NIHSS 評分指導急性腦梗死介入治療的臨床研究

胡雪峰，李 娜，張漢義，張世璇，高吉國

急性腦梗死是由于腦動脈內血栓形成、栓子脫落或血流動力學的改變，造成供血區域血容量的減少，腦組織缺血壞死。治療的關鍵在于盡早開通閉塞的血管，恢復血流，挽救缺血半暗帶。2010 年1 月-2015 年4 月我科依據美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分情況對120 例急性腦梗死患者采用介入溶栓治療，觀察其療效及血管閉塞再通情況，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象 回顧性納入2010 年1 月-2015 年4 月在我科住院的急性腦梗死患者120 例，均符合1995 年全國第四屆腦血管病會議制定的急性腦梗死診斷標準［1］。其中頸內動脈系統80 例(頸內動脈組)，男47 例，女33 例，年齡42～80 歲，平均年齡(62 ±8)歲，發病時間1～6 h，平均(3.7±2.2)h，NIHSS 評分(17 ±5)分。椎-基底動脈系統40 例(椎-基底動脈組)，男25 例，女15 例，年齡50～79 歲，平均(64 ±9)歲，發病時間1～20 h，平均(5.0 ±2.8)h，NIHSS 評分(18 ±5)分。

1.2 納入與排除標準 病例選擇:根據我國缺血性卒中溶栓指南，對于時間窗內不適合靜脈溶栓，或預期靜脈溶栓不能取得良好預后，或家屬要求動脈溶栓的患者，參考美國介入與治療神經放射學會和介入放射學會技術評價委員會共同制定的動脈內溶栓治療急性缺血性卒中的研究標準［2］。排除標準:(1)CT 證實顱內出血或腫瘤、梗死占位效應明顯伴中線結構移位、或超過MCA 供血區1/3 的低密度病灶;(2)最近3 個月頭部外傷、腦血管病及心肌梗死病史;(3)最近30 d 消化道及泌尿道出血病史;(4)最近30 d 曾行外科手術、實質性臟器活檢、內臟外傷;(5)出血素質，基礎INR≥1.7、APTT ＞正常值的1.5 倍或血小板計數＜10 ×109/L;(6)體檢發現活動性出血或急性創傷證據;(7)口服抗凝藥且INR≥1.5，48 h 內使用肝素治療，APTT ＞正常值的1.5 倍;(8)妊娠或合并嚴重肝腎功能不全;(9)不能排除神經功能缺損由癲發作所致，或發病時曾有癲發作。

1.3 方 法

1.3.1 術前處理 常規檢查血常規、血糖、肝腎功能、凝血功能、血壓、心電圖。記錄NIHSS 評分，判斷血管閉塞的部位和嚴重程度與動脈內溶栓治療的效果和神經功能的恢復。對血壓過高者給予降壓治療，使血壓＜180/100 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3.2 手術操作 常規經股動脈穿刺插管行全腦血管造影明確閉塞部位，找出責任血管，了解側支循環情況。對于未發現血管閉塞的患者，給予局部區域性溶栓。有血管閉塞者，將導管送入腦血管閉塞部位，用尿激酶25～50 萬IU溶于等滲鹽水溶液50 ml，20 min 內泵注入，注藥后行造影檢查，如閉塞血管已開通，停止給藥，如血管未開通，以微導絲帶動微導管通過閉塞處，造影了解閉塞血管遠端情況;如閉塞遠端血管顯影較好，則將微導管頭端置于血栓形成處進行接觸溶栓，尿激酶25 萬IU 泵注，以增加溶栓藥與血栓的接觸面積，增強溶栓效果;如血管仍未開通，則將小球囊或取栓裝置置于血栓處輕度充盈回拉，起到機械碎裂血栓、取栓的作用，可重復注藥，每次25 萬IU 泵注，直到閉塞血管再通。如果在大血管處(如頸內動脈、大腦中動脈Ml 段、椎基底動脈)形成血栓，造影顯示閉塞遠端血管顯影較好，通過上述方法血管仍無法開通，或血管再通后遺留重度狹窄的，則給予球囊擴張或支架置入治療。溶栓終點為閉塞血管再通，患者癥狀體征明顯緩解，或尿激酶達到最大量125 萬IU，或溶栓時間超過2 h。

