圍絕經期女性異常陰道出血的宮腔鏡檢查與傳統診刮術比較分析

許峰 凌靜 譚潔 張晨霞

圍絕經期女性異常陰道出血的宮腔鏡檢查與傳統診刮術比較分析

許峰 凌靜 譚潔 張晨霞

目的 探討圍絕經期女性異常陰道出血的宮腔鏡檢查臨床價值。方法 回顧性分析2012年5月至2014年5月婦科就診的圍絕經期女性異常陰道出血患者150例，其中70例患者行宮腔鏡檢查術為觀察組，80例患者行傳統診刮術為對照組，對手術時間、術中出血量、陽性檢查率及手術并發癥進行比較。結果 宮腔鏡檢查的手術時間稍長于傳統診刮術，但差異無統計學意義(P＞0.05)，宮腔鏡檢查的術中出血量少于傳統診刮術，差異有統計學意義(P＜0.05)，宮腔鏡檢查陽性檢出率明顯高于傳統診刮術，差異有統計學意義(P＜0.05)，2組并發癥比較，宮腔鏡組低于傳統診刮術，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 宮腔鏡檢查能直視宮腔內的情況，可及時發現圍絕經期女性異常子宮出血病因，能定位取材，診斷準確性高，提高子宮內膜癌及癌前病變的診出率，是一種安全、有效的診治圍絕經期女性陰道出血的手段。

宮腔鏡;圍絕經期;絕經后;異常子宮出血;診治

異常陰道出血是圍絕經期女性常見的臨床癥狀，主要表現為經期延長、經量增多、不規則陰道出血以及絕經后陰道出血等［1］。其主要病因有功能失調性子宮出血、子宮內膜炎、子宮內膜癌、子宮內膜不典型增生、子宮內膜息肉及子宮黏膜下肌瘤等［2］。對于異常陰道出血，既往常采用診刮術，因傳統診斷性刮宮為盲視性進行操作，對疾病的檢出具有一定的漏診率，并且對于子宮內膜癌等惡性腫瘤患者，容易造成腫瘤擴散［3］，而宮腔鏡檢查不但能確定病灶存在的部位、范圍、大小等，還能在直視下進行定點取材及定位刮宮，成為準確診斷圍絕經期女性陰道異常出血的首選檢查方法。本研究回顧性分析2012年5月至2014年5月在我院婦科就診的150例圍絕經期異常陰道出血患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年5月至2014年5月在我院婦科就診的圍絕經期異常陰道出血的女性150例，年齡46～56歲，平均年齡(50.52±2.56)歲;病程5～75 d，平均(47.25±21.30)d。排除標準:(1)急性生殖道炎癥;(2)凝血功能異常;(3)嚴重心、肺、肝、腎功能不全;(4)宮頸癌、宮頸炎及陰道炎導致的出血。根據治療方法的不同，分為對照組和觀察組，其中對照組80例，行傳統診刮術;觀察組70例，行宮腔鏡檢查術。所有患者手術前均簽署知情同意書。2組年齡、病程等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較±s

表1 2組一般資料比較±s

組別 年齡(歲) 病程(d)觀察組(n=70)50.60±2.65 42.06±21.47對照組(n=80) 50.43±2.49 51.76±20.22 t值0.554 0.696 P值0.458 0.406

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡檢查方法:宮腔鏡是日本生產的奧林匹斯宮腔檢查鏡，設入膨宮壓力為20 kPa，宮腔鏡檢查前予靜脈麻醉，患者取膀胱截石位，常規會陰、陰道消毒，鋪無菌巾，窺陰器緩慢置入陰道內，暴露宮頸口，再次消毒，探針測宮深，擴條擴張宮頸口，擴至6.5號，置入宮腔鏡，膨宮液為0.9%氯化鈉溶液，依次觀察宮頸管有無異常，由遠及近觀察宮腔整體形態，依次檢查子宮前壁、左宮角、左輸卵管開口、后壁、右側宮角、右輸卵管開口、子宮底，如發現異常，進一步觀察局部。對異常部位定位活檢、診刮，若為子宮內膜息肉，行子宮黏膜息肉摘除，若為子宮黏膜下肌瘤，行子宮黏膜下肌瘤摘除或電切術，送病理檢查。

