輸尿管鏡聯(lián)合碎石清石系統(tǒng)超聲氣壓彈道碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果

李英龍,柳健珍,覃柱藝,王植柔

(平南縣第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 平南 537307)

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輸尿管鏡聯(lián)合碎石清石系統(tǒng)超聲氣壓彈道碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果

李英龍※,柳健珍,覃柱藝,王植柔

(平南縣第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 平南 537307)

目的 分析輸尿管鏡聯(lián)合碎石清石系統(tǒng)(EMS)超聲氣壓彈道碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果。方法 選擇2011年2月至2013年2月平南縣第二人民醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石患者66例，采用隨機(jī)抽簽法分為兩組：對(duì)照組(36例)給予體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療，研究組(30例)給予輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行治療，觀察對(duì)比兩組患者的臨床療效。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。研究組總有效率高于對(duì)照組[90.0%(27/30)比69.4%(25/36)] (P<0.05)；研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組 (P<0.05)。結(jié)論 與體外沖擊波碎石術(shù)相比，輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術(shù)臨床治療效果更顯著，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，是治療輸尿管結(jié)石的理想術(shù)式。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石

輸尿管結(jié)石屬于常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其主要是尿鹽晶體順著尿液排出方向進(jìn)入膀胱中，同時(shí)因輸尿管過于窄小，容易受到異物堵塞，導(dǎo)致尿液滯留、尿道感染，最終使尿鹽晶體演變成為輸尿管結(jié)石[1]。輸尿管結(jié)石多發(fā)生于男性青壯年群體，發(fā)病年齡為20～50歲，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰部或上腹部疼痛、尿急、排尿困難、膀胱刺激癥、尿頻等。如果長(zhǎng)期不治療會(huì)產(chǎn)生尿毒癥，嚴(yán)重的會(huì)危及患者生命。輸尿管結(jié)石主要來(lái)自腎臟，并滯留在輸尿管下段，導(dǎo)致輸尿管出現(xiàn)擴(kuò)張性積液及梗阻等癥狀，對(duì)患者腎臟功能造成嚴(yán)重?fù)p害。治療輸尿管結(jié)石的方法有很多，常規(guī)開腹手術(shù)治療對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡聯(lián)合碎石清石系統(tǒng)(EMS)超聲氣壓彈道碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石中得到廣泛應(yīng)用，其充分利用了人體自然的腔道進(jìn)行手術(shù)操作，并大大提高了輸尿管結(jié)石的臨床治療效果。本研究采用輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法法

1.1 一般資料 選擇平南縣第二人民醫(yī)院2011年2月至2013年2月收治的66例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽簽法分為兩組：研究組30例，其中男18例，女12例；年齡25～68歲，平均(42.6±4.8)歲；結(jié)石直徑為0.8～1.3 cm，平均(1.1±0.1) cm；發(fā)病位置：上段結(jié)石10例，中段結(jié)石7例，下段結(jié)石13例。對(duì)照組36例，其中男20例，女16例；年齡24～67歲，平均(41.3±4.5)歲；結(jié)石直徑為0.9～1.4 cm，平均(1.2±0.1) cm；發(fā)病位置：上段結(jié)石12例，中段結(jié)石8例，下段結(jié)石16例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小及發(fā)病位置等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.421，t=0.532，t=0.321，χ2=0.402，均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 由于輸尿管結(jié)石患者發(fā)病部位不同，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性也不同，因此要求醫(yī)務(wù)人員必須做好圍術(shù)期各項(xiàng)工作。將存在輸尿管結(jié)石手術(shù)禁忌證患者排除，并對(duì)伴發(fā)高血壓疾病患者血壓控制在適宜范圍，對(duì)伴發(fā)糖尿病疾病患者血糖控制在合理范圍，而伴發(fā)泌尿感染癥狀患者，則需給予適量抗生素進(jìn)行感染控制，以提高結(jié)石排出率[2]。為了避免患者受到胃腸氣影響，要求患者在術(shù)前服用緩瀉劑，以起到良好的清腸作用，同時(shí)術(shù)前叮囑患者禁止進(jìn)食，避免腸氣影響到輸尿管結(jié)石臨床診療效果。

