老年肺間質纖維化合并肺氣腫20例臨床分析討論

陳莎+楊柳+杜艷玲

【摘要】 目的：總結肺間質纖維化合并肺氣腫在老年患者中的臨床特點及臨床意義。方法：分析3年來我院確診肺間質纖維化合并肺氣腫的20例>70歲患者的病史、癥狀、血氣分析、肺功能、HRCT等的結果。結果：肺氣腫合并肺間質纖維化患者多具有較長的吸煙史，胸部高分辨CT（HRCT）多數以肺氣腫為先發表現，臨床表現上兼有肺氣腫和肺間質纖維化兩方面的特點。結論 ：盡管肺氣腫合并肺間質纖維化是兩種不同的疾病，但是在老年患者中并存的現象并不少見，具有獨特的臨床表現，HRCT能為臨床提供重要的診斷依據。

【關鍵詞】 老年；肺氣腫；肺間質纖維化

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）09

肺氣腫和肺間質纖維化是老年患者中發病率較高的兩類疾病，其在病史、臨床癥狀、血氣分析、肺功能、CT表現等方面均有明顯差異，過去認為二者不能并存。1990年Wiggins等首次報道了在隱源性機化性肺炎合并肺氣腫的病例中，存在雙下肺纖維化合并雙上肺肺氣腫。此后越來越多文獻報道，肺間質纖維化合并肺氣腫（CPFE）可以被認為是一類獨立的疾病。因為肺氣腫和肺間質纖維化發病率均與患者年齡相關，本文旨在探討老年CPFE的臨床特點及意義。

1 對象與方法

1.1 對象及研究方法

20例均為我院病房2011年1月至2014年5月期間住院病例；男18例，女2例；年齡70～90歲，平均年齡80歲。其中4例有陳舊性結核病史，1例臨床診斷肺癌，1例曾發生過自發性氣胸，14例明確診斷慢性阻塞性肺病。所有病例均缺乏肺間質纖維化方面的病理診斷。所有病例均為每 1～2年隨訪1次。分析患者病史、臨床癥狀、體征、X線胸片、HRCT、肺功能和血氣等方面的結果。

1.2 診斷標準：參考文獻研究方法，篩選出CPFE患者。

2 結果

2.1 病史

有癥狀的發病平均年齡為52.4歲，確診肺間質纖維化的平均年齡為72.4歲。18例以慢性支氣管炎、肺氣腫為首發診斷，急性加重的平均次數為1.3次/年，平均住院時間2.3個月/年。18例有吸煙史，吸煙指數300～600，平均420。

2.2 臨床表現

以慢性咳嗽咳痰為主要表現14例，以活動性氣短為主要表現10例，二者兼有8例，無明顯臨床癥狀者1例。其中3例有明顯消瘦，1例痰中帶血。 3例（53.8%）杵狀指，18例（84.6%）Velcro啰音，3例（11.5%）肺下界下移，6例（34.6%）桶狀胸并肋間隙增寬。

2.3 影像學表現

肺氣腫表現：所有病例均有小葉性肺氣腫表現，其中小葉中心性肺氣腫22例，有肺大皰表現者8例。肺間質纖維化表現：局部間質性改變、磨玻璃影表現者5例，網格狀改變者10例，蜂窩肺伴有牽拉性擴張表現者6例。從隨訪觀察看20例患者的肺氣腫表現均早于肺纖維化特征性表現。

2.4 肺功能

表現為阻塞性通氣功能障礙者16例，其中輕度6例，中度10例，FEV1%平均值66%；限制性通氣功能障礙5例，均表現為輕度限制性通氣功能障礙。所有患者均存在中到重度彌散障礙。DLco 30%～48%，平均值為36%。從隨訪觀察看，幾乎所有患者在確診肺間質纖維化時，肺功能即表現為不同程度阻塞性通氣障礙，而限制性/彌散性障礙出現較晚。