1.3.3 術后處理 術后24 h 使用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，常規給予清除自由基、保護腦細胞、擴容等治療，有明顯腦水腫者給予脫水治療;術后復查血常規、凝血功能和腎功能，溶栓后24 h、14 d 復查頭部CT，若治療期間出現癥狀體征突然加重，隨時行頭部CT 檢查盡早發現出血或梗死灶;并于術后2 h、24 h、7 d 及14 d 進行NIHSS 評分。

1.4 效果評價

1.4.1 血管再通評價 采用mTICI 分級法［3］評價血管再通情況:0 級無灌注;1 級僅有微量的血流通過閉塞段，極少或無灌注;2a 級前向血流部分灌注小于一半下游缺血區;2b 級前向血流部分灌注大于一半下游缺血區;3 級前向血流完全灌注下游缺血區。以2b 級及3 級作為血管內治療成功標準，術前及術后行腦血管造影檢查，觀察溶栓治療前后血管的閉塞及再通情況。

1.4.2 神經功能評估 采用NIHSS 評估患者的神經功能，于術前、術后2 h、24 h、7 d、14 d 進行神經功能缺損評分，神經功能的改善定義為NIHSS 提高4 分或更多［4］。

1.4.3 術后14 d 進行臨床療效評價 以NIHSS 評分值的減少為神經功能改善療效評定標準。臨床療效標準依據神經功能改善情況及患者總的生活能力狀態(評定時的病殘程度)分為:基本痊愈、功能缺損評分減少91%～100%、病損程度0 級;顯著進步、功能缺損評分減少46%～90%、病殘程度為1～3 級;進步、功能缺損評分減少18%～45%、病殘程度為3 級以上;無變化、功能缺損評分減少或增加＜18%;惡化、功能缺損評分增加18%;死亡［5］。總有效率=(基本治愈例數+顯著進步例數+進步例數)/總例數×100%。

1.5 統計學分析 應用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據，正態分布的計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用兩樣本均數比較的t 檢驗;組內不同時間點的比較采用重復測量的方差分析。計數資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后各時間段NIHSS 評分變化情況 兩組患者術后2 h、24 h、7 d、14 d 的NIHSS 評分均明顯低于術前，并均呈逐漸減少趨勢，差異均有統計學意義(均P＜0.01)(見表1)。

2.2 術后14 d 臨床療效評價及預后 頸內動脈組患者治療后總有效率為85.0%，椎-基底動脈組患者治療后總有效率為77.5%。所有患者術后的總有效率為82.5%(99/120)。7 例惡化患者中血管再次閉塞4 例，腦出血3 例，其中死亡3 例(見表2)。

2.3 血管再通情況 溶栓前腦血管造影發現血管閉塞102 例，其中頸內動脈系統閉塞70 例，治療后血管再通54例，再通率為77.1%，其中36 例完全再通，18 例部分再通。椎基底動脈系統閉塞32 例，治療后血管再通22 例，再通率為68.8%，其中14 例完全再通，8 例部分再通。76 例(74.5%)血管成功再通患者中，65 例(85.5%)預后良好，11例預后不良;血管未開通患者中，14 例(53.8%)預后良好，12 例預后不良。血管成功再通患者的預后良好率明顯高于未通患者，差異具有統計學意義(χ2=11.13，P ＜0.01)。

表1 兩組患者治療前后各時間段NIHSS 評分變化情況(，分)

表1 兩組患者治療前后各時間段NIHSS 評分變化情況(，分)