1.2.2 手術(shù)方式 對(duì)照組:給予患者體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前口服150～250 mL 20%甘露醇(成都青山制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn),批號(hào):12082602)，以起到良好的清腸作用，同時(shí)肌內(nèi)注射100 mg鹽酸哌替啶(青海制藥廠有限公司生產(chǎn)，批號(hào):120330200)。所有患者呈俯臥位，在找準(zhǔn)輸尿管結(jié)石位置后，利用碎石機(jī)對(duì)結(jié)石部位進(jìn)行脈沖沖擊，將結(jié)石擊碎排出。術(shù)后給予適量抗炎、止痛及解痙的藥物[3]。若患者手術(shù)治療失敗，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為輸尿管鏡輔助下氣壓彈道碎石手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)間隔時(shí)間為10～14 d。研究組：給予輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術(shù)，其手術(shù)器械主要有輸尿管鏡、EMS超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)及液壓型灌注泵。所有患者均采用硬膜外麻醉方式，然后取相應(yīng)的截石位，經(jīng)由尿道置入適宜的輸尿管鏡。當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)入到膀胱后，需找準(zhǔn)輸尿管結(jié)石側(cè)旁管口，并置入導(dǎo)絲，使輸尿管鏡對(duì)外翻轉(zhuǎn)，再利用液壓型灌注泵沖開管口，在導(dǎo)絲輔助下向輸尿管置入適宜的輸尿管鏡，并將其慢慢移動(dòng)到結(jié)石位置[4]。對(duì)結(jié)石大小、活動(dòng)度及黏膜情況等進(jìn)行密切觀察，并觀察輸尿管管壁是否存在炎性息肉。若結(jié)石較小，可利用鉗子直接取出，若結(jié)石較大，則需通過氣壓彈道型碎石機(jī)進(jìn)行碎石，順著輸尿管鏡置入EMS超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)的子彈體，用其前端與結(jié)石相接觸，然后利用EMS超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)將較大結(jié)石擊碎成若干小結(jié)石，結(jié)石直徑<3 mm，然后再用鉗子取出碎石，而較為細(xì)小結(jié)石則會(huì)隨著尿液排出體外[5]。如果結(jié)石與肉芽組織相連結(jié)，且肉芽組織已經(jīng)整個(gè)結(jié)石包裹，需對(duì)肉芽組織進(jìn)行有效處理，然后再進(jìn)行碎石手術(shù)，或者先進(jìn)行碎石手術(shù)，再對(duì)肉芽組織進(jìn)行有效處理[6]。在手術(shù)過程中需將梗阻有效解除，輸尿管鏡才能進(jìn)入到腎盂內(nèi)，若術(shù)后存在尿液滲透現(xiàn)象，需留置尿管和雙J管，依據(jù)患者病情，術(shù)后3～5 d即可將尿管拔除，而雙J管則在術(shù)后14～90 d后取出[7]。

1.2.3 術(shù)后觀察 兩組患者手術(shù)治療結(jié)束后，應(yīng)對(duì)其碎石有效率及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行密切觀察和記錄，術(shù)后7 d、12個(gè)月后分別給予腹部B超或者X線進(jìn)行檢查，并依據(jù)檢查結(jié)果給予患者再次手術(shù)治療。術(shù)后觀察患者是否存在血尿、惡心、嘔吐、發(fā)熱及腰痛等并發(fā)癥，并給予有效的處理措施。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 有效：患者臨床癥狀明顯改善，結(jié)石均有效排出，經(jīng)B超或X線檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影響，且尿常規(guī)檢查正常，白細(xì)胞、紅細(xì)胞均<10個(gè)/HP；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)任何變化，結(jié)石未能排出，經(jīng)過B超或X線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石未有所變化，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞>10個(gè)/HP[8]。

