高端醫療服務發展的國際經驗與啟示

方欣葉施莉莉 王賢吉 王力男 付 晨 金春林 何 達

1.上海市衛生發展研究中心 上海市醫學科學技術情報研究所 上海 200040 2.上海交通大學公共衛生學院 上海 200025 3.上海市衛生和計劃生育委員會 上海 200125

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·專題研究·

高端醫療服務發展的國際經驗與啟示

方欣葉1施莉莉2王賢吉1王力男1付 晨3金春林1何 達1

1.上海市衛生發展研究中心 上海市醫學科學技術情報研究所 上海 200040 2.上海交通大學公共衛生學院 上海 200025 3.上海市衛生和計劃生育委員會 上海 200125

高端醫療服務業是健康服務業發展的關鍵領域，但由于公立醫院特需服務不斷擴張、社會辦醫政策存”玻璃門”等原因，我國高端醫療服務業的發展尚處于初期階段。事實上，高端醫療服務業在部分國家(特別是發達國家)已經初具規模，并在發展基礎、運營模式、保障體系等方面積累了比較豐富的經驗。本研究介紹了英國、美國、德國、新加坡、澳大利亞和印度發展高端醫療服務業的經驗：建立國家安全網醫院起兜底作用，實行分層定價和差異化補貼政策，借助商業健康保險，運用公私合作模式，優先發展若干領域。并結合我國實際情況，提出我國發展高端醫療服務業的啟示：在確保基本醫療服務的前提下，實行有差別的支付政策；推廣商業健康保險，拓展公私合作，確定發展高端醫療的優先領域。

高端醫療； 安全網醫院； 商業健康保險； 公私合作

目前，學界對于高端醫療的概念尚無統一界定。從相對于基本醫療的角度出發，高端醫療是醫療服務整體中的一個相對概念，具有高服務、高技術、高收費的特點。國際上高端醫療服務相關研究較少，多融合于私立醫療服務中。新醫改以來，高端醫療服務作為社會辦醫的重點領域，得到了國家政策的大力支持。2014年頒布了多個文件，放寬準入條件，從政策層面大力推進社會辦醫的發展。[1-2]當前，由于公立醫院特需服務不斷擴張、社會辦醫政策存在“玻璃門”、“彈簧門”等現象、以及社會信任度較低等原因，我國高端醫療服務供給相對滯后，高端醫療服務發展中存在的很多問題尚未解決。與此同時，國際上一些國家特別是發達國家在探索高端醫療服務發展方面積累了豐富的經驗，取得了較好的成效。本文結合英國、美國、德國、新加坡、澳大利亞、印度六個國家的經驗，歸納總結其發展高端醫療服務的做法，為我國高端醫療服務健康、有序發展提供借鑒。

1 國外高端醫療服務業的發展經驗

1.1 確保基本醫療服務的公平與可及

美國等6個國家均將保障基本醫療服務的供給作為推進高端醫療服務發展的前提。近年來美國專科醫療服務逐漸占據主導地位，帶動了一大批高端醫療機構的發展。然而，伴隨著全科醫生數量的減少，美國基本醫療服務供給不足，影響居民整體健康水平的改善。新一輪醫改政策將改革重點放到基本醫療服務和家庭醫學上。通過重組國家安全網醫院，鼓勵醫院向弱勢群體提供免費或低收費服務，提升居民的健康水平。[3-4]由此可見，美國在發展高端醫療服務業的同時，通過組建國家安全網醫院，保證了居民享有基本醫療服務的權利。否則，即使高端醫療服務得到了迅速發展，基本醫療服務缺失所帶來的弊端也會必然出現。而在印度，政府鼓勵私營醫院向貧困線以下居民提供免費門診和住院治療[5-6]，以彌補公共醫療服務供給的不足，確保基本醫療衛生服務的公平與可及。在此基礎上，由于私營醫療機構在環境、服務、質量上有一定優勢，吸引了部分高收入人群就醫，間接推動了高端醫療服務的發展。[7]而英國在國民衛生服務體系下，基本醫療仍是主體，私立醫療機構提供的高端醫療服務對象多為短期赴英的外國人以及有特殊醫療需求的富裕階層。[8]

