陰式子宮切除術與開腹子宮切除術的比較

陳鳳群 劉素芳

陰式子宮切除術與開腹子宮切除術的比較

陳鳳群 劉素芳

目的 探討陰式子宮全切術與開腹子宮全切術的治療價值及各自優缺點。方法 將2012年6月至2013年6月160例子宮全切的患者的臨床資料隨機分成2組。陰式子宮全切組78例，開腹子宮全切組82例。進行回顧性的分析和對照研究。結果 2組手術時間，術中失血量，肛門排氣、排便，術后腹痛比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 陰式大子宮切除術治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能性子宮出血、宮頸上皮內瘤變與傳統開腹子宮全切除相比較有微創、美觀、痛苦小、術后恢復快、并發癥少，住院時間短等優點。

陰式手術;開腹手術;子宮全切術

婦科手術以子宮切除為主。目前子宮全切術的手術方式有陰式子宮全切術，開腹子宮全切術，腹腔鏡子宮全切術。隨著社會的發展，人們對生活質量的要求逐漸提高，對手術要求美觀、創傷小、痛苦小、恢復快。外科手術的微創化滿足了患者的要求，但目前對于大于孕12周的大子宮切除，大部分醫院仍采用開腹手術，術中創傷大，術后恢復慢，并發癥多，住院時間長。為此我院開展了非脫垂大子宮陰式子宮全切術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2013年6月共做陰式子宮切除術78例(陰式組)。開腹子宮全切除82例(腹式組)。2組一般資料比較具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術適應證及禁忌證

1.2.1 陰式子宮全切手術適應證:①有子宮全切的適應癥，無內外科合并癥，無子宮全切的禁忌證;②子宮增大如孕10～14周大小，活動好估計無粘連的子宮肌瘤，子宮腺癥功能性子宮出血、宮頸上皮內瘤變的患者;③除外附件疾病;④除外惡性腫瘤。

1.2.2 陰式子宮全切手術禁忌證:①嚴重的子宮內膜異位癥或慢性炎癥至全盆腔廣泛粘連子宮活動度差;②陰道及生殖系統炎癥性疾病未治愈;③合并全身出血性疾病;④重要臟器(心、肺、肝、腎)疾病，難以耐受麻醉及手術;⑤生殖系晚期惡性瘤需廣泛子宮切除［1］。

1.2.3 開腹的子宮全切除為傳統的手術方式，手術適應證更加廣泛，尤其特殊部位的子宮肌瘤，如闊韌帶肌瘤，宮頸肌瘤以及嚴重的子宮內膜異位癥，盆腔粘連嚴重者。其缺點是創傷大，腹部瘢痕，術后疼痛嚴重，術后并發癥多，術后恢復慢，術后排氣、排便時間長。

1.3 手術方法［2］

1.3.1 術前準備:完善術前檢查，除外手術禁忌證。所有患者術前經腹部彩超檢查準確測量子宮大小，了解子宮肌瘤的位置、大小及附件情況。陰道松弛度子宮的活動度很重要。術前3 d，陰道用0.3%碘伏溶液擦洗，1次/d。陰道分泌物超高倍檢測無陰道炎癥后行手術治療。

1.3.2 手術步驟:采用硬膜外麻醉下的頭低臀高的膀胱截石位。首先導尿，固定兩側小陰唇:①準確推開膀胱直腸。用陰道拉鉤暴露宮頸，用雙夾鉗鉗夾宮頸后，上下活動，確認陰道壁與宮頸部交界處，找到膀胱溝。用稀釋腎上腺素液(500 ml 0.9%氯化鈉溶液中加入0.3 ml腎上腺素)局部浸潤注射水壓分離膀胱宮頸間隙，直腸宮頸間隙及兩側結締組織以減少術中出血。用電刀于膀胱溝下0.3～0.5 cm環形切開陰道前、側、后穹窿黏膜達宮頸筋膜，鈍性分離膀胱與宮頸，上推膀胱達膀胱子宮反折腹膜。緊貼宮頸后唇疏松間隙，向上分離推開直腸達腹膜腔。②正確進入腹腔處理兩側主骶韌帶，緊貼宮頸鉗夾電刀切斷，可不縫扎。用陰道拉鉤拉開陰道前壁，下牽宮頸，有時膀胱子宮反折腹膜清晰可見，由此剪開腹膜，較容易進入腹腔也可以手指觸摸有滑動感后剪開。沒有經驗的術者往往怕誤傷膀胱打開此處時困難。我們的體會是上推陰道前壁膀胱已推離宮頸，下拉宮頸。確認腹膜，一般松弛，有滑動感，看到膀胱子宮反折腹膜更好，不要總向子宮要組織。2-0可吸收線將陰道前壁與前腹膜間斷縫合2～3針，減少陰道壁出血，有利于關閉陰道斷端。陰道后壁與后腹膜間斷縫合2～3針。③處理子宮動、靜脈。沿宮旁依次鉗夾切斷縫扎，于子宮峽部雙重縫扎子宮動、靜脈。④縮小子宮體積，處理子宮動脈和靜脈后，子宮的血液供應減少，出血就減少了。可采用以下方法行大子宮的切除術，術中根據子宮肌瘤的大小位置，行子宮肌瘤剔除術。將肌瘤剔除，可不縫合瘤腔。縮小子宮的體積，便于向下牽出宮體。宮頸切除術:于宮頸內口處，電刀環切，去掉宮頸，便于暴露手術視野。子宮均勻增大者行子宮對半切開術［3］。鉗夾宮頸兩側，向外牽拉，用電刀自宮頸向子宮體方向切開，牽出一半的子宮體。子宮粉碎術。將宮頸宮體用電刀一塊一塊切下，邊向下牽引邊切使子宮體積縮小，術中根據情況靈活掌握。⑤處理附件，當圓韌帶與子宮角相連處由陰道可見時，術者持卵巢固有韌帶鉤型鉗自患者左側盆壁進入腹腔，能摸到子宮后壁鉗尖端向內慢伸繞過左宮角后轉向前方鉤住卵巢固有韌帶，圓韌帶，輸卵管峽部，向下牽拉。用大彎鉗，于鉤型鉗兩葉間鉗夾切斷雙重縫扎牽出子宮。分次鉗夾切斷，縫扎，右側圓韌帶，卵巢固有韌帶，輸卵管峽部探查盆腔確認無出血。探查雙側卵巢輸卵管無病變。⑥關閉陰道斷端，用艾力氏鉗鉗夾陰道前壁前腹膜，陰道后壁后腹膜。1-0可吸收線分別自兩側陰道側穹窿開始向中間連續縫合，并在中間向腹腔內放置煙卷引流管一根以便于觀察術后出血情況，術后48 h根據引流液的多少，適時撥除引流管。

