嬰兒先天性心臟病糾治術前超聲引導下橈動脈穿刺置管的效果

蔣蒞　周志堅　莊培均　王炫

(復旦大學附屬兒科醫院麻醉科，上海　201102)

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·論著·

嬰兒先天性心臟病糾治術前超聲引導下橈動脈穿刺置管的效果

蔣蒞周志堅莊培均王炫

(復旦大學附屬兒科醫院麻醉科，上海201102)

摘要目的：比較采用超聲引導法和觸摸定位法對行先天性心臟病糾治術的嬰兒進行橈動脈穿刺置管的操作時間、失敗率及并發癥情況。方法： 將102例擇期行先天性心臟病糾治手術的嬰兒隨機分為2組，A組(n=52)采用觸摸定位法進行橈動脈穿刺置管，B組(n=50)采用超聲引導法進行橈動脈穿刺置管。記錄每例的穿刺時間、穿刺次數，比較各組首次穿刺成功的例數以及出現并發癥的例數。 結果：A組置管的平均時間[(8.9±7.5)min]明顯長于B組[(4.9±3.7)min],P<0.05。B組首次穿刺成功的比例高于A組(78% 比 50%，RR=1.56)。A組共有8例出現動脈痙攣和(或)血腫，而B組僅有1例。 結論：行先天性心臟病手術的嬰兒在進行橈動脈穿刺置管時，超聲引導法較觸摸定位法可減少置管時間，提高穿刺成功率，減少并發癥。

關鍵詞超聲引導；橈動脈穿刺；嬰兒；先天性心臟病

幾乎所有先天性心臟病手術需要連續監測動脈壓。然而，對于小兒特別是嬰兒，動脈穿刺是一個不小的挑戰，一旦穿刺失敗，容易出現動脈痙攣及血腫，且穿刺時間長對患兒的創傷大[1]。先天性心臟病患兒常處于循環不穩定狀態，這進一步增加了觸摸定位的難度。近年來，隨著超聲技術的發展，研究[2]發現，超聲引導下的血管穿刺有很大的優勢。本研究在超聲引導下對擬行先天性心臟病糾治術的嬰兒進行橈動脈穿刺置管,比較其與觸摸定位法的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料2014年6月—2015年1月在復旦大學附屬兒科醫院擇期行先天性心臟病糾治術的患兒102例，體質量≤10 kg，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級II～III級。排除標準：(1) Allen試驗陰性;(2)穿刺部位血腫或破損感染。所有患兒家屬均簽署知情同意書。通過電腦隨機抽簽將患兒分為2組，A組為觸摸定位組(n=52)，B組為超聲引導組(n=50)。

1.2麻醉方法所有患兒麻醉前均已建立周圍靜脈通路，麻醉前禁飲、禁食，無術前用藥。進入手術室后，監測血氧飽和度、心電圖，每5 min測量一次血壓。依次靜脈注射氯氨酮2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導。之后行氣管插管，確認氣管導管位置，連接麻醉機，以壓力控制模式進行控制通氣，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg。觀察血壓數值，調節七氟烷的吸入濃度，使收縮壓維持在60～80 mmHg。

1.3穿刺方法所有患兒首先進行Allen試驗, 陽性患兒選擇沒有外周留置針的手進行橈動脈穿刺, 主動脈弓縮窄患兒選擇右手進行橈動脈穿刺。穿刺側手臂外展約60°，腕關節下墊一紗布卷，手掌背曲并固定。所有操作都由同一位熟練掌握兩種方法的醫師實施。穿刺針用24G套管針(日本MEDIKIT公司Supercath 5 24G,0.7 mm×19 mm)。

