hs-cTnT、NT-proBNP和hs-CRP聯(lián)合檢測對(duì)急性心肌梗死的診斷價(jià)值

楊曉儀 黎文成 付玉梅 張曉坤 張立建 秦建勇 古雅玨 梁惠芬 李勰璘

hs-cTnT、NT-proBNP和hs-CRP聯(lián)合檢測對(duì)急性心肌梗死的診斷價(jià)值

楊曉儀 黎文成 付玉梅 張曉坤 張立建 秦建勇 古雅玨 梁惠芬 李勰璘

目的 探討高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)聯(lián)合檢測診斷AMI的臨床價(jià)值。方法 選取收治的AMI患者99例，其中STEMI 76例，NSTEMI 23例，另選無心血管、肺、腎等器質(zhì)性疾病及急慢性炎癥，ECG正常的體檢健康者100例為對(duì)照組。比較2組人員入院即刻血清hs-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP水平，通過繪制ROC曲線比較檢測的準(zhǔn)確度，并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法探討臨床適用的hscTnT診斷臨界值。結(jié)果 AMI患者 hs-cTnT水平為0.027～4.019 mg/L，均高于健康人群第 99百分位值(0.014 mg/L)，提示hs-cTnT陰性可排除AMI診斷;AMI患者h(yuǎn)s-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP水平均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)且STEMI患者相關(guān)指標(biāo)水平顯著高于NSTEMI患者(P＜0.01);當(dāng)以0.035 mg/L為臨界值時(shí)診斷AMI靈敏度為94.7%，而特異度有較大提升，高至66.3%，此時(shí)反映試驗(yàn)真實(shí)性的Youden值最大，為0.610，提示以此為最佳臨界值早期診斷AMI的臨床價(jià)值最好;ROC曲線表明聯(lián)合檢測的曲線下面積為0.911，大于單純hs-cTnT檢測的曲線下面積0.887(P＜0.05)及POCT檢測的曲線下面積0.828(P＜0.05)。結(jié)論 hs-cTnT作為心肌損傷特異性蛋白，對(duì)于AMI早期診斷具有良好的敏感性和特異性，聯(lián)合NT-proBNP、hs-CRP等指標(biāo)對(duì)于早期診斷AMI具有重要臨床價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

