腺苷脫氨酶對小兒社區獲得性肺炎的鑒別診斷作用

徐福勝 張建偉 高洪芬 馬顯亮

腺苷脫氨酶對小兒社區獲得性肺炎的鑒別診斷作用

徐福勝 張建偉 高洪芬 馬顯亮

目的 探討血清腺苷脫氨酶(ADA)檢測對小兒社區獲得性肺炎(CAP)的鑒別診斷價值。方法 選取200例臨床診斷為CAP的患兒，其中100例為細菌感染組，100例為病毒感染組，同時選取100名正常健康體檢兒童作為對照組，分別檢測3組兒童血清ADA水平。結果 病毒感染組患兒血清ADA水平(26.8±10.3)U/L，細菌感染組患兒血清ADA(16.1±5.3)U/L，正常對照組兒童血清ADA(15.9±5.1)U/L，結果顯示病毒感染組患兒血清ADA水平明顯高于細菌感染組與正常對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)，細菌感染組與正常對照組之間血清腺苷脫氨酶水平差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 檢測患兒血清腺苷脫氨酶有助于小兒社區獲得性肺炎細菌感染與病毒感染的鑒別診斷。

腺苷脫氨酶;小兒社區獲得性肺炎;細菌感染;病毒感染

兒童社區獲得性肺炎(CAP)指原本健康的兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發病的肺炎，是相對醫院獲得性肺炎(HAP)而言。指肺實質和(或)肺間質部位的急性感染，引起機體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性羅音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X線的異常改變，不涉及吸入性、過敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎［1］。兒童CAP常見的病原體主要有細菌(如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等)、病毒［如呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒(ADV)、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒等］與非典型病原體(肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌)等［2］，其臨床表現多樣，直接查明病原體較困難，易造成誤診，延誤治療。為了探討利用檢測血清腺苷脫氨酶(ADA)活性對細菌感染性小兒CAP與病毒感染性小兒CAP進行鑒別診斷的價值，本研究選取本院收治的200例小兒社區獲得性肺炎病例，檢測其血清ADA水平，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年7月入住本院的CAP患兒，肺炎的診斷依據為中華醫學會呼吸病學分會《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］。全部病例以臨床表現、胸部X線檢查、細菌培養、病毒核酸檢測及血清學檢測結果確定肺炎類型，其中細菌感染性CAP小兒(細菌感染組)100例，男61例，女39例;年齡7個月～10歲，平均年齡(3.2±1.1)歲;病毒感染性CAP小兒(病毒感染組)100例，其中男53例，女47例;年齡6個月～11歲，平均年齡(4.2±2.1)歲;排除細菌與病毒混合感染病例及非典型肺炎患兒病例。選擇同期健康小兒為正常對照組100例，其中男59例，女41例;年齡9個月 ～12歲，平均年齡(5.2±2.9)歲;近期無呼吸道感染史。3組兒童的性別比、年齡差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑:血清APA檢測儀器為羅氏P800全自動生化分析儀，試劑、校準品及質控品由德國羅氏診斷公司提供。白細胞分類計數加C-反應蛋白檢測儀器為法國ABX MicrosCRP 200全自動血細胞+定量CRP分析儀。降鈣素原檢測儀器為羅氏E411電化學發光分析儀，試劑、校準品及質控品由德國羅氏診斷公司提供。呼吸道病毒抗原檢測試劑盒由上海貝西生物技術有限公司提供，直接熒光法(DFA)對鼻咽分泌物標本中呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒(A型、B型)、副流感病毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)等進行快速診斷。病毒核酸檢測為廈門安普利(AMPLLY)PCR檢測儀，試劑由安普利公司提供。肺炎支原體及肺炎衣原體檢測試劑盒為歐蒙醫學實驗診斷股份公司生產。細菌檢測由珠海市迪爾生物工程有限公司DL-96細菌測定系統及全自動血培養系統。

