城鄉居民大病保險與商業重疾險比較研究

蔡 輝，吳海波

（江西中醫藥大學 經濟與管理學院，南昌 330004）

為了給人民群眾罹患重大疾病提供風險保障，1995年，我國引入商業重大疾病保險（以下簡稱“重疾險”）。經過20年發展，該險種現已成為人身保險市場上重要的保障型產品。相對于重疾險而言，城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）的發展歷史則要短得多。2012年，國家發改委等六部委聯合下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），標志著城鄉居民大病保險正式實施推廣。商業重疾險與大病保險同屬于多層次醫療保障體系的重要組成部分，均具有保障大病的功能，但二者在許多方面又存在明顯差異。比較二者的異同，不僅有利于我們進一步加強對重疾險及大病保險的認識，更有利于我們進一步優化二者的功效，發揮二者的優勢，為完善我國大病醫療保障體系建設建言獻策。

一、大病保險與重疾險發展現狀分析

據中國統計年鑒數據顯示，截至2012年12月底，我國參加社會基本醫保的人數已超過13億，覆蓋率已超過95%，基本實現了全覆蓋。2011年，新農合的實際補償比例為49.20%，城鎮居民基本醫保則為52.28%。雖然基本醫保有效緩解了“看病難、看病貴”的問題，但城鄉居民患大病后需自負費用依然較重，仍存在“因病致貧、因病返貧”問題，大病醫療保障是全民醫療保障體系中的一塊短板。早在2005年《關于完善保險業參與新型農村合作醫療試點工作的若干指導意見》中已肯定商業保險參與新農合初探的重要意義。商業保險機構承辦政府主導的補充醫保的做法，為大病保險制度的建立做了很好的前期探索，其中“湛江模式”和“太倉模式”成為了大病保險的基本模式[1]。因此，2012年8月24日，經國務院同意，國家發改委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會六部委聯合下發《意見》，大病保險工作全面啟動。經過近三年的探路，據保監會披露的數據，截至2014年末，所有省份均已開展大病保險試點，覆蓋13.25億人，其中10個省份已全面推開；共有13家保險公司在全國27個省（區、市）392個統籌地區開展業務。同時，第三方評估結果顯示，大病患者實際報銷比例平均提高10—15個百分點[2]。然而，因政府責任缺失、認識片面、職能轉換不到位等原因，大多數保險公司仍掙扎于虧損的泥潭之中。

與前者相比，重疾險的發展較久遠，其誕生可追溯到一位南非的外科醫生馬里優斯-巴納德的思考：雖然眾多重大疾病可治愈，但治愈疾病所需醫療費卻使患者及其家庭在經濟上無力以對，進而無法維持后續的康復治療。因此，他與南非的一家保險公司合作開發了重疾險。它是指當被保險人在保險期間罹患保險合同約定的疾病時給付保險金的健康保險。其主要是為病情重、病程長、治療費用高的疾病提供費用保障，保障范圍最初只覆蓋7種重大疾病。隨著保險業的發展，所涵蓋的病種已擴至四十多種，保障功能日趨完善，保險金額和保障程度也大幅提升。2007年初，中國保險行業協會與醫師行業協會共同制定《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱《規范》），首次統一了大病的定義。2013年，重疾險保費收入572億元，同比增長21.1%，占健康保險總保費的50.9%，我國已成為全世界最大的重疾險市場[3]。然而，重疾險還存在保單的設計不規范、理賠的標準規定不合理等問題；同時，在我國廣大農村地區重疾險產品的開發幾乎處于空白，亟需完善以商業重疾險為重心的多層次的醫療保障體系建設。

二、大病保險與重疾險比較分析

大病保險和重疾險雖然均為大病醫保，但二者同時也存在許多明顯的差異。具體而言，主要體現在以下幾方面：

（一）本質屬性不同

大病保險資金主要來源于城鎮居民基本醫保和新農合的基金結余，決定了其仍屬基本醫保的一部分，并作為提升基本醫保保障水平的一項制度安排。在保障方面，以合規醫療費用界定補償范圍，涵蓋“三個目錄”內和外的費用，起到了補充醫保的作用。可見，其制度屬性應介于基本醫保和補充醫保之間。再者，基于制度是以解決城鄉居民“因病致貧、因病返貧”問題為出發點，以化解災難性家庭醫療經濟風險為目標，凸顯出制度的公益性，理應屬于社會醫療保險的范疇。根據公共產品理論，社會醫療保險完全符合不可分割性和非排他性，但在非競爭性方面表現并不充分，因每增一個消費者，政府投入會相應增加，邊際成本隨消費者變化而變化，并不為零。從而，其產品屬性為“準公共產品”[4]。此外，大病保險屬于補償型產品，即針對參保人員因患大病治療后產生的高額醫療費用給予一定比例的報銷。

