粘連不必強(qiáng)調(diào)同時打開前后腹膜。當(dāng)直腸窩有粘連，可先打開膀胱反折腹膜，將子宮從前穹窿翻出陰道外口后，再銳性分離，打開直腸窩處腹膜。反之亦然。（4） 結(jié)扎子宮血管要牢固，這是進(jìn)行縮小子宮的先決條件，經(jīng)此步驟后再行子宮對半切開、肌瘤剜除、子宮挖核術(shù)等操作，子宮出血明顯減少。

多發(fā)子宮肌瘤、子宮腺肌病及巨大子宮肌瘤均可導(dǎo)致巨大子宮，TVH 是利用陰道這一人體天然的孔道，進(jìn)行子宮切除的一種微創(chuàng)手術(shù)。它具有無腹壁切口、手術(shù)創(chuàng)傷小、腹腔干擾少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短費(fèi)用低和術(shù)后病發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[3] ，尤其對于腹壁脂肪較厚，合并糖尿病及其他內(nèi)科合并癥患者更是理想的術(shù)式，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 新民主編，第一版，北京：人民出衛(wèi)生出版社，2003.192.

[2] 劉愛民，陳超，尹曉燕，非脫垂子宮全切三種手術(shù)方式的臨床效果分析，中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13：3088-3089.

[3] 王建霞，非脫垂子宮全切術(shù)陰式和腹式對比分析，河北醫(yī)藥，2010，32：1601-1602.

[4] 索麗娜，278例陰式非脫垂子宮切除術(shù)的臨床分析，中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，

[5] 杜敏 ，腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除53例臨床分析，中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，