1.2.2 實驗室檢查:所有患兒入院2 h內、抗感染藥物治療前分別采集呼吸道分泌物和靜脈血進行多病原聯合檢測。免疫熒光法及聚合酶鏈法(PCR)檢測鼻咽拭子標本中的呼吸道病毒抗原及核酸，痰液用于行細菌培養，靜脈血檢測血清C-反應蛋白、白細胞計數、降鈣素原、ADA及肺炎支原體、肺炎衣原體IgM。所選取病毒感染組患兒均經過病毒抗原檢測、病毒核酸檢測陽性，且細菌培養結果陰性;所選取細菌感染組患兒均經過細菌培養結果陽性培養出致病性細菌，并且病毒抗原學檢測、病毒核酸檢測陰性。血清ADA采用過氧化物酶法測定，以血清ADA值＞25 U/L為有臨床意義，所有操作嚴格按照SOP文件執行。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CAP細菌感染類型 選取其中病原學檢查確診單純細菌感染或病毒感染病例各100例，排除其中混合感染病例及非典型病原體感染病例，并選取同時期健康體檢兒童100例，對他們的血清ADA水平進行統計學處理。100例細菌感染性CAP患兒，其中流感嗜血桿菌感染患兒26例，肺炎雙球菌感染患兒29例，金黃色葡萄球菌感染患兒16例，卡他莫拉菌感染患兒5例，化膿性鏈球菌感染患兒2例，大腸埃希氏菌感染患兒10例，肺炎克雷伯菌感染患兒9例，產酸克雷伯菌2例，不活躍大腸埃希氏菌1例。100例病毒感染性CAP患兒，其中呼吸道合胞病毒(RSV)感染患兒25例，腺病毒(ADV)感染患兒22例，流感病毒流感病毒(A型、B型)感染患兒19例，副流感病毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)感染患兒10例，巨細胞病毒感染患兒7例，EB病毒感染患兒13例，輪狀病毒感染患兒2例，鼻病毒2例。

2.2 APA水平比較 病毒感染組患兒血清ADA活性明顯高于細菌感染組與正常對照組，差異有統計學意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 不同研究組ADA水平比較n=100，U/L，±s

表1 不同研究組ADA水平比較n=100，U/L，±s

注:與病毒感染組比較，*P＜0.01

組別 血清ADA病毒感染組26.8±10.3細菌感染組 16.1±5.3*正常對照組 15.9±5.1*

3 討論

CAP是全世界范圍內威脅兒童健康的一種常見且后果嚴重的疾病［4］，有報道稱肺炎是5歲以下兒童的首要死亡原因［5］。嬰幼兒時期容易發生肺炎是由于呼吸系統生理解剖上的特點。另外在此年齡段免疫學上也有弱點，防御功能尚未充分發展，容易發生細菌、病毒、非典型病原體等病菌感染的疾患。這些內在因素不但使嬰幼兒容易發生肺炎，并且比較嚴重。近年來確定病原體的檢測能力日漸提高，但無論哪種檢測手段都需要一定時間，對于剛入院的患兒，抗病原體微生物治療主要是根據經驗治療，不僅造成抗生素的藥物濫用，同時造成患兒家庭的經濟負擔。因此快速、早期、準確的診斷對于小兒CAP診治有重要意義。

兒童CAP細菌性與非細菌性的鑒別診斷以往有病原學檢測，其中較為特異性的診斷方法大致可分為3種:(1)病原培養分離;(2)免疫學特異性抗原和抗體檢測;(3)應用聚合酶鏈反應(PCR)技術對病原特異性基因片段進行檢測，這是目前直接檢測病原的較好方法。以及白細胞計數及分類、C-反應蛋白測定、白細胞介素6(IL-6)、降鈣素原(PCT)等檢測項目［6］。但病原學檢測受到標本及檢測時機的限制，小兒不易留取合格標本，存在陽性檢出率較低且費時的缺點，目前基因片段引物設計已成為可能，部分已有商品試劑盒，快速診斷優勢使其具有臨床指導價值，但特異性仍待提高，臨床上也尚不能常規使用。而IL-6、降鈣素原等試劑成本高，基層醫院未廣泛開展，因此，找到一種簡便、快捷而且有效的區分細菌感染與病毒感染的方法，一直是檢驗工作者的一項重要的課題。