1.2 政府差異化補貼，以支付能力為杠桿實現患者分流

在高端醫療服務發展初期，由于各項配套措施尚未完善，政府一般通過行政手段或經濟手段直接對開展高端醫療服務的機構或使用高端醫療服務的人群給予補償。如新加坡通過混合籌資系統，運用多層次的保障措施保證居民享受到基本醫療服務。[9]同時，隨著新加坡人均可支配收入水平的不斷提高，居民對高端醫療服務的需求日益凸顯。然而，新加坡17家公立醫院占全國醫院總數的84%，私人辦醫空間較小。[10]為滿足高收入人群的高層次就醫需求，鼓勵居民選擇符合自身需求的醫療服務，新加坡政府采用了差異化的政府補貼政策，規定各級別病房的醫療服務、環境和服務態度所應達到的水平，并按照病房級別制定收費標準，給予不同比例的補貼。[11]公立醫院的病房級別分為A級、B1級、B2+級、B2級和C級，從A級到C級床位補貼分別為該病床費用的0%、20%、50%、65%和80%(表1)。新加坡將高端醫療服務納入公立醫療體系并進行不同程度的補償，解決了居民不同層次的就醫需求，改善了服務質量，提高了患者滿意度。[12]

表1 新加坡不同級別病房費用補助比例

資料來源: Ministry of Health，Singapore[EB/OL]. http:/ /www. moh. gov.sg

新加坡公立醫院的病房27%屬于C級，38%屬于B1和B2級，其余35%屬于A級。[13]以病房條件及舒適程度為基礎的分層定價(differential pricing)賦予了患者更多自主選擇權，使有條件的患者可根據自身支付能力自由選擇。同時，為確保入住不同級別病房的病人享受同等醫療服務質量，新加坡政府規定，除B2級以下病房的患者不能自主選擇醫生外，任何類型的病房都必須提供相同的醫療服務。A級和B1級病房的患者通過支付較高的費用獲得優質的病房條件，但不能或較少享受政府補貼；相反，選擇B2+及以下級別病房的患者，病房環境質量雖然有所下降，但能獲得較高的政府補貼。差別補貼政策科學分流了不同支付能力的患者，在減輕中低收入人群醫療負擔的同時，滿足了對就醫環境、流程等有較高要求的患者。[14]

印度政府以較低價格向私營企業提供土地、水電等基礎設施，允許其建立相當于三級醫院規模的醫療機構。在保證提供部分基本醫療衛生服務的同時，私營醫療機構可大力發展針對高收入人群的高端醫療。此外，政府還對部分人群在指定的私營醫院和診療機構發生的高額醫療費用予以補償，鼓勵居民使用高端醫療服務。[15-16]

1.3 以商業健康保險為支撐，發展高端醫療服務

由于商業健康保險在國家醫療保障體系的定位以及高端醫療服務籌資特點，商業健康保險較為自然地成為發展高端醫療服務的支撐。除以商業健康保險為主的國家外，絕大多數國家都建立了以社會醫療保險為主的公共醫療保障體系，商業健康保險作為補充，公共醫療保障體系為商業健康保險的發展保留了空間。[17]而商業健康保險的逐漸興起為高端醫療服務提供了進一步發展的空間。如澳大利亞實行全民醫療保險，基本醫療服務免費提供，但患者沒有自由選擇醫生和病房的權利，也無法優先享受住院治療，只能被動等候。[18]而在私立醫院和部分公立醫院中,參加商業健康保險的居民可自由選擇醫生，而且等候時間較短。此外，商業健康保險還覆蓋了一系列非醫療的高端服務，如理療、牙科、視光等。[19]這不僅大大提升了差異化保障水平，也滿足了高收入人群的一些特殊需求。澳大利亞商業健康保險的發展并沒有受到全民醫療保險的限制，其覆蓋率穩定在44%左右。[20-21]近年來，為更好地平衡基本醫療和高端醫療服務的關系，鼓勵部分高收入人群到高端私立診所就醫，澳大利亞采取了一系列措施引導居民購買商業健康保險，在不支出額外費用的前提下，更多尋求高端醫療服務。[22]

德國只有月工資收入超過法定界限的居民可自愿選擇參加商業健康保險。[23]通過繳納高額保險費用，被保險者可享受高質量的醫療服務。2007年，德國商業健康保險覆蓋率達到27.97%[18]，涵蓋附加住院費用、附加門診費用、附加住院津貼、預防保健費用等[24]。借助商業健康保險，在同等支付水平下，德國居民可優先享受便捷、優質的醫療服務，如在私立醫院接受全方位的高端健康體檢等。

印度的商業健康保險起步較早，1986年印度國有保險公司開始為團隊客戶提供費用報銷型健康保險。1999年，印度政府全面放開保險業，允許私立機構經營保險業務。參加商業健康保險的多為高收入群體，印度政府也給與參保人部分稅收優惠。這些政策都促進了高端醫療服務的發展。