同時(shí)觀察兩組相關(guān)的圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)研究組3046.2±14.533.6±6.53.5±1.6對(duì)照組3654.9±10.848.5±6.74.9±1.6t6.2367.8955.236P<0.01<0.01<0.01

研究組：給予輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行治療；對(duì)照組：給予體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療

2.2 兩組患者臨床療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組 (χ2=4.137,P<0.05)，見表2。

表2 兩組輸尿管結(jié)石患者臨床療效比較

研究組：給予輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行治療；對(duì)照組：給予體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療；a與對(duì)照組比較，P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組患者血尿發(fā)生率高于對(duì)照組，而發(fā)熱及腰痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組輸尿管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

研究組：給予輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行治療；對(duì)照組：給予體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，對(duì)患者身體健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床上提出，若輸尿管結(jié)石相對(duì)較小，可采取非手術(shù)治療方法，即藥物治療；若輸尿管結(jié)石相對(duì)較大，則應(yīng)采取外科手術(shù)進(jìn)行治療，傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖然能取得良好的治療效果，但是手術(shù)創(chuàng)傷性較大，且術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[9]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中得到廣泛應(yīng)用。其中體外沖擊波碎石手術(shù)具有治療費(fèi)用低、疼痛感輕、碎石有效率高等優(yōu)點(diǎn)，很多患者樂于接受[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，表明輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。體外沖擊波碎石術(shù)治療效果除與輸尿管結(jié)石軟硬程度、大小及包囊等有關(guān)外，還與患者輸尿管狀況、呼吸狀況及肥胖癥密切相關(guān)。而從本研究體外沖擊波碎石術(shù)失敗案例中，可以得到以下幾個(gè)結(jié)論：體外沖擊波碎石術(shù)具有一定適應(yīng)證，病程超過3年，且腎積水癥狀較為嚴(yán)重，輸尿管結(jié)石較大，經(jīng)過B超檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管存在彎曲、窄小等現(xiàn)象等，不主張行體外沖擊波碎石術(shù)；在手術(shù)過程中必須有效區(qū)分不同段結(jié)石，并給予分期碎石，防止碎石產(chǎn)生的沖擊波過大，但是沖擊次數(shù)不可過多，以避免患者輸尿管功能受到影響；中段結(jié)石容易受到腸氣及腹腔腎臟影響，碎石定位難度大，且沖擊力相對(duì)較弱，手術(shù)治療效果也并不理想，僅部分結(jié)石被擊碎；若輸尿管肉芽組織不斷增生，容易形成輸尿管息肉，導(dǎo)致結(jié)石嵌頓，大大減弱體外沖擊波碎石效果。由此可知，體外沖擊波碎石術(shù)存在一定的局限性[11]。

輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術(shù)具有創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)便、治療效果好及并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)，并慢慢代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放性手術(shù)[12]。其中EMS超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)集超聲碎石技術(shù)與氣壓彈道碎石技術(shù)于一體，不僅具有良好的碎石功能，同時(shí)能對(duì)輸尿管內(nèi)碎石進(jìn)行有效清理。EMS超聲氣壓彈道碎石技術(shù)碎石能力較強(qiáng)，能將輸尿管結(jié)石分化成細(xì)砂，有利于結(jié)石排出，同時(shí)縮短了碎石手術(shù)時(shí)間，提高碎石手術(shù)治療效果[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