1.2.2 診斷性刮宮術方法:排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道，鋪無菌巾，行雙合診檢查，確定子宮大小、位置及宮旁組織情況，用窺器擴張陰道暴露宮頸，以消毒液再次消毒陰道及宮頸，用宮頸鉗固定宮頸，用探針探測宮腔深度，用中號或小號刮匙股刮取子宮內膜，刮宮時，刮匙由內向外沿宮腔四壁、宮底及兩側角有次序地將內膜刮出并注意宮腔有無變形、高低不平等。刮出的組織物固定于10%甲醛中，送病理檢查。

1.3 觀察指標及診斷標準 觀察2組手術時間、術中出血量、陽性檢查率及手術并發癥。宮腔鏡診斷標準依據夏恩蘭主編的《婦科內鏡學》［4］中的相關標準。

1.4 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術時間及術中出血量比較 觀察組手術時間稍長于對照組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組術中出血量少于對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組手術時間及術中出血量比較±s

表2 2組手術時間及術中出血量比較±s

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml)觀察組(n=70)26.29±7.83 6.05±1.81對照組(n=80) 25.31±6.48 12.25±3.35 t值3.642 21.192 P值0.058 0.000

2.2 2組陽性檢出率及病理結果比較 觀察組陽性檢出率明顯高于對照組(P＜0.05)。觀察組子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤的臨床檢出率明顯高于對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，而子宮內膜癌、子宮內膜增生、子宮內膜炎臨床檢出率2組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組臨床和病理結果符合率比較 例

2.3 2組手術并發癥比較 觀察組人工流產綜合征發生率、術后感染發生率、腫瘤擴散發生率發生率均低于對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，而子宮穿孔、水中毒、氣體栓塞、宮腔粘連等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組手術并發癥比較例(%)

3 討論

3.1 圍絕經期女性異常子宮出血病因 圍絕經期女性子宮異常出血較為常見，大多數為良性病變［5］，病因復雜，有功能性病變，也有器質性病變。圍絕經期異常子宮出血常有以下幾種病因［6］:(1)功能失調性子宮出血:圍絕經期女性由于卵巢功能衰退，卵巢分泌雌激素減少，促性腺激素分泌增加，子宮內膜在單一激素長期刺激下，發生不同程度的增生及不規則出血，月經周期紊亂，經期長短不一，經量時多時少，此原因為圍絕經期女性異常子宮出血最常見的原因。(2)子宮內膜息肉或子宮黏膜下肌瘤:子宮內膜息肉呈單發或多發，小的息肉直徑為0.5～2 cm，大的息肉可充滿宮腔，甚至突出于宮頸口外，子宮內膜息肉常表現為月經量多及不規則陰道出血;子宮黏膜下肌瘤也是圍絕經期陰道異常出血的一個重要原因，圍絕經期女性由于無排卵，無孕激素分泌，長期單一雌激素刺激容易發生子宮肌瘤。(3)惡性腫瘤:圍絕經異常子宮出血中，子宮內膜癌、宮頸癌也較常見。(4)子宮內膜炎:因圍絕經期卵巢功能衰退，雌激素水平下降，陰道內酸度降低，子宮內膜萎縮，以及機體抵抗力下降，均致病菌容易入侵，有時出現淺表潰瘍或點狀出血。而且絕經后內膜修復能力差，引起感染后內膜充血水腫，血管彈性差，易出血。同時子宮內膜腺體也萎縮，腺管變細、阻塞形成腺體囊腫，囊腫破裂致小血管破裂出血。(5)血液系統疾病:凝血功能異常的血液系統疾病亦可引起異常陰道出血。本研究中首先排除了凝血功能異常、宮頸癌、宮頸炎及陰道炎導致的出血。本研究中功能失調性子宮出血、子宮內膜息肉為主要病因，其次有子宮內膜炎、子宮內膜癌及子宮黏膜下肌瘤等。

