基于PDCA循環(huán)的門診藥房自動化系統(tǒng)優(yōu)化

方 羽，陳 彬，孫 琳，蘇克劍（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院藥劑科，上海 200127）

PDCA循環(huán)管理法又稱戴明環(huán)，由美國質(zhì)量管理專家戴明博士于1954年根據(jù)信息反饋原理提出，是一種目前已廣泛應用的標準化質(zhì)量管理和科學化循環(huán)管理體系，是近年來備受推崇的一項科學管理方法[1]。隨著自動發(fā)藥設備在門診藥房的推廣應用，給藥房管理帶來了諸多新的變化和挑戰(zhàn)[2]。為提高工作效率、降低調(diào)劑差錯，我院將PDCA循環(huán)管理法應用到門診藥房的自動化建設中，取得了良好的效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)2013年7月至2014年7月我院藥房的工作記錄，以及從自動發(fā)藥機管理軟件系統(tǒng)導出的匯總報表，利用Excel進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括補藥和落藥差錯、每月機損藥品匯總、自動發(fā)藥機故障情況和日均補藥盒數(shù)的各項統(tǒng)計記錄等。

1.2 方法

PDCA循環(huán)包括P（Plan，計劃）、D（Do，執(zhí)行）、C（Check，檢查）、A（Action，行動）4個階段[3]，分8個步驟進行：第1步，分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題；第2步，分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素；第3步，找出影響質(zhì)量的主要因素；第4步，針對質(zhì)量問題的主要因素，制定措施，提出行動計劃；第5步，實施行動計劃；第6步，評估結果（分析數(shù)據(jù)）；第7步，標準化和進一步推廣；第8步，提出這一循環(huán)尚未解決的問題，將其轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán)。

2 PDCA循環(huán)的應用

2.1 計劃階段（Plan）

2.1.1 分析自動發(fā)藥機使用的現(xiàn)狀（2013年7－9月），找出存在的主要問題（1）補藥過程：①補藥品種差錯；②藥師補藥耗時較長，補貨速度慢；③補藥機械手會損壞藥品。（2）發(fā)藥過程：①自動發(fā)藥機調(diào)配時發(fā)生差錯，如不落藥、少落藥、沖藥（沖藥是指補藥過程中藥品沖出軌道落到前臺的藥品傳輸皮帶上）等現(xiàn)象；②自動發(fā)藥機的落藥翻板突然失靈，造成系統(tǒng)死機；③提升機故障。

根據(jù)發(fā)現(xiàn)的自動發(fā)藥機存在的主要問題，我院制定了評估的項目和具體量化指標，同時設定了通過此次PDCA項目的預期目標值，具體見表1。

表1 評估數(shù)據(jù)與目標設定Tab 1 Setting of the estimated and targeted values

2.1.2 分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素 針對發(fā)現(xiàn)的問題，聯(lián)合自動發(fā)藥機設備的廠家工程師，組織開展“頭腦風暴”，分析查找可能的各種影響因素，得到主要原因。（1）補藥過程：①一品兩規(guī)、外觀相似、藥盒大小相近的藥品，補藥時非常容易產(chǎn)生差錯；②系統(tǒng)導出的補貨清單是按照藥品名稱的首字母拼音排序，而非藥品存放的貨位碼，取藥過程浪費了較多時間和體力；③部分藥品包裝上沒有條形碼，無法提供掃描確認信息，需通過手工輸入拼音檢索，影響補藥的速度；④一些藥品的軌道可加藥容量數(shù)不夠精確，滿軌后最后一盒藥突出軌道，機械手在補藥過程中會損壞藥品，造成系統(tǒng)“復位”。（2）發(fā)藥過程：①一些包裝扁平的藥品會發(fā)生“沖藥”現(xiàn)象，落到正在調(diào)配的處方中，干擾藥師的工作，增加差錯的可能性；②由于發(fā)藥機內(nèi)的庫存數(shù)量不正確，會造成實際落藥數(shù)量與理論數(shù)量不符；③發(fā)藥機通過檢測點來控制翻板運動角度，而檢測點容易發(fā)生故障，引起死機；④提升機的藥斗容量有限，單張?zhí)幏街械乃幤窋?shù)量過多（如超過10盒）時會卡住提升機，使系統(tǒng)暫停工作，且損壞藥品。

