心臟黏液瘤及顱內(nèi)并發(fā)癥

黃 光，王海亮綜述，唐 煜審校

心臟黏液瘤是最常見的心臟腫瘤，占所有心臟良性腫瘤的50%。黏液瘤主要是由粘液狀的富含多粘糖細胞外基質(zhì)贅生物所構(gòu)成，細胞成分少，大小從1 cm～15 cm 不等。典型粘液瘤多為散發(fā)病例，呈圓形、卵圓形或分葉型，表面光滑，狹窄的蒂多數(shù)附著于心房壁的卵圓凹，少數(shù)游離于心房壁或房室瓣膜，也有寬基底的報道。可分為兩種類型，一種是卵圓形堅硬而光滑，另一種是乳頭狀突起軟而易碎，Shimono［1］發(fā)現(xiàn)臨床癥狀與腫瘤的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，堅硬的黏液瘤血運豐富，腫瘤內(nèi)易出血造成腫瘤破裂。瘤細胞成分脫落可以出現(xiàn)顱內(nèi)外血管的栓塞。栓塞的風(fēng)險主要決定于粘液瘤的形狀和它在心臟內(nèi)的部位，半透明凝膠狀的粘液瘤比圓形粘液瘤有較大的脫落風(fēng)險，瓣膜粘液瘤也比其他部位的粘液瘤有更大的脫落風(fēng)險。大多數(shù)患者表現(xiàn)為一種到數(shù)種不同的臨床癥狀，但大約10%的粘液瘤沒有任何臨床癥狀。

1 流行病學(xué)

黏液瘤是最常見的心臟原發(fā)性良性腫瘤，在所有心臟體外循環(huán)手術(shù)中粘液瘤占0.23%。通常在30 到60 歲發(fā)病。男女發(fā)病率為1∶ 3。60%～75%的黏液瘤位于左心房，90%起源于近于心房壁的卵圓凹，20%～28%位于右心房，2.5%的是雙側(cè)心房，2.5%是左室粘液瘤，起源于兩個心室者極少見。患者多是散發(fā)，但有10%的病例有常染色體顯形遺傳。

2 病理機制

心臟黏液瘤可以引起細胞因子的異常，白介素-6(IL-6)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)，和單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)與黏液瘤的發(fā)生相關(guān)。IL-6 的過度產(chǎn)生與局部黏液瘤的增生相關(guān)，Mendoza［2］認為IL-6 作為黏液瘤細胞自身分泌的生長因子不僅可能有助于心室肥厚的發(fā)生，還可以作為腫瘤復(fù)發(fā)的標(biāo)志物。觀察17例手術(shù)切除的黏液瘤，發(fā)現(xiàn)黏液瘤中微血管的密度增加與MCP-1 和TP 的細胞表達成正比。這結(jié)果表示MCP-1 和TP可能是一個重要的伴有腫瘤生長的血管源性信號。IL-6、VEGF、bFGF、MCP-1 和TP 可能致病或有助于黏液瘤的復(fù)發(fā)［3］。

3 顱內(nèi)并發(fā)癥

(1)血管栓塞:40%的黏液瘤表面有血栓，21%的患者腫瘤碎片脫落引起顱內(nèi)血管受損，表現(xiàn)為單發(fā)頸內(nèi)動脈的栓塞，也可以表現(xiàn)為大小不等、新舊不同的栓塞病灶，以皮質(zhì)和皮質(zhì)下受損為主，病灶區(qū)域不伴有皮質(zhì)回避現(xiàn)象［4］。

(2)腦血管“浸潤”:目前為止全世界大約有50 例繼發(fā)于心房黏液瘤的腦動脈瘤的報道，91%是梭型動脈瘤，可以單發(fā)也可以多發(fā)，大部分位于雙側(cè)大腦中動脈的遠端。Sabolek［5］報道34 例患者中有19 例是在心臟黏液瘤切除2 m～300 m，平均是36.0 m 后發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)動脈瘤。其余15 例是在診斷為顱內(nèi)動脈瘤后發(fā)現(xiàn)為心臟黏液瘤所致。黏液瘤脫落的成分可以轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)，通過在血管壁內(nèi)的有絲分裂和增殖活動破壞血管彈力層，導(dǎo)致血管擴張和動脈瘤形成(見圖1、圖2)。Yaguchi［6］報道了1 例心臟黏液瘤切除后新生成的腦動脈瘤。MRI 表現(xiàn)為腦溝內(nèi)的動脈管狀擴張和出血，DSA可以清楚的顯示腦血管擴張，表現(xiàn)為不規(guī)則的梭型外翻或囊型擴張。74.2%動脈瘤位于大腦中動脈，13%大腦前動脈，7%小腦，5%大腦后動脈，1%基地動脈［7］。

(3)腫瘤“顱內(nèi)轉(zhuǎn)移”:Srikanth［8］報道了1 例心房黏液瘤手術(shù)切除后5 y 出現(xiàn)顳骨的占位病變，病理確定是黏液瘤。Xu［9］報道1 例腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)是左房黏液瘤，隨后發(fā)現(xiàn)股骨、骨盆、肩胛、肋骨和顱骨有多個病灶，切除后病理證實是黏液瘤。Samaratunga［10］報道1 例60 歲的女性，左頂葉占位引起反復(fù)發(fā)作性癲癇，手術(shù)病理提示為心房黏液轉(zhuǎn)移瘤(見圖3)。

圖1 頭部CT 示左側(cè)外側(cè)裂和半球間裂有多發(fā)高密度病灶

圖2 A:MRI 增強掃描顯示血管擴張動脈大腦后動脈;B:雙邊大腦后動脈的近端梭形和囊狀動脈瘤或不規(guī)則膨脹的動脈瘤

圖3 A:MRI 的T1WI 示:左側(cè)頂葉低信號病灶內(nèi)伴有部分等信號改變;B:高倍鏡(200 ×)蘇木精-伊紅染色顯示:腦實質(zhì)內(nèi)散在腫瘤細胞，伴血管壁變薄并附有黏液狀基質(zhì)

4 治 療

一旦診斷明確，需要立刻行手術(shù)治療，10 y 的長期觀察術(shù)后的生存率在80%～98%。一些手術(shù)前使用抗凝劑治療為了減少血栓的形成，1 例出現(xiàn)腦血管病的患者，使用泵入肝素化延遲了4 w 的手術(shù)準備日。當(dāng)不能手術(shù)切除時，放射治療是一種選擇。有報道放療加化療可作為一個減少黏液瘤轉(zhuǎn)移的方法，但是化療效果并不肯定。對于繼發(fā)于心臟黏液瘤的多發(fā)性腦動脈瘤彈簧圈栓塞的治療效果是有限的，因為大多數(shù)這樣患者是梭型動脈瘤，然而也有黏液瘤后巨大動脈瘤成功進行彈簧圈栓塞治療的報道。心房黏液瘤散發(fā)病例的復(fù)發(fā)率在1%～3%，手術(shù)邊緣不清是復(fù)發(fā)的主要原因，85%的復(fù)發(fā)病灶鄰近原發(fā)病灶［11］。

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［10］Samaratunga H，Searle J，Cominos D，et al.Cerebral metastasis of an atrial myxoma mimicking an epithelioid heman gioendothelioma［J］.Am J Surg Pathol，1994，18:107-111.

［11］Maria SC，Maria JA，Jo?o A，et al.Understanding cardiac myxoma recurrence:a case report［J］.Rev Port Cardiol，2013，32(3):239-242.