高敏心肌肌鈣蛋白;N末端腦鈉肽前體;高敏C-反應(yīng)蛋白;急性心肌梗死

急性心肌梗死(AMI)是以胸痛和急性循環(huán)功能障礙為特征的心肌缺血壞死性疾病，病死率較高，早期發(fā)現(xiàn)和確診并及時(shí)干預(yù)治療對(duì)減少患者并發(fā)癥、提高生存率和改善預(yù)后有重要意義。肌鈣蛋白(cTn)在心肌內(nèi)高濃度存在，是反映心肌壞死及損傷的特異性血清標(biāo)志物，被國內(nèi)外心血管心血管疾病診斷及治療導(dǎo)則推薦為AMI診斷指標(biāo)之一，但目前傳統(tǒng)檢測方法還不能達(dá)到指南要求的精密程度。高敏心肌肌鈣蛋白(hscTn)相較cTn具有更高的檢測敏感度，能更早地檢測到AMI患者血清cTn濃度的升高，在AMI危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估及指導(dǎo)治療等方面具有重要作用［1］。研究顯示，NT-proBNP及hs-CRP水平也與急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，對(duì)于AMI的診斷也有一定的參考價(jià)值［2］。本研究通過對(duì)AMI患者入院即刻聯(lián)合檢測血清中hs-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP水平，探討聯(lián)合檢測對(duì)于早期診斷AMI的臨床價(jià)值，探討臨床適用的hs-cTnT診斷臨界值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇我院心內(nèi)科2012年6月至2014年6月收治的急診AMI患者99例，男54例，女45;年齡43～71歲，平均(58.3±6.1)歲;就診時(shí)間15～127 min，平均(35.7±2.2)min;首次發(fā)病患者39例，既往AMI病史患者60例。所有患者符合美國心臟病學(xué)院(ACC)及美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA)診斷標(biāo)準(zhǔn)，由兩名臨床醫(yī)師根據(jù)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)、心電圖、超聲心動(dòng)、胸部X線片及冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果，并結(jié)合患者臨床癥狀體征獨(dú)立診斷，其中STEMI 76例，NSTEMI 23例。排除標(biāo)準(zhǔn):胸痛、胸悶、心前區(qū)不適等類似癥狀發(fā)作時(shí)間超過12 h、急慢性充血性心力衰竭、肥厚性梗阻型心肌病、惡性腫瘤、肝腎功能不全及嚴(yán)重肺臟疾病者。另選取無心血管、肺、腎等器質(zhì)性疾病及急慢性炎癥，ECG正常的體檢健康者100例為對(duì)照組，AMI患者與對(duì)照組在性別比、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者于入院即刻采集靜脈血4 ml置于肝素鋰抗凝管中，1 h后4 000 r/min離心分離血漿，檢測剩余樣本凍存于-80℃超低溫冰箱至分析，僅凍融1次;對(duì)照組在健康體檢時(shí)抽血收集血清樣本，-80℃凍存至分析。hs-cTnT定量檢測采取電化學(xué)發(fā)光法，ROCHE試劑，參考值范圍為0～100 pg/ml;cTnI檢測采用床旁檢測(POCT)分析儀;NT-proBNP定量檢測采取電化學(xué)發(fā)光法，ROCHE試劑，參考值范圍為0～450 pg/ml(0～50歲)，0～900 pg/ml(51～70歲)，0～1 800 pg/ml(71～100歲);hs-CRP檢測采用免疫比濁度法，為利德曼試劑，參考值范圍為0～10 mg/L。所有操作均嚴(yán)格按照 SOP進(jìn)行，做好相關(guān)的室內(nèi)質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制相關(guān)指標(biāo)診斷AMI的受試者工作特征曲線(ROC)，并計(jì)算曲線下面積、Youden值、靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 患者相關(guān)指標(biāo)檢測水平比較 AMI患者h(yuǎn)s-cTnT水平為0.027～4.019 mg/L，均高于健康人群第99百分位值(0.014 mg/L)，提示hs-cTnT陰性可排除AMI診斷;AMI患者h(yuǎn)s-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP水平均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)且STEMI患者相關(guān)指標(biāo)水平顯著高于NSTEMI患者(P＜0.01)。見表1。

2.2 hs-cTnT診斷AMI的最佳臨界值分析 以健康人群第99百分位值(0.014 mg/L)為臨界值時(shí)，診斷AMI靈敏度為100%，但特異度僅43.6%，參考以往文獻(xiàn)［3］并結(jié)合本研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)當(dāng)以0.035 mg/L為臨界值時(shí)反映試驗(yàn)真實(shí)性的Youden值最大，為0.610，以此診斷AMI靈敏度為94.7%，特異度為66.3%。見表2。

表1 患者相關(guān)指標(biāo)檢測水平比較n=99，±s

表1 患者相關(guān)指標(biāo)檢測水平比較n=99，±s

相關(guān)指標(biāo) STEMI患者 NSTEMI 患者 對(duì)照組hs-cTnT(mg/L)1.281±1.013 0.047±0.039 0.009±0.001 t值5.8200 12.5682 P值 ＜0.01 ＜0.01 NT-proBNP(ng/L)2176±245 1533±208 316±197 t值11.3948 55.8151 P值 ＜0.01 ＜0.01 hs-CRP(mg/L)7.24±2.78 4.61±1.49 1.29±0.95 t值4.3461 19.9405 P值 ＜0.01 ＜0.01

表2 hs-cTnT不同臨界值診斷AMI的綜合能力 %

2.3 hs-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP聯(lián)合檢測早期診斷AMI的臨床價(jià)值分析 采用相關(guān)指標(biāo)的檢測值診斷AMI，繪制ROC曲線，提示聯(lián)合檢測的曲線下面積為0.911，大于單純hs-cTnT檢測的曲線下面積0.887(P＜0.05)及POCT檢測的曲線下面積0.828(P＜0.05)，見表3，圖1。