2.1.3 找出影響工作質(zhì)量的主要因素 分析總結各類影響因素后，歸納找出主要的、直接的影響因素。（1）軟件：系統(tǒng)導出補貨清單的藥品排序不科學；機內(nèi)的藥品庫存不夠準確，補藥機械手“復位”頻繁，影響補藥速度。（2）硬件：發(fā)藥機的翻板檢查點容易發(fā)生故障，影響整個自動化系統(tǒng)工作；提升機的藥斗容量無法滿足發(fā)藥量較大的處方要求。（3）其他：一品兩規(guī)、外觀相似、藥盒大小相近的藥品，補藥時非常容易產(chǎn)生差錯；一些藥盒的包裝扁平，容易造成“沖藥”，干擾藥師工作。

2.1.4 制定措施，提出行動計劃 尋找可能的解決方法，提出行動計劃和相應的資源，詳見表2。

表2 行動計劃Tab 2 Action plan

2.2 執(zhí)行階段（Do）

按照既定的計劃，執(zhí)行措施（協(xié)調(diào)和跟進）并收集數(shù)據(jù)，聯(lián)系自動發(fā)藥機的廠家工程師，安排軟件與硬件的改進，開展實施，監(jiān)測效果。

2.2.1 措施一 在發(fā)藥機補藥系統(tǒng)中建立相似藥品庫，包括包裝、大小、規(guī)格相似的藥品，拍攝藥盒圖片，設定補藥再確認步驟（見圖1），以減少補藥差錯的發(fā)生。

圖1 補藥再確認步驟界面Fig 1 Interface of reconfirmation of added drugs

圖2 補貨清單中的藥品貨位碼示例Fig 2 Drug location code in the replenishment list

2.2.2 措施二 將藥品貨位碼導入自動發(fā)藥機系統(tǒng)，使在每張補貨清單上都能顯示每個藥品的貨位碼（見圖2），實現(xiàn)補貨清單按照貨架順序打印，縮短后臺的取藥時間，提高工作效率。

2.2.3 措施三 記錄并統(tǒng)計出經(jīng)常發(fā)生“沖藥”的藥品品種，進行防沖藥軌道的加裝。

2.2.4 措施四 改進發(fā)藥機翻板和提升機的藥斗系統(tǒng)，由原來的翻板式換成閘門式（見圖3），其電機以固定距離運動帶動閘門，技術成熟、穩(wěn)定性高；另更新為第二代提升機的藥斗，最大容積可達4 500 cm3，單次發(fā)藥運動時間為6 s，從而可減少機械故障和藥品損壞。

圖3 發(fā)藥機翻板系統(tǒng)的改進圖示Fig 3 Improved flap of drug dispensing machine

2.2.5 措施五 制作相似藥品專題培訓的PPT并互相學習；邀請廠家工程師開展調(diào)整機內(nèi)庫存、常見故障排除的相關培訓，組織員工討論學習。

2.3 檢查階段（Check）

完成原定計劃的所有改進后，跟蹤各項實施措施，經(jīng)過近半年（2014年2－7月）的效果考察和數(shù)據(jù)收集，得到以下評估結果（完成值為2014年5－7月平均值），見表3[注：目標完成率＝（1+│完成值－目標值│/目標值）×100%；改進率＝（完成值－原值）/原值×100%]。

表3 PDCA循環(huán)管理評估結果Tab 3 Evaluation results of PDCA cycle management

2.4 行動階段（Action）

2.4.1 標準化和進一步推廣 采取措施以保證長期的有效性，包括將新規(guī)則文件化，交流經(jīng)驗、分享成果。（1）根據(jù)改進后的補藥步驟和注意事項，更新修訂補藥的操作流程，進行相關人員的培訓。（2）制訂定期盤點計劃，由專人負責盤點發(fā)藥機內(nèi)庫存，及時調(diào)整軌道內(nèi)的藥品數(shù)量。（3）發(fā)藥機工程師列出維修保養(yǎng)計劃，按時間表對發(fā)藥機的機械手、提升機等重要部件進行檢測保養(yǎng)工作。