頸內動脈系統:t 2 h=8.85，t 24 h=11.17，t 7 d=13.97，t 14 d=16.87，各組P ＜0.01;基底動脈系統:t 2 h=6.26，t 24 h=7.90，t 7 d=9.88，t 14 d=11.93，各組P ＜0.01

表2 術后14 d 臨床療效評價

3 討論

研究表明動脈閉塞后腦組織供血中斷，由于側支循環的存在，腦梗死周圍缺血區存在部分受損的神經細胞，若缺血區組織能夠及時恢復供血，這部分神經細胞可恢復正常，因此，缺血性腦卒中救治的關鍵就在于盡早開通閉塞血管，盡快恢復缺血區和半暗帶的血流，搶救瀕死神經元。靜脈溶栓的療效已在美國國立神經疾病及卒中研究所(National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS)的臨床試驗中得到證實，但NINDS 發現隨著患者NIHSS 評分的增加，靜脈溶栓的獲益逐漸降低［6］。Moonis 研究也表明大動脈閉塞(如頸內動脈、大腦中動脈M1 段、基底動脈主干)靜脈溶栓再通率為30%左右，而動脈溶栓再通率為60%～70%［7］。與靜脈溶栓相比，動脈溶栓有很多優點:首先微導管能夠最大程度地接近血栓，增加藥物與血栓的接觸面積，提高局部溶栓藥物濃度;其次可動態觀察溶栓過程，根據情況隨時調整導管位置和溶栓藥物劑量，保證微導管一直位于血栓近端或血栓內，若造影發現血管再通，可立即停藥，避免過度使用溶栓藥物;再者使用微導絲、球囊、取栓器等，可以機械性松動、破碎或取出栓子，加速血栓的溶解，提高血管再通率;若再通血管嚴重狹窄，再閉塞風險較高的，可行血管成形術治療。

本研究120 例動脈溶栓患者中，18 例患者溶栓前NIHSS評分為10 分，考慮存在大血管閉塞，但行腦血管造影未發現大血管閉塞或存在良好的側支循環，給予局部區域性溶栓后均恢復良好;102 例患者溶栓前NIHSS 評分大于11 分，造影發現均有不同程度血管閉塞，隨著NIHSS 評分升高血管閉塞程度越重，給予單純區域性溶栓后血管再通不足30%。通過超選擇性接觸性溶栓、機械碎栓、取栓等方法處理后血管可部分或全部再通，再通血管存在顯著狹窄的，如TICI 分級＜2b 級，給予球囊擴張或支架置入治療，有76 例實現血管成功再通，治療后各時間段的NIHSS 評分較溶栓前差異具有統計學意義，神經功能缺損明顯改善，NIHSS 評分提高4 分以上，術后14 d 臨床療效評價總有效率達82.5%，說明NIHSS 評分可以用來判斷血管閉塞情況，評分大于10 分可作為動脈溶栓標準，指導介入溶栓治療。國內多數學者的研究結果顯示動脈內溶栓的血管再通率達60%～89%［8～10］。本組病例血管再通率為74.5%，分析血管再通原因與溶栓過程中應用微導管接觸溶栓、機械碎栓、支架取栓和部分病例急診應用球囊擴張、支架治療有關。有研究顯示［11］，早期的血管再通和臨床預后有很大的關系，它可以使預后良好的比例提高4～5 倍，死亡率降低4～5 倍。本實驗研究中，血管成功再通患者中預后良好率85.5%，血管未開通患者中預后良好率53.8%，說明閉塞血管再通程度越高，預后越好，閉塞血管再通能獨立預測介入溶栓后的臨床轉歸。

4 結論

NIHSS 評分大于10 分可作為動脈溶栓標準，指導介入溶栓治療，對于NIHSS 評分為≤10 分患者不能排除大血管閉塞，應結合多種影像學手段綜合判斷，NIHSS 評分≥11 分可做為血管閉塞的獨立預測因子，且NIHSS 評分與血管閉塞嚴重程度呈正相關性，以此指導介入治療，可縮短發病到治療的時間窗，獲得更大臨床療效。

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