與前者相比，首先，重疾險是商業保險公司根據市場需求以及為了彌補社會醫療保障的不足自主開發的商業保險產品，其制度屬性應為補充醫保。其次，重疾險處于我國醫療保障體系的補充層，滿足的是基本醫保以外多樣化的保障需求，其產品屬性應為私人產品。再者，重疾險多為給付型產品，即對于合同約定的重疾發生后一次性給予保險金。

（二）對大病的界定不同

目前，學術界主要從醫學和經濟學兩種角度對“大病”進行界定。不同的界定方式決定了其保障內容不同。大病保險有兩種界定大病的方式：一是以醫療費用界定，二是以疾病病種界定。學術界多認同前者，因為伴隨疾病譜的變化，慢病增多，治療周期長且治療過程花費巨大，以醫療費用界定大病，慢病患者能獲益。《意見》中對于“大病”的界定借鑒了世界衛生組織關于“家庭災難性醫療支出”的定義，即：一個家庭的強制性醫療支出占家庭支付能力的比重等于或超過40%。其中，家庭支付能力指除去維持生存需要（食品支出）之外的有效收入。按照2011年我國城鄉居民人均可支配收入（純收入）、食品消費支出等數據測算，城鄉居民災難性醫療支出標準與城鄉居民人均可支配收入（純收入）基本相當，超過這個標準，即可能出現因病致貧、返貧問題。多數試點地區也是依據此標準確定具體的保障內容和保障水平。大病保險除可提供費用補償保障外，也可按照特定的疾病病種提供保障，豐富了保障形式，具有靈活性。

然而，重疾險僅以疾病病種界定大病，并在保險合同中載明所保障的重大疾病的名稱和定義，這使得醫生診療、保險從業人員核保和理賠等實際操作更具規范性和統一性，具有良好的操作性。《規范》中列出了25種重大疾病病種作為參考，并采用醫學指標對每種疾病的嚴重程度進行規范，制定了相應的標準。通過這些醫學指標可準確認識每種疾病的嚴重程度，以此來判斷是否屬于合同載明的大病。其中，有6種核心疾病是必須承保的，即急性心肌梗塞、惡性腫瘤、腦中風及后遺癥、重大器官移植手術或造血干細胞移植手術、冠狀動脈搭橋術、終末期腎病，另外還有19種疾病可供選擇。保險公司可在重疾險產品中增加《規范》范圍以外的其他疾病種類，并自行制定相關定義。

（三）籌資機制不同

大病保險資金主要源于城鎮居民醫保、新農合基金中劃出的一定比例或額度，參保人無需額外繳費。綜合考慮各地醫保籌資能力、患大病發生醫療費用情況、基本醫保保障水平等因素并采用精算方法確定人均籌資額。按籌資金額固定與否，可分為兩類：一類是固定標準，確定具體金額。總體來看，大多數地區的籌資水平均超過15元。青海、吉林兩省籌資水平較高，達到人均50元以上。另一類則是浮動標準，與基本醫保掛鉤，即按照當年城鄉居民醫保籌資標準的5%左右確定大病保險籌資標準[5]。多數地區采取市（地）級統籌，少數地區采取縣（區）級統籌，青海、西藏、甘肅、吉林四省則率先實行省級統籌。

重疾險的保費均由投保人或單位繳納，保險公司將嚴格按精算方法制定產品價格。投保人可根據自身的收入狀況、健康風險大小等因素選擇不同的重疾險產品。不同險企開發的重疾險產品針對不同年齡、性別的投保者定價一般不同。以某款保障型重疾險為例，25歲女性購買20萬元保額，年繳費6 400元；若35歲女性購買同種產品，需年繳費7 000元。商業保險機構采取的垂直管理模式，間接地實現了全國范圍內的統籌。

（四）運行機制不同

大病保險采取的是向商業保險機構購買服務的承辦方式進行。顧名思義，大病保險的政策制定、業務開展、資金籌集以及保險機構招標等工作的開展，均需要政府主導、組織協調、監督指導，保險公司只負責提供專業化的運營、承保、理賠、健康管理等服務。對于不同保障形式的大病保險項目，商業保險機構需要匹配不同的服務制度和服務流程。而由商業保險機構自主開發的重疾險產品，其保費收取、賠付和基金投資運營等方面，除保監會和保監局負責日常監管外，政府一般不直接參與管理，完全由保險公司按照市場化原則獨立運作，自負盈虧。

（五）保障內容不同

1.保障對象。大病保險是在基本醫保補償后對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排，因此，凡是參加城鎮居民基本醫保和新農合的人員均為其保障對象，具有一定的強制性。而重疾險則遵循自愿投保原則，凡是投保人及被保險人符合保險公司相關規定并愿意履行合同條款約定的內容時均可投保，其保障對象為自然人。

2.保障范圍。大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需自負的合規醫療費再支付一定比例。高額醫療費的界定是以個人年度累計負擔的合規醫療費超過當地統計部門公布的上一年度人均可支配收入（純收入）為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費是指在遵循基本醫保目錄規定的框架內實際發生的、合理的醫療費。大多省市依據當地患大病實際發生的醫療費用進行保障，適當突破“三個目錄”的界限；少數省份從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。其實大病保險的保障范圍與城鎮居民基本醫保、新農合幾乎無異，僅是費用高低和補償先后的差別。而重疾險保障的是合同中約定的疾病，一旦被保險人經診斷患有上述疾病，保險公司將會按照合同約定的保險金額一次性給付保險金。