A組患兒采用觸摸定位法穿刺，操作者在患兒穿刺側橈骨莖突水平觸摸尋找橈動脈搏動最強處，持穿刺針呈30°角斜刺入橈動脈，當穿刺針內見連續順暢回血后，保持針頭方向并壓低針尾繼續向前推送0.5 cm左右，確定仍有回血后將外套管送入橈動脈，并撤出針芯。B組患兒采用超聲引導法穿刺，應用便攜式多普勒超聲儀(美國SonoSite公司Micromaxx)，選用頻率為6～13 MHz的線陣探頭。操作者手持超聲探頭，以垂直前臂軸線方向探查橈動脈位置和走行, 避開狹窄和迂曲處，確定穿刺點。穿刺時，采用平面外技術，將動脈置于屏幕中央，右手持穿刺針呈45°角斜刺入橈動脈，可見針尖顯影，當穿刺針內見回血時，壓低針尾繼續向前推送，確認動脈內仍見針尖顯影且針管腔內仍能見回血后，將外套管送入橈動脈，并撤出針芯(見圖1～2)。成功置入外套管后，連接測壓換能器,可見顯示器上出現壓力數值及特征性的動脈波形。

凡刺中動脈(見到回血)但不能成功置入外套管者，即計為穿刺1次。為了減少血腫出現，穿刺失敗時需壓迫穿刺部位5 min后再行第2次試穿。試穿超過3次或者初始穿刺部位出現動脈痙攣等并發癥，并且導致動脈搏動消失，即更換另一側橈動脈或其他部位進行穿刺。

1.4觀察指標記錄每例患兒穿刺的總時間(總時間定義為第1次試穿至最終成功置入外套管的時間)、每例穿刺次數、每例穿刺成功后連接測壓換能器后第一次記錄的平均動脈壓；記錄各組穿刺失敗的例數、各組首次穿刺成功的例數及各組動脈痙攣和血腫等并發癥的發生率。穿刺失敗定義為: 連續穿刺3次仍未能置入外套管。

圖1　超聲引導下橈動脈橫斷面圖

圖2　超聲探頭位置，穿刺成功可見

2結果

兩組患兒的一般資料見表1，兩組間月齡、體質量、性別、穿刺后的平均動脈壓以及診斷類型構成的分布差異均無統計學意義(P>0.05)。

A組共52例患兒，平均每例患兒穿刺(1.7±0.9)次，平均穿刺時間為(8.9±7.5)min。B組共50例患兒，平均每例患兒穿刺(1.3±0.5)次，平均穿刺時間為(4.9±3.7)min。兩組在穿刺時間和穿刺次數上的差異有統計學意義(P<0.05)。B組患兒首次穿刺成功39例，首次穿刺成功率為78%，明顯高于A組(26例，50%)，RR為1.56。A組中共有8例患兒在穿刺中出現血腫和(或)血管痙攣，而B組僅有1例發生血腫，遠低于A組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組的一般資料比較　(n，%)

表2　兩組的穿刺情況比較(n)

注：a與A組比較，P<0.05；b與A組比較，RR=1.56

3討論

本研究結果提示，在行先天性心臟病糾治術的嬰兒中，用超聲引導法能顯著提高橈動脈穿刺的效率和安全性。采用觸摸定位法穿刺的首次穿刺成功率僅為50%左右，而超聲引導法的首次穿刺成功率達78%，且超聲引導法的穿刺時間、穿刺次數和穿刺并發癥也比觸摸定位法明顯減少。

嬰兒的血管較細，Verga[3]等通過超聲測量了24例患兒腕關節背曲時的橈動脈內徑，發現5例小于1歲的嬰兒中有3例患兒的動脈內徑只有0.07 cm，與穿刺用的24G套管針外徑一致。此外，行先心病糾治術的患兒多處于循環不穩定狀態，故動脈穿刺難度更大。在超聲引導下進行動脈穿刺置管，便于看清血管位置和走形，從而提高了穿刺的成功率[4]。本研究中有4例采用觸摸定位法穿刺失敗(嘗試穿刺超過3次)的低體質量患兒(最小體質量2 kg)，在改為超聲引導后均穿刺成功。