3.2 宮腔鏡檢查的優勢 既往異常子宮出血多采用B超檢查及診斷性刮宮進行診斷，但B超檢查僅能提供影像學檢查結果，無法提供組織學檢查證據，并且B超檢查的分辨率低，難以發現子宮內較小的病變［7］。傳統的診刮術在盲視下進行，無法準確地對病變組織進行定位，診刮，對微小病變容易漏診。而對于子宮內膜息肉及子宮黏膜下肌瘤，傳統的診刮術可能刮不到或只刮到零星碎片，很容易發生漏診，并且不能解決出血癥狀。而宮腔鏡檢查可以在直視下清晰地窺視整個宮腔的情況，可以準備了解宮腔內的解剖結構及宮腔形態，了解子宮內膜厚薄、色澤、有無異常血管、有無異常突起、異物及粘連等，能發現B超不能提示的微小病變，對子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤有很好的識別作用，對于子宮內膜癌可以在直視下活檢，可以發現早期的微小病灶，避免漏診，減少術中出血量。本研究顯示，宮腔鏡檢查陽性診斷率為92.86%，而傳統診刮陽性診斷率僅為75.00%，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)，2組病理結果比較，宮腔鏡組子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤的檢出率明顯高于傳統診刮術，差異有統計學意義(P＜0.05)。傳統診刮術為盲視下刮宮，容易損傷無病變的內膜，術中出血增多，本研究顯示，宮腔鏡檢查的術中出血量少于傳統診刮術，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3.3 宮腔鏡檢查的并發癥 傳統診刮術由于在盲視下進行，依賴手術者的手術感覺及手術經驗，并且傳統診刮術未進行麻醉，而宮腔鏡檢查采用了靜脈麻醉，所以，傳統診刮術更容易引起人工流產綜合征、術后感染及腫瘤擴散。本研究顯示，宮腔鏡檢查組人工流產綜合征發生率、術后感染發生率、腫瘤擴散發生率發生率均低于傳統診刮術組，差異有統計學意義(P＜0.05)。而子宮穿孔、宮腔粘連比較，宮腔鏡檢查組發生率低于傳統診刮組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，尚需擴大樣本量進一步研究。宮腔鏡有特有的并發癥，如水中毒及空氣栓塞，水中毒是在宮腔鏡手術中由于膨宮液在短時間內快速、大量吸收，引起血容量過多、血鈉降低為主要臨床表現的綜合征，嚴重的水中毒患者可出現休克、心跳驟停甚至死亡，預防的關鍵是限制膨宮液的快速吸收。本研究中未出現水中毒，但應該重視，特別是在宮腔鏡下行黏膜下肌瘤電切手術及子宮縱隔切開手術，要限制膨宮液的量，必要時需監測血鈉［6］。本研究中發生1例嚴重并發癥，即空氣栓塞，空氣栓塞是宮腔鏡手術較為嚴重的并發癥，雖然罕見但應引起足夠的重視，多數是由于宮腔鏡手術中膨宮液中混有氣泡，在膨宮加壓狀態下，氣泡很快進入開放的血管引起空氣栓塞［8］。本組1例空氣栓塞是由于患者節育環易位到子宮肌層，在行肌層電切時發生氣體栓塞，立即取出宮腔鏡，但患者仍然出現了嚴重的栓塞癥狀，雖搶救成功，但過程兇險，應引以為戒，嚴格遵循操作常規是避免發生此并發癥的重要環節。

總之，宮腔鏡檢查能直視宮腔內的情況，可及時發現圍絕經期女性異常子宮出血病因，能定位取材，診斷準確性高，提高子宮內膜癌及癌前病變的診出率，是一種安全、有效的診治圍絕經期女性陰道出血的手段。

1 Guin G，Sand hu SK，Lele A，et al.Hysteroscopy in evaluation of abnormal uterine bleeding.J Obstet Gynecol India，2011，61:546-549.

2 李菡旖，譚亞林，王小倫.宮腔鏡檢查對老年婦女異常陰道流血的診斷分析.中國醫藥科學，2012，2:219-221.

3 田芬，宋春麗.宮腔鏡與診斷性刮宮在圍絕經期陰道出血診斷中的價值研究.河北醫藥，2014，36:387-389.

4 夏恩蘭，李志新主編.婦科內窺鏡.第1版.北京:人民衛生出版社，2001.81-108.

5 方智淑，周協和.圍絕經期異常陰道流血468例臨床病理分析.中國醫師進修雜志，2008，31:61-62.

6 黃志欣，杜敏，吳秀霞.宮腔鏡在圍絕經期及絕經后子宮異常出血中的應用.中國老年學雜志，2013，33:2946-2947.

7 裴景華.宮腔鏡診斷異常子宮出血58例臨床分析.基層醫學論壇，2014，18:2208-2209.

8 陳勍，張微微，劉暢浩，等.宮腔鏡操作所致并發癥的預防和處理原則.國際婦產科學雜志，2012，39:440-443.

R 271.116

A

1002-7386(2015)23-3576-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．018

項目來源:無錫市重大項目/錫衛科教［2014］11號

214400 江蘇省江陰市人民醫院婦科

譚潔，214400 江蘇省江陰市人民醫院;E-mail:lingjing-112@163.com

2015-04-04)