2.5 血氣分析

非急性加重期，12例存在低氧血癥，其中6例合并PaCO2增高。

2.6 肺動脈壓

心臟超聲可見16例合并肺動脈高壓，估測肺動脈壓在40～77 mmHg，平均48 mmHg。

3 討論

肺氣腫是COPD在組織病理方面的表現，指終末細支氣管遠端發生持久性異常的氣腔擴大，肺泡壁破壞而無明顯纖維化，即在診斷肺氣腫時必須排除肺間質纖維化。但COPD與IPF均為好發于中老年人的肺部疾病，近年來國內外學者證實COPD可以合并肺間質纖維化。盡管COPD與IPF臨床表現不盡相同，但CPFE 可以發生于同一組病人之中，說明兩者很可能具有類似的機制，甚至存在因果關系，這在老年患者，特別是具有足夠長COPD病史的人群中，表現相對突出。本研究的患者年齡層次大于既往的國內研究，研究對象醫療條件相對較好，能夠早期診斷COPD、肺間質纖維化，并且有經濟條件定期檢查胸部CT，這些特點均對于更好地認識CPFE有很大幫助。 董瓊等曾報告了8例肺氣腫合并肺間質纖維化病例，其中5例以慢性支氣管炎肺氣腫為首發疾病，3例以肺間質纖維化為首發疾病。本文得到的結論與之略有差別。筆者發現，在多數老年病例中，幾乎全部以COPD為首發疾病。這當然與臨床工作者對于兩類疾病的認識水平有關。但在CPFE患者的影像學、血氣分析、肺功能檢查等隨診觀察中，COPD表現普遍早于特發性肺間質纖維化表現發生。CPFE同時包括COPD和肺間質纖維化的臨床特點，這也是 CPFE被發現的主要依據。長久以來，二者被認為可能是并存的關系。但筆者觀察發現，老年患者中，COPD的表現實際早于肺間質纖維化表現，這可能與肺間質纖維化的病理基礎有關。大部分人認為反復發生的氣道慢性炎癥及免疫復合物在肺間質的沉積是產生肺間質纖維化的主要原因；也有人認為肺間質纖維化可能是機體對炎癥的一種修復反應，而COPD作為一種多種炎性介質參與的慢性炎癥反應，無疑對肺間質纖維化的形成創造了條件，但是更深一步的機制尚有爭論。 診斷CPFE有賴于多種檢查手段長期隨訪，尤其是胸部CT檢查。在本研究中，CPFE患者的臨床表現具有明顯的差異性，如多數病例臨床癥狀和體征并不相同，甚至缺如；臨床上考慮肺間質纖維化，但CT顯示肺體積并不縮小，或者雖然臨床上符合肺氣腫，但CT顯示肺容積不增加或下降，同時存在磨玻璃，網格狀陰影及蜂窩肺；又如，肺功能測定結果多數不表現為典型的阻塞型或限制型通氣功能障礙，僅表現為不同程度的彌散功能障礙等。所以，明確CPFE的存在需要依靠大量臨床檢查及長期隨訪，尤其是HRCT、血氣分析和肺功能檢查。對于同時具備肺氣腫、肺間質纖維化影像學特點，伴有低氧血癥，肺功能呈現中到重度的彌散功能障礙，伴有肺動脈高壓者，排除造成上述情況的其他疾病，基本上可確定為CPFE。而在上述檢查中，肺CT是其中的關鍵部分，血氣分析及肺功能檢查可與影像學檢查相互印證。本研究中幾乎所有病例均有不同程度的吸煙史，平均吸煙指數為420。有作者認為煙霧本身可以趨化中性粒細胞進入肺內，增加彈性酶活性，一方面導致肺氣腫，同時也可引起肺間質纖維化。盡管目前對于肺氣腫合并肺間質纖維化發生機制認識還不夠深入，但吸煙無疑是一大誘因；且其他可能的風險因素也已經明確，如接觸農藥化合物等。因此，避免接觸此類誘因，對于延緩CPFE發展具有重要意義。endprint