圖1 不同檢測方法診斷AMI的ROC曲線

表3 不同檢測方法診斷AMI的ROC曲線下面積

3 討論

目前臨床上對(duì)于AMI的診斷主要依靠患者的病史、體征及及心電圖改變，但三者在AMI的診斷上缺乏特異性和敏感性，因此在眾多胸痛患者中早期鑒別和診斷AMI，給予及時(shí)治療對(duì)于減少并發(fā)癥、提高生存率及改善預(yù)后具有重要意義［3］。

AMI患者心肌細(xì)胞膜完整性受損，心肌肌原纖維崩解破壞，游離的cTnI迅速釋放入血，能夠早期高靈敏、高特異性地反映心肌損害或心肌細(xì)胞膜完整性破壞，對(duì)AMI疾病監(jiān)測、判斷預(yù)后有重要的參考價(jià)值。國內(nèi)外心血管疾病診斷及治療原則均推薦將cTnI作為診斷AMI的首選生物標(biāo)志物，并將臨床診斷值設(shè)為參考區(qū)間上限第99百分位值，同時(shí)要求檢測方法在該值不精密度的變異系數(shù)(CV)≤10%［4］，但目前傳統(tǒng)的床旁檢測(POCT)cTnI不能滿足臨床診斷的需要。通過改進(jìn)傳統(tǒng)cTn檢測方法和性能，運(yùn)用hs-cTn試劑盒檢測hs-cTn逐步應(yīng)用于臨床，其檢測性能較cTn具有更高的敏感度、特異度和更長的診斷窗口期，可滿足指南要求，能更早地檢測到AMI患者微小心肌損傷導(dǎo)致的cTn濃度變化，對(duì)于AMI的早期診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估、指導(dǎo)治療等方面具有更好的價(jià)值［5］，已被正式寫入非ST段抬高型ACS診療指南。但由于各個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室所用試劑不同及健康人群資源不足，加之操作存在一定的不精密度，目前各醫(yī)院所用的hs-cTn診斷AMI的臨界值差異較大，以健康人群第99百分位值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然敏感度為100%，但特異度僅為43.6%，其他心臟疾病、慢性腎病、肺炎等很多非AMI疾病中的冠狀動(dòng)脈斑塊、血液動(dòng)力學(xué)異常、終末期腎病等改變也可致hs-cTn超過臨界值，以此診斷AMI會(huì)導(dǎo)致部分患者過度早期治療;而適度提高h(yuǎn)s-cTn的診斷臨界值可以提高診斷AMI的特異度，但又會(huì)減低早期診斷敏感度。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)以0.035 mg/L為臨界值時(shí)診斷AMI靈敏度為94.7%，而特異度有較大提升，高至66.3%，此時(shí)反映試驗(yàn)真實(shí)性的Youden值最大，為0.610，綜合考量靈敏度和特異度我們認(rèn)為以0.035 mg/L為診斷界值能發(fā)揮 hs-cTn最大的診斷效能。