ADA是嘌呤核苷代謝過程的重要限速酶，屬于巰基酶，每分子至少含2個活性巰基，其活性能對氯汞甲酸完全抑制。能催化(脫氧)腺苷脫氨轉變為次黃嘌呤(脫氧)核苷，再經嘌呤核苷磷酸化酶作用生成次黃嘌呤，最終氧化成尿酸排出體外。ADA與機體細胞免疫活性關系密切，測定血清、體液中的腺苷脫氨酶及其同工酶水平對某些疾病的診斷、鑒別診斷、治療及免疫功能的研究有重要臨床意義［7］。ADA有3種同工酶，分別是ADA1、ADA1+CP和ADA2，其廣泛存在于全身各組織中，以胸腺、脾和其他淋巴組織中含量最高，肝、肺、腎和骨胳肌等處含量較低，而血液中ADA主要存在于紅細胞、粒細胞和淋巴細胞，其活性約為血清的40～70倍，淋巴細胞內腺苷脫氨酶含量是紅細胞內的10倍，其中T淋巴細胞的含量又高于B淋巴細胞，其是前T淋巴細胞分化為T淋巴細胞不可缺少的酶，與T淋巴細胞的分化與增值密切相關，尤其與T淋巴細胞的激活有關。有人認為ADA活性可作為細胞免疫新的指標［8］，成為一些疾病的診斷工具［9］。病毒感染性小兒CAP血清ADA活性升高可能是患兒的免疫系統受到刺激，淋巴細胞的數量增加、激活和分化異常，導致細胞內ADA釋放入血所致。而細菌感染性小兒社區 CAP患兒無此變化，ADA水平不升高。隨著ADA檢測方法和檢測儀器的進一步改進，ADA活性檢測也成了一種方法簡單、操作簡便、結果準確的檢測指標，它的廣發應用必將為兒童CAP的病原學鑒別診斷提供一種更為簡便的診斷方法。

小兒CAP感染類型的判斷臨床上主要依據病史、臨床體征、肺部影像學檢查、病原學及全血白細胞計數加分類、C-反應蛋白、IL-6、PCT原等實驗室檢查，其中病原學檢查被認為是診斷的“金標準”。但肺炎的血培養、痰培養以及病毒檢測如血清學檢查、病毒核酸檢測等存在靈敏度差、周期長的情況。本研究顯示病毒感染性肺炎的血清ADA水平明顯高于細菌感染性肺炎，二者差異有統計學意義(P＜0.01)。結果提示，血清ADA檢測可以作為細菌感染性小兒CAP與病毒感染性小兒CAP的鑒別診斷指標，具有一定的臨床應用價值，值得在臨床上推廣。

1 袁壯.兒童社區獲得性肺炎的概念及臨床意義.中國實用兒科雜志，2003，18:517-518.

2 劉恩梅.小兒社區獲得性肺炎病原學研究進展及臨床對策.實用醫院臨床雜志，2005，2:23-25.

3 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志，2006，29:651.

4 楊顯先.兒童社區獲得性肺炎診斷與治療.右江醫學雜志，2006，34:318-319.

5 陳蓉，郝創利，趙根明，等.3歲以下學研究.中國當代兒科雜志，2008，10:143，145.

6 中華醫學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南.中華兒科雜志，2013，51:745-752.

7 劉九江，張立.腺苷脫氨酶活性測定方法學及臨床應用.國際檢驗醫學雜志，2007，30:690-691.

8 Lee SJ，Hwang HS，Kim BN，et al.Changes in serum adenosine deaminase activity during normal pregnancy.J Korean Med Sci，2007，22:718-721.

9 Arroyo M，Soberman JE.Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pericardial effusion.Am J Med Sci，2008，335:227-229.

R 725.631

A

1002-7386(2015)23-3574-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．017

項目來源:河北省醫學科學研究重點課題(編號:ZD20140065)

061100 河北省黃驊市人民醫院檢驗科

2015-06-10)