近年來，越來越多的學者開始關注超聲在兒童甚至是嬰兒中的臨床應用。他們的研究[5-6]一致認為，在超聲引導下對小兒進行血管穿刺可減少穿刺失敗率、提高置管速度、減少并發癥。Schwemmer[4]等將30例行橈動脈穿刺的小兒隨機分為2組，結果發現，與以往的動脈穿刺置管方法比較，在超聲引導下行橈動脈穿刺可以提高總體穿刺成功率(80%比100%)和首次穿刺成功率(20%比67%)。本研究的結論與之相似，但本研究樣本量更大(102例)，患兒年齡更小(40.3比6.5月齡)，表明在超聲引導下行橈動脈穿刺同樣適用于小嬰兒。

本研究中由于兩組的穿刺方法不同，所以不適合采用盲法，這可能會對結果產生一定偏倚。不過，本研究中的所有操作均由同一名熟練掌握兩種穿刺方法的高年資醫師完成，故心理方面的影響因素較小。另外，相對于超聲引導方法的本身來說，學習者的學習時間和操作熟練度可能對操作時間和成功率影響更大。在研究過程中我們發現，復雜先天性心臟病患兒出現橈動脈變異甚至橈動脈缺如的情況較多。因超聲引導下便于看清橈動脈走形，比盲穿法更有利于提高穿刺成功率，故超聲引導有望成為這類患兒的首選穿刺方法。

綜上所述,超聲定位下能清晰顯示橈動脈的走形、管徑以及與組織的位置關系, 可提高橈動脈穿刺的總穿刺成功率及首次穿刺成功率并縮短穿刺時間，特別適用于血管細、循環差的先天性心臟病患兒。

參考文獻

[1]Scheer B, Perel A, Pfeiffer UJ. Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine [J]. Crit Care，2002，6(3):198-204.

[2]Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety [J]. Best Pract Res Clin Anesthes，2009，23(3):299-311.

[3]Verga EQ, Candiotti KA, Saizman B, et al. Evaluation of distal radial artery cross-sectional internal diameter in pediatric patients using ultrasound [J]. Paed Anaesth，2013，23(5): 460-462.

[4]Schwemmer U, Arzet HA, Trautner H，et al. Ultrasound-guided arterial cannulation in infants improves success rate [J]. Eur J Anaes，2006，23(6): 476-480.

[5]Sigaut S, Skhiri A, Stany I, et al. Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infant: a meta-analysis of published studies [J]. Paed Anaesth， 2009，19(12):1199-1206.

[6]Shiloh AL, Savel RH , Paulin LM, et al. Ultrasound-guided catheterization of the radial artery: a systematic review and meta-analysis of randomized controller trials [J]. Chest，2011，139(3):524-529.

Effect of Ultrasound-Guided Radial Artery Cannulation in Infants Undergoing Congenital Heart Defect-Corrective Surgery

JIANGLiZHOUZhijianZHUANGPeijunWANGXuanDepartmentofAnesthesiology,Children’sHospital，FudanUniversity,Shanghai201102,China

AbstractObjective：To compare the time in demand, failure rate and complications of radial artery cannulation utilizing ultrasound guidance method in infants undergoing congenital heart defect-corrective surgery with that utilizing palpation positioning method. Methods:One hundred and two infants scheduled for congenital heart defect-corrective surgery were randomized into two groups, the group A(n=52) utilizing palpation positioning method for radial artery cannulation, and the group B(n=50) utilizing ultrasound guidance method for radial arterial cannulation. The time required for puncture, as well as the number of attempts for cannulation, was recorded. The number of successful first attempt and incidence of complications were compared between the groups. Results: The average duration of cannulation in group A (8.9±7.5)min is significantly longer than that in group B(4.9±3.7)min (P<0.05). The rate of successful first attempt in group B was higher than that in group A(78%vs50%，RR=1.56). A total of 8 cases of artery spasm and/or hematoma appeared in group A, however, only 1 case in group B. Conclusions: The ultrasound guidance method, compared with the palpation positioning method, could reduce the duration of cannulation, improve the success rate of puncture and reduce the rate of complications, during the radial artery cannulation in infants undergoing congenital heart defect-corrective surgery.

Key WordsUltrasound guidance；Radial artery puncture；Infants；Congenital heart disease

中圖分類號R726.1

文獻標識碼A