雙微管技術彈簧圈栓塞顱內寬頸動脈瘤的臨床研究

宋賀 李聰慧 蘇現輝 張棟梁 張向艷

雙微管技術彈簧圈栓塞顱內寬頸動脈瘤的臨床研究

宋賀 李聰慧 蘇現輝 張棟梁 張向艷

目的 評價雙微管技術彈簧圈栓塞顱內寬頸動脈瘤的影像及臨床療效。方法 選取2013年1月至2015年1月收治的顱內寬頸動脈瘤的患者，首先嘗試應用雙微管技術進行栓塞，如不能形成穩定的框架結構則改為支架或者球囊輔助栓塞。其中42例患者使用雙微管技術成功栓塞。結果 術后即時腦血管造影顯示完全栓塞22例，近全栓塞14例，部分栓塞6例。出院時格拉斯哥預后評分5分20例，4分10例，3分7例，2分3例，1分(死亡)2例。術后35例隨訪3～12個月，無再出血病例，28例復查腦血管造影顯示動脈瘤相對復發2例，使用支架輔助技術再次栓塞。結論 雙微管技術彈簧圈栓塞顱內寬頸動脈瘤是一種相對安全有效的治療方法。

蛛網膜下腔出血;顱內動脈瘤;寬頸;雙微管

相對于傳統的顯微外科開顱手術夾閉顱內動脈瘤，血管內治療的優腦血管勢在于可降低患者的致死、致殘率［1］。顱內寬頸動脈瘤(瘤頸大于4 mm或者體頸比小于2)一直是血管內治療的弱項，由于彈簧圈逸出向遠端移位或突出動脈瘤腔影響載瘤動脈血流的風險增高［2］，新的血管內治療的材料、輔助裝置不斷應用，比如3D彈簧圈、支架輔助、球囊塑形、多微管技術等，但使用輔助裝置不僅在技術上受限，而且會增加血管內皮損傷及血栓形成的風險［3］。在我們的研究中，對于診斷為寬頸動脈瘤的患者，首先嘗試應用雙微管技術進行動脈瘤栓塞，如不能成功栓塞則改為支架、或者球囊輔助栓塞。其中42例使用雙微管技術成功栓塞。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2013年1月至2015年1月使用雙微管技術成功栓塞顱內寬頸動脈瘤42例，男17例，女25例;年齡33～76歲，平均年齡(57±11)歲;破裂顱內寬頸動脈瘤38例，非破裂動脈瘤4例;其中前循環動脈瘤31例(包括前交通動脈瘤6例，大腦中分叉處動脈瘤7例，眼動脈段動脈瘤1例，頸內動脈海綿竇段動脈瘤3例，后交通段動脈瘤14例)，后循環動脈瘤11例(包括椎基底動脈瘤10例，小腦上動脈瘤1例);瘤頸平均寬度(4.6±1.9)mm(2.0～8.8 mm)，體頸比平均1.31±0.27(0.63～1.77);Hunt-Hess分級0級(未破裂動脈瘤)4例，1級7例，2級19例，3級9例，4級1例，5級1例。所有患者行DSA檢查明確診斷為顱內寬頸動脈瘤。均已通過醫院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法 患者局部麻醉下行全腦血管造影術，明確診斷為顱內寬頸動脈瘤作為研究對象，對于配合的患者行局部麻醉動脈瘤栓塞，對于煩躁意識不清的患者改為全身麻醉，常規Seldinger穿刺法經右側股動脈穿刺置入動脈鞘管，將預塑形2根微導管通過導引導管送入動脈瘤腔內，先經一根微導管將彈簧圈送入動脈瘤內，另一根微導管起防止彈簧圈逸出的作用，或者經兩根微導管分別將兩枚彈簧圈送入動脈瘤內，使2枚彈簧圈相互纏繞，從而形成穩定的框架結構，然后視情況在2根微導管內連續或交替填入彈簧圈，直至滿意栓塞。所有患者術后常規應用肝素抗凝治療72 h，并給予營養神經、預防血管痙攣、適當脫水降顱壓等治療。部分顱內出血較多的患者，給予腰穿或者行腰大池持續外引流，對于梗阻性腦積水的患者行單側或者雙側的側腦室鉆孔外引流術。見圖1、2。