CRP是一種在肝細(xì)胞內(nèi)合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，通過激活補(bǔ)體，促進(jìn)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的趨化吞噬作用，導(dǎo)致細(xì)胞溶解與破裂，是炎性反應(yīng)過程中最顯著、最敏感、最重要的炎性反應(yīng)標(biāo)志［6］。AMI患者發(fā)病時(shí)TNF-α、IL-2、IL-6等細(xì)胞因子被激活，刺激肝細(xì)胞合成和分泌CRP增多，大量沉積于粥樣斑塊中，并與血中CRP的水平升高呈正相關(guān)，與冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后有著密切關(guān)系，是獨(dú)立于血總膽固醇以外的心血管疾病危險(xiǎn)因子［7］。常規(guī)CRP檢測對(duì)于低水平的CRP變化不能很好地反映，與CRP檢測比較，hs-CRP的檢測更為敏感、方便，可檢測出低水平(0.1～10 mg/L)的CRP，是評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的重要炎性標(biāo)志物。本研究顯示，STEMI患者h(yuǎn)s-CRP顯著高于NSTEMI患者(P ＜0.01)，說明hs-CRP與缺血損傷的范圍、程度有關(guān)。AMI患者由于心肌缺血引起局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、左心室室壁張力過重、左心室功能不全及早期左心室重構(gòu)，均可引起B(yǎng)NP分泌增加，其升高程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度直接相關(guān)［8］。研究顯示檢測BNP血漿濃度可反映缺血損傷的范圍、程度，幫助評(píng)價(jià)患者缺血負(fù)擔(dān)，判斷再灌注療效和預(yù)后［9］。本研究顯示，AMI患者 hs-cTnT水平范圍為 0.027～4.019 mg/L，均高于健康人群該數(shù)值的第99百分位值(0.014 mg/L)，提示hs-cTnT陰性可排除AMI診斷;AMI患者h(yuǎn)s-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP水平均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)且STEMI患者相關(guān)指標(biāo)水平顯著高于NSTEMI患者(P ＜0.01)，表明 hs-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP均可作為AMI早期診斷的監(jiān)測指標(biāo)。采用相關(guān)指標(biāo)的檢測值診斷AMI，繪制ROC曲線，提示聯(lián)合檢測的曲線下面積大于單純hs-cTnT檢測的曲線下面積(P＜0.05)及POCT檢測的曲線下面積(P＜0.05)，說明聯(lián)合檢測早期診斷AMI準(zhǔn)確性最高。

綜上所述，我們認(rèn)為hs-cTn作為心肌損傷特異性蛋白，對(duì)于AMI早期診斷具有良好的敏感性和特異性，聯(lián)合 NT-proBNPC、hs-CRP等指標(biāo)對(duì)于早期診斷AMI具有重要臨床價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical significance of combination detection of hs-cTnT，NT-proBNP，hs-CRP in diagnosis of acute myocardial infarction

YANG Xiaoyi，LI Wencheng，F(xiàn)U Yumei，et al．Department of Clinical Laboratory，Liwan Hospital of GuangzhouMedical College，Guangdong，Guangzhou 510000，China

Objective To investigate the clinical significance of combination detection of hs-cTnT，NT-proBNP，hs-CRP in diagnosis of acute myocardial infarction(AMI).Methods Ninety-nine patients with AMI including 76 cases of STEMI and 23 cases of NSTEMI were enrolled into observation group，and 100 healthy subjects were served as control group.The instant serum levels of hs-cTnT，NT-proBNP and hs-CRP were detected and compared between two groups，and detection accuracy was determined by drawing ROC curves，moreover，diagnostic critical value of hs-cTnT was explored through statistical methods.Results The levels of hs-cTnT，NT-proBNP and hs-CRP in observation group were significantly higher than those in control group(P ＜0.01)，besides，the levels of related indexes in STEMI patients were significantly higher than those in NSTEMI patients(P ＜0.01).When the diagnostic critical value was 0.035mg/L，the diagnostic sensitivity was 94.7%，however，the specificity was increased to 66.3%，and Youden was 0.610，which suggested that it was the best critical value for early diagnosis of AMI.ROC curve showed that the area under curve of combined detection was 0.911，which was higher than that(0.887)of the area under curve of simple hs-cTnT detection and that(0.828)of the area under curve of POCT detection(P ＜0.05)，which demonstrated that the diagnostic accuracy of combination detection for early diagnosis of AMI was the highest.Conclusion The combination detection of hs-cTnT，NT-proBNP，hs-CRP has important clinical value in early diagnosis of AMI，thus，which is worthy to be widely applied in clinic.

hs-cTnT;NT-proBNP;hs-CRP;AMI

R 542.22

A

1002-7386(2015)23-3541-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．006

510000 廣州市，廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院檢驗(yàn)科

2015-04-17)