1.4 開展公私合作，積極探索發展高端醫療的路徑

一般而言，由公立醫療機構提供高端醫療服務受到了強調人人享有衛生保健的政治民意、社會輿論以及部分意識形態的較大挑戰，而私立醫療機構的加入則可以消解這種壓力，如公私合作。公私合作不僅可以拓寬居民公共醫療服務利用的渠道，而且能夠促進私立醫療機構的發展，二者相互促進。[25]公立醫院與高端醫療服務機構開展公私合作(public-private partnership,PPP)的方式主要包括四種：一是服務合作(Service PPP)，指私立醫療機構提供優于公立醫療機構的公共醫療服務。二是設施或籌資合作方式(Facilities/finance)，公立醫療機構與私人主體簽訂合同，共同籌資、設計、建造和運營醫院設施設備，而醫院的醫療服務則由公立醫療機構提供。在這種模式下，公立醫療機構的品牌和技術優勢與私人機構的資金和經營管理優勢相結合，實現優勢互補。三是混合合作模式(Combined PPP)，私立醫療機構通過新建設施或對原有設施進行擴建，在公共醫療保險或社會醫療保險覆蓋范圍內提供醫療服務。這種模式下，私立醫療機構提供的醫療服務屬于社會醫療保險覆蓋范圍，但因其技術水平、服務質量都優于公立醫療機構，因此費用更高。四是托管合作模式(Co-location)，將公立醫院長期使用的土地或房產租賃給私立醫療機構，公立醫院收取租金和指定收益。這一模式實際上是政府或公立醫院通過外包的形式，將醫院交給專業的私立醫療機構，私立醫療機構充分享有自主權，可自由招聘人員、引進器材，通過提供優質、高價的服務獲得高收益，以此來支付公立醫院的租金。

目前，國際上已有很多公私合作的案例，如澳大利亞4 家醫院轉制由公司經營，3 家醫院由私人公司建設并租給政府使用，15 家醫院由私人建設、擁有和運營，30 家醫院公私混合經營。[26]2013年，英國引入私立部門參與醫療市場競爭，通過私人籌資計劃(Private Financing Initiative，PFI)不斷擴大私立醫療機構的市場份額。[27]英國國民衛生服務體系與私立醫療機構簽訂長期合同，由其進行醫療機構的基礎設施建設和運營、管理。德國在不改變公立醫院產權的情況下建立新的經營機制[28],積極推進公私合作，兼顧公平與效率,特別是在技術、人才政策等方面促進不同所有制醫療機構之間的競爭與合作,激發活力。[29]

1.5 依據各國優勢經驗，優先發展部分專科領域

高端醫療服務業在健康管理、高科技治療、整形美容等專科方向上具有較突出的發展優勢。[30]由于身體檢查、健康管理、醫療旅游等屬于非基本醫療服務，彈性較大，高收入人群具有一定需求。因此，高端醫療服務業首先在這些領域得到迅速發展。印度憑借豐富的旅游資源以及草藥學、物理療法與藏藥等特色優勢，主要開展醫療旅游。一是針對專門前來印度就醫的外國人開展心臟手術、肝臟移植；二是傳統醫學的吸引力；三是發達的休閑健康護理產業, 如瑜伽、水療等，吸引世界各地的養生保健人士。[31]而新加坡憑借發達的體檢技術和先進的診療設備，重點開發醫療體檢專科，在一些醫院專設體檢科，可根據不同年齡層次人群需要，提供合適的體檢套餐，及早確認風險因素，發現疾病癥狀。

2 啟示

2.1 在保障居民基本醫療服務權益的基礎上發展高端醫療服務

近年來，我國陸續出臺了多個政策文件，強調引入社會資本辦醫，實現基本和非基本醫療服務的協調發展。在促進高端醫療服務發展的同時，我國應積極推動衛生基本立法工作，將健康作為基本人權以法律的形式確認下來。同時，以較好的執行力和財力保障法律的實施[32]，切實滿足全民特別是弱勢人群的醫療需求，在此基礎上調動社會力量舉辦高端醫療的積極性，促進高端醫療服務的發展。因此，只有在醫療服務體系中合理界定高端醫療服務和基本醫療服務的邊界，在充分保障居民基本醫療服務權益基礎上發展高端醫療服務，才能夠既具有政策的內容合理性，又能夠促進二者互相補充，從而優化整體醫療服務體系的結構。

2.2 公立醫院可提供不同層次的醫療服務，實行有差別的支付政策

我國多數的公立醫院都開設了特需醫療服務項目，此外，我國公立醫院的規模和數量遠超私立醫療機構，在服務能力上更是遙遙領先。與此同時，醫生多點執業問題尚未得到有效解決，導致很多高端私立醫療機構出現“醫生荒”，尤其是經驗豐富的醫生嚴重短缺，使得私立醫療機構空有先進設備，卻難以開展高端、復雜的診療服務。因此，在發展高端醫療服務的初期，應充分利用公立醫院豐富的醫療資源、人力資源等優勢，在條件允許的情況下，適當放寬特需病房的占比。將特需病房劃分為不同級別，在保證服務質量基礎上，改善特需病房就醫環境，并依據不同等級給予適當補貼。