3.保障水平。政策要求大病保險的實際支付比例不低于50%；按醫療費高低分段制定支付比例，醫療費越高支付比例越高。大多省市為使政策可操作，都明確規定了支付水平和報銷比例。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，將逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。鑒于人均重大疾病醫療支出已超過10萬元，所以重疾險的保額一般在10萬以上。此外，重疾險屬于定額給付型險種，根據保險基本原理，重疾險可重復投保。換句話說，投保人可在一家或多家保險公司購買多份重疾險，從而獲得多重保障。

三、討論與建議

衛計委數據顯示，我國人均重大疾病醫療支出已超過10萬元，惡性腫瘤平均治療費用達到15萬元。有專家也指出，重疾發病率較高，人的一生罹患重疾比例達72.18%。而在腫瘤專科醫院，自費藥的比例甚至高達90%。因此，大病費用保障缺口較大[6]。我國的重特大疾病保障一直依靠于基本醫保大病統籌和醫療救助制度。而商業重疾險往往與社會醫療保障分立發展，在重大疾病的保障上政府和市場沒有聯系或聯系不緊密。大病保險采取向保險公司購買服務的方式進行，培育了商業保險機構參與醫療保障體系建設的能力。從而，大病保險兼具提高重特大疾病保障水平和發展商業保險兩大政策目標[7]。

目前大病保險的籌資標準偏低，最高籌資額為60元/人/年，與日益增長的大病費用相比保障水平仍不足。又因大病保險籌資渠道單一，出現了低籌資與期望高保障的尷尬局面。另外，大病保險的保障起點是“家庭負擔的醫療費占家庭可支配收入的40%以上”，自負費用的高低并非唯一影響因素，還需考慮家庭可支配收入。對于貧困線下的家庭，自負費用不高也有發生疾病經濟風險的可能性；而對于一些自負費用高但富裕的家庭來說，費用不高到一定程度也未必能發生疾病經濟風險。大病保險受三個目錄和政策規定的限制，報銷比例相對有限。而重疾險不受任何限制。重疾險可提供一般大病保險無法補償的費用，如使用特殊藥物、特殊醫療器材、特殊護理服務等所產生的高額醫療費。此外，重疾險多為給付型的產品，而大病保險作為醫療費用報銷型險種，從而可避開大病保險的沖擊。就費用報銷而言，兩者并不矛盾。大病保險是對參保人先行墊付的醫療費用中的合規部分進行報銷，而重疾險則是在投保人確診罹患保險合同條款約定的重大疾病后，從保險公司一次性獲得保險賠償金[8]。從而，參保人獲得了雙重保障，確保參保人既不會陷入看不起病的困境，也不會因花費高額治療費用后一貧如洗。重大疾病除了花費直接的醫療費用外，還會引發護理費、營養費、恢復費用、后續治療費用等巨額開支以及長時期的收入損失。與大病保險僅局限于醫療費用補償相比，重疾險的保障范圍更廣，甚至包含了對意外風險導致的經濟損失的保障，二者在保障水平可相互疊加，為參保人員提供更深層次的保障。

由此可見，大病保險與重疾險在保障功能、保障原則、保障范圍等方面具有互補性。在我國現行醫療保障體制下，城鄉居民“因病致貧、因病返貧”問題單純依靠大病保險未必能夠得到妥善解決，在推廣大病保險的同時有必要使重疾險參與其中。大病保險與重疾險同屬于大病醫保范疇，且均由保險公司經辦，在具體業務經辦過程中可相互借鑒。具體為，以兼顧公平與效益為出發點，以確保參保群眾最大利益為目標，實現大病保險與重疾險的相互補充、共同發展，共筑大病醫療保障體系建設。

[1]陳文輝.我國城鄉居民大病保險發展模式研究[M].北京：中國經濟出版社，2013：51.

[2]李歡.所有省份已制定大病保險實施方案，北京等全面推開[EB/OL].中國新聞網，2014-12-10.

[3]馮鵬程.重疾險產品的現狀及展望[J].中國醫療保險，2014，（62）：62-65.

[4]吳海波.社會醫療保險管辦分離：理論依據、制度框架與路徑選擇[J].保險研究，2014，（1）：108-113.

[5]王琬.大病保險籌資機制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[J].華中師范大學學報，2014，（3）：16-22.

[6]聶國春.大病醫保升級VS商業重疾險[N].中國消費者報，2012-10-15.

[7] 何文炯.大病保險辨析[J].中國醫療保險，2014，（12）：12-14.

[8]劉元春.城鄉大病保險與重大疾病保險的比較分析[J].江蘇科技信息，2014，（10）：91-92.