圖1 前交通寬頸動脈瘤

圖2 應用雙微管技術完全栓塞

1.3 治療效果 動脈瘤栓塞程度和患者預后即出院時的格拉期哥預后評分(GOS)評分。

1.3.1 栓塞程度:動脈瘤體及瘤頸完全不顯影者為完全栓塞;動脈瘤體不顯影，僅瘤頸顯影者為近全栓塞;殘留部分動脈瘤體及瘤頸者為部分栓塞。

1.3.2 GOS評分標準:5分，恢復良好(恢復正常生活，盡管有輕度缺陷);4分，輕度殘疾(殘疾但可獨立生活;能在保護下工作);3分，重度殘疾(清醒、殘疾，日常生活需要照料);2分，植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開);1分，死亡(死亡)。

2 結果

2.1 栓塞程度 42例成功使用雙微管技術栓塞的寬頸動脈瘤患者中，術后即時腦血管造影顯示完全栓塞22例，近全栓塞14例，為保留重要血管分支或者保持載瘤動脈通暢部分栓塞6例，術中動脈瘤破裂3例，發生腦血管痙攣的1例，術后因梗阻性腦積水行側腦室鉆孔外引流術的9例。見表1。

表1 動脈瘤栓塞程度 例(%)

2.2 患者預后 出院時GOS評分5分20例，4分10例，3分7例，2分3例，1分(死亡)2例。見表2。

表2 患者預后GOS評分 例

2.3 術后隨訪 28例患者隨訪，隨訪時間3～12個月，無再出血病例，其中動脈瘤相對復發2例，使用支架輔助技術再次栓塞。

3 討論

血管內栓塞治療顱內動脈瘤越來越受到臨床重視，手術過程均在血管內操作，定位精確，直接到達動脈瘤腔內，不需要開顱，因此也更容易讓患者及家屬接受。顱內動脈瘤破裂出血之后多數在2周內會再次出血，故盡早處理已經破裂出血的動脈瘤已經達成臨床共識，本組破裂動脈瘤病例均在3 d之內完成診斷及治療。我們的研究中動脈瘤完全、近全栓塞的36例(85.71%)，隨訪期限內未出現再出血病例，恢復良好(GOS計4分以上)的30例(71.43%)，術后相對復發僅2例(7.14%)，取得了良好的臨床療效。

使用雙微管的技術要點及難點是初始的兩枚彈簧圈形成穩定的框架，首先填入的第一枚彈簧圈應選擇具備成籃形態的3D彈簧圈［4］，一旦形成穩定的框架結構，后續治療將變得簡便。影響彈簧圈穩定性的因素包括微導管的位置、彈簧圈的大小、動脈瘤的位置及形態等，微導管的位置及彈簧圈的大小需要臨床中反復摸索，我們的經驗是將微導管至于動脈瘤腔中外1/3交界處，有時需要更多的耐心反復調整初始兩枚彈簧圈。穩定框架形成之后，彈簧圈釋放的順序也很重要，一般來說，穩定性更好的彈簧圈需要首先釋放，然后繼續輸送彈簧圈再次去判定穩定性決定釋放順序，當發現兩枚彈簧圈都相對不穩定時甚至可以應用第三根微導管［5］繼續輸送彈簧圈。術中輕柔操作，全身肝素化抗凝、導管灌洗［6］、適當控制血壓等。

恰當利用雙微導管技術栓塞顱內寬頸動脈瘤，與支架輔助技術相比，存在以下的優點:(1)操作簡單，雙微管技術栓塞顱內寬頸動脈瘤和栓塞普通的顱內動脈瘤操作方法一致，只需要穿刺一側的股動脈，一根導引導管，區別在于多了一根微導管，技術上無特殊要求;(2)選擇性增加，只要再留動脈的管腔可同時容納兩根微導管，栓塞就可進行，部分患者因為血管痙攣、載瘤動脈遠端比較細或者過于迂曲，支架很難到位;(3)增加安全性，雙微管技術可避免或減少由于使用球囊或者支架而引發的動脈瘤破裂、血管痙攣、急性支架內血栓形成等并發癥，并降低支架置入后血管內膜增生、血管慢性狹窄風險［7］;減少放置支架閉塞載瘤動脈上的穿支動脈、導致供血區梗塞的風險;而且如果術中發現動脈瘤破裂再次出血，應用兩根微導管輸送彈簧圈還可增加救治機會;(4)術后不需要長期口服抗凝藥物，并減少由此引起的不良反應。

綜上所述，雙微管技術操作相對簡便，不需要特殊的培訓，在本組研究中療效滿意，我們將繼續擴大樣本量、不斷熟練改良操作技術、延長隨訪期限、積累臨床經驗。相信雙微管技術栓塞顱內寬頸動脈瘤將是一個值得信賴的選擇。

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050011 河北省石家莊市第一醫院神經外科

2015-06-06)