2.3 鼓勵發展商業健康保險，為高端醫療服務的發展提供支撐

應進一步明確商業健康保險在醫療保障體系中的定位，細化商業健康保險的內容，通過實行稅收優惠措施等鼓勵商業健康保險的發展，將部分社會醫療保險涉及的業務委托給開展商業健康保險的保險公司管理。此外，對于購買商業健康保險的個人也應給予相應扶持，如允許個人使用個人賬戶內的資金購買商業健康保險，允許購買商業健康保險的費用免繳個人所得稅等。在此基礎上，充分發揮市場機制的作用，吸引部分高收入人群到高端私立醫院就醫。

2.4 公立醫院與高端社會辦醫之間可開展公私合作

在市場化程度較高的北京、上海、廣州等地，通過公私合作的方式可實現高端醫療與公立醫院聯動發展。四種公私合作模式下，服務合作模式中由于我國公立醫院長久以來的強勢地位，導致私立醫療機構的服務動力不足。同時，公立醫院歸屬于地方衛生計生委管理，私立機構的進入還帶來管理難題。設施或籌資合作方式雖有整合優勢，但由于醫院建設周期長、投入大，對于資金回報的期望值很高。而且，醫院建設完成后，私立機構不參與醫療服務提供，公立醫療機構仍可大量接收享受基本醫療保險的病人，導致高端醫療服務很難開展。混合合作模式雖能利用社會醫療保險的優勢，但因當前我國政策“玻璃門”、“彈簧門”的存在，其實際經營風險較大。相比之下，試點托管合作在我國更具現實意義：一是對公立醫院進行擴建，增加的空間由私人資本提供臨床醫生、高端醫用設備和相應診療服務；二是在公立醫院外部，距公立醫院較近的區域新建一所小型私立醫院或診所，配置相應高資質醫務人員，公立醫院的醫生也可進行多點執業。在該模式下，患者被賦予了更多的就醫選擇權，既可支付較低的價格在公立醫院接受治療，也可支付較高的價格的在私立醫療機構就醫。托管模式不僅充分發揮了我國公立醫療機構優質醫療資源集中的優勢，又合理利用了社會資金，在管理方式上也有較大的靈活性，是加速發展高端醫療服務業的有效途徑。

2.5 優先發展若干優勢專科領域

當前，我國社會資本主要投資在門檻較低的眼科、牙科和體檢領域，婦產和兒科也由于近年來需求的增長逐漸興起。對比國際發展趨勢，結合我國自身特點，可充分利用國際、國內兩個市場，著力發展旅游醫療、健康管理、個性化體檢、中醫藥保健等服務。低廉的醫療費用、國際化的醫療服務體系、良好的配套設施是發展旅游醫療的必要條件。目前，北京、上海、廣州等地區已經逐步發展醫療旅游業，但由于國內整體市場的不成熟，醫療旅游還處于萌芽狀態。除成本低廉、旅游資源豐富外，中醫中藥等中國特色的醫療保健方法，如針灸、推拿等，也可以作為發展醫療旅游的主打品牌。此外，隨著人們對養生和健康的關注度逐漸增加，集預防、評估、干預、指導與促進為一體的個性化體檢、疾病篩查、保健指導、健康干預等健康管理服務需求日益擴大，可作為我國發展高端醫療服務業的重點領域。

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(編輯 趙曉娟)

Development of premium healthcare industry: International experience and implications

FANGXin-ye1,SHILi-li2,WANGXian-ji1,WANGli-nan1,FUChen3,JINChun-lin1,HEDa1

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,ShanghaiMedicalTechnologyIntelligenceInstitute,Shanghai200040,China2.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,China3.ShanghaiMunicipalHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200125,China

Premium healthcare is the key area of healthcare industry and private medical institutions. However, with the expansion of VIP services in public hospitals and policy barriers to private medical institutions, the development of premium healthcare in China is still in its early stage. The premium healthcare industry has in fact begun to take shape in some developed countries, accumulating rich experience in the aspects of developing bases, operating modes and security systems. Therefore, this paper introduces the experiences of premium healthcare development in several countries: the United Kingdom, the United States, Germany, Singapore, Australia, and India: the building of safety net hospitals; the setting of hierarchical pricing and differential financial assistance; the use of public-private partnership based on commercial health insurance to determine prioritization. Based on the actual situation in China, this paper provides some implications to develop premium healthcare, including the implementation of differential payment policies built on the provision of basic healthcare services, the promotion of commercial health insurance and public-private partnerships, and the determination of preferential areas.

Premium healthcare; Safety net hospital; Commercial health insurance; Public-private partnership

方欣葉，女(1989年—)，碩士，主要研究方向為衛生經濟與政策評價。E-mail: fangxinyee@163.com

何達。E-mail:heda@shdrc.org

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.002

2015-02-09

2015-03-18