從輸尿管鏡輔助下氣壓彈道碎石手術(shù)操作技能及經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，術(shù)前麻醉與進(jìn)鏡、手術(shù)治療效果有密切關(guān)系，同時(shí)若結(jié)石向上移動(dòng)，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。當(dāng)輸尿管鏡鏡體置入到輸尿管后，應(yīng)及時(shí)將灌注泵壓力降低，以防止結(jié)石進(jìn)入到腎盂內(nèi)，若結(jié)石進(jìn)入到腎盂內(nèi)，將增加結(jié)石找準(zhǔn)難度，這時(shí)可置入雙J管，才能進(jìn)行下一步手術(shù)治療工作。若結(jié)石較小，可行碎石手術(shù)，以防止鉗石及套石次數(shù)過多，避免管壁受到損害。在碎石手術(shù)過程中，應(yīng)避免輸尿管受到損害，置入輸尿管鏡時(shí)動(dòng)作要輕柔，并在導(dǎo)絲輔助下進(jìn)鏡，以提高進(jìn)鏡成功率。若手術(shù)視野模糊不清，必須及時(shí)加壓注水或者反復(fù)沖水，以對(duì)輸尿管結(jié)石及息肉進(jìn)行有效觀察，禁止粗暴操作，避免輸尿管出現(xiàn)撕脫癥狀[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者血尿發(fā)生率高于對(duì)照組，而發(fā)熱及腰痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體來(lái)說，研究組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀5例，并認(rèn)為發(fā)熱癥狀與灌注壓力相對(duì)較高、腎盂反流及手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)等因素相關(guān)，所有患者在術(shù)后應(yīng)給予適量的激素，若患者出現(xiàn)感染癥狀，可加用適量抗生素進(jìn)行治療。在碎石術(shù)過程中，輸尿管黏膜仍然會(huì)出現(xiàn)一定損傷，如黏膜腫脹，輸尿管變窄，同時(shí)細(xì)碎結(jié)石不斷堆積，容易引發(fā)梗阻癥狀，對(duì)患者腎臟功能造成嚴(yán)重影響，甚至并發(fā)感染癥狀。因此，術(shù)后留置適宜的雙J管不僅能起到支撐和引流的作用，同時(shí)能有效將細(xì)小結(jié)石排出體外[15]。

總之，與體外沖擊波碎石術(shù)相比，輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術(shù)臨床治療效果更顯著，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，是治療輸尿管結(jié)石的理想術(shù)式。

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Study on the Clinical Effects of Ureteroscopy Combined with Ultrasound Pneumatic Lithotripsy in the Treatment for Ureteral Stones

LIYing-long,LIUJian-zhen,QINZhu-yi,WANGZhi-rou.

(DepartmentofUrology,SecondPeople′sHospitalofPingnanCounty,Pingnan537307,China)

Objective To analyze and observe the clinical application effects of ureteroscopy combined with ultrasound pneumatic lithotripsy in the treatment for ureteral stones.Methods A total of 66 cases of ureteral calculi admitted in Pingnan County Second People′s Hospital from Feb.2011 to Feb.2013 were divided into study group(n=30) and control group(n=36) by randomly drawing.Patients in the control group received extracorporeal shock wave lithotripsy treatment,and patients in the study group were treated with ureteroscopy combined with ultrasound pneumatic lithotripsy.Clinical effects of the two groups were observed and compared.Results The operative time，intraoperative blood loss and postoperative hospitalization time of the study group were significantly lower than those of the control group,there were statistically significant differences(P<0.01).The total effective rate of lithotripsy of the study group was higher than that of the control group [90.0%(27/30) vs 69.4%(25/36)](P<0.05);besides,the incidence of postoperative complications of the study group was lower than that of the control group(P<0.05).Conclusion Compared with extracorporeal shock wave lithotripsy,ureteroscopy combined with ultrasound pneumatic lithotripsy has better clinical outcomes and lower incidence of postoperative complications that it is an ideal treatment for ureteral calculi.

Ureteral stones; Ureteroscopy; Pneumatic lithotripsy

R408-2

A

1006-2084(2015)12-2275-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.063

2014-05-06

2014-11-16 編輯：伊姍