2.4.2 提出這一循環(huán)尚未解決的問題，將其轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán) 在本次PDCA項目實施過程中，又發(fā)現(xiàn)一些新的問題，有待轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán)：（1）補藥過程中由于種種原因會造成機械手“復位”的情況，減慢補藥速度，影響工作效率，有待整理匯總復位的原因，采取有效的干預措施。（2）在藥房的繁忙高峰時段，發(fā)藥機會出現(xiàn)處方落藥的延時，約10 s，有時甚至死機，需要重新啟動系統(tǒng)，正在與廠方工程師聯(lián)系，查找分析原因。

3 結果

通過此次PDCA循環(huán)，各項設定指標均全部達標，藥房繼續(xù)保持快速、穩(wěn)定的處方發(fā)藥速度，而日均補藥盒數(shù)大大提高，補藥差錯次數(shù)、每月機損盒數(shù)、機器故障率、落藥差錯率顯著降低。在系統(tǒng)軟件、硬件設備、人員培訓等方面完成優(yōu)化后，藥房自動化系統(tǒng)的使用情況得到了明顯改善。

4 討論

隨著越來越多的醫(yī)院藥房使用自動發(fā)藥設備[4]，處方調(diào)配的準確度和穩(wěn)定性均得到提高，但在使用過程中會出現(xiàn)諸多問題，需要根據(jù)實際工作情況不斷作出調(diào)整和優(yōu)化[5]。

PDCA循環(huán)管理法是一種強有力的階梯式管理工具，在藥房的精細化科學管理中已經(jīng)被廣泛應用，方法成熟[6]。自動化系統(tǒng)的優(yōu)化步驟煩瑣、涉及面廣，包括軟件系統(tǒng)、硬件設備、人員培訓、藥品管理等內(nèi)容，而PDCA循環(huán)管理法可操作性強、效果評價嚴謹[7]。我院實踐證明，在門診藥房自動化系統(tǒng)優(yōu)化過程中實施PDCA循環(huán)管理法，發(fā)揮了積極的作用，取得了良好效果。當然，還有降低補藥復位率、查找高峰時段的系統(tǒng)死機原因、提高發(fā)藥自動化率等尚未解決的問題，需要轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán)，以不斷推進藥房自動化系統(tǒng)的優(yōu)化工作[8]。

[1]談超，孫繼敏，江小四，等.PDCA循環(huán)在病區(qū)藥品規(guī)范化管理中的應用[J].中國藥房，2013，24（41）：3 888.

[2]謝明華，葛敏，彭佳蓓，等.自動化發(fā)藥系統(tǒng)在我院門診藥房的應用實踐與體會[J].中國藥房，2014，25（41）：3 889.

[3]邵立新，俞珍.PDCA循環(huán)管理法在門診質(zhì)量管理中的應用研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（12）：77.

[4]王曉萍，周紅成，熊存全，等.門診藥房智能化管理系統(tǒng)應用的體會[J].臨床合理用藥，2014，7（12）：173.

[5]高善榮，田佳鑫，李培紅.EIQ-ABC分析方法在藥房自動化方案設計中的應用[J].中國藥房，2014，25（33）：3 118.

[6]沈志華.PDCA循環(huán)法在降低門診藥房處方調(diào)配差錯率中的應用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011，19（6）：560.

[7]司繼剛.PDCA循環(huán)在促進我院基本藥物優(yōu)先合理使用中的應用[J].中國藥房，2014，25（44）：4 129.

[8]計佩影，顧瑾.醫(yī)院實施自動化門診藥房存在的問題和對策[J].中國藥業(yè)，2014，23（20）：82.