1.3.3 開腹的子宮全切術按常規手術方法進行。

1.4 觀察指標 觀察手術時間、術中失血量、術后排氣、術后腹痛消失、術后病率、住院時間等。

2 結果

2.1 手術時間、術中失血量比較 陰式子宮全切組手術時間短，術中失血量明顯少(P＜0.05)。見表2。

表2 手術時間、術中失血量比較±s

表2 手術時間、術中失血量比較±s

組別 手術時間(min) 術中失血量(ml)陰式組(n=78)61.7±20.5 60.0±18.5腹式組(n=82) 92.5±30.2 126.8±28.1 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術后排氣、術后腹痛消失時間比較 陰式子宮全切組后排氣、術后腹痛消失時間均好于腹式組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 術后排氣、腹痛消失時間比較h，±s

表3 術后排氣、腹痛消失時間比較h，±s

組別 術后肛門排氣時間 術后腹痛消失時間陰式組(n=78)27±8 46±4腹式組(n=82) 48±7 77±6 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術后病率、住院時間比較 陰式子宮全切組術后病率、住院時間均好于腹式組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 術后病率、住院時間比較

3 討論

陰式大子宮切除，利用陰道天然入徑，避免了腹部的手術疤痕，無腸管暴露，胃腸道干擾小，術后胃腸功能恢復快，降低了術后并發癥，無腸粘連、腸梗阻的發生，術后康復快，住院時間短，最大限度地保護了盆底結構與陰道的完整性，術后疼痛輕。對女性手術后心理生理的影響是安全可行的。非脫垂陰式大子宮切除術成功的關鍵是選擇合適的患者，掌握手術的技巧，手術者陰道手術的經驗，合適的手術器械。有子宮切除的適應證無禁忌證。還必須考慮的條件是子宮的大小活動度，陰道的深度彈性，術前仔細詢問病史，認真做好婦科檢查，核對彩色超聲，對于子宮體積10～14周大小且重量在600 g以下，經陰道切除子宮是首選的。

術中注意事項:正確的切開陰道前、后穹窿，推開膀胱及直腸準確進入腹腔，避免膀胱與直腸的損傷。我們的經驗是手術開始時導尿排空膀胱，暴露好手術視野，找到陰道壁與宮頸部的交界處，推開直腸。手術的關鍵是進入腹腔。確認腹膜自前穹窿進入困難時可選擇自后穹窿進入。陰道壁血管豐富將陰道壁與腹膜間斷縫合后，術中出血減少了，手術視野暴露好。手術時間縮短，術中出血減少，患者痛苦小，微創美觀。在結扎了子宮動、靜脈后再縮小子宮的體積，使非脫垂的大子宮可以經陰道切除且術中出血少。

綜合子宮切除的各種方式的優缺點，非脫垂大子宮陰式子宮切除術是安全有效的。避免了較大的腹部手術瘢痕，創傷小，美觀，胃腸功能無干擾，肛門排氣早，進食早，患者恢復快，心情好，最大限度的保留了盆底結構與陰道的完整性，術后疼痛輕，不適感小，對女性心理生理影響小。開腹手術創傷大，恢復慢，術后并發癥多，住院時間長，所以在沒有手術禁忌證的情況下，首選陰式子宮切除術。

1 蔡梅梅.經陰道切除術與腹式切除術在非脫垂子宮中的應用對比.中國婦幼保健，2012，27:5613-5615.

2 王霞.非脫垂陰式子宮切除與開腹子宮切除的臨床對比研究.河南外科學雜志，2014，20:29-30.

3 鐵曉玲.非脫垂大子宮陰式切除術的臨床應用.世界最新醫學信息文摘，2015，15:79-80.

R 713.42

A

1002-7386(2015)23-3627-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．039

053000 河北省衡水市第二人民醫院婦產科(陳鳳群);哈勵遜國際和平醫院(劉素芳)

2015-05-06)