老年糖尿病足患者診療服務利用及經濟負擔的定性研究

陸 慧王建明 呂潔瓊 汪 穎 岳己強 孫新娟 王愛萍

1.南京醫科大學公共衛生學院 江蘇南京 211166 2.南京軍區糖尿病足中心 江蘇南京 210028

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·衛生服務研究·

老年糖尿病足患者診療服務利用及經濟負擔的定性研究

陸 慧1王建明1呂潔瓊1汪 穎1岳己強1孫新娟2王愛萍2

1.南京醫科大學公共衛生學院 江蘇南京 211166 2.南京軍區糖尿病足中心 江蘇南京 210028

目的：了解老年糖尿病足患者的就醫行為、服務利用和經濟負擔情況，為改善老年糖尿病足的防治效果提供政策建議。方法: 采用目的抽樣，獲得知情同意后對南京軍區聯勤部解放軍第四五四醫院2013年12月—2014年1月住院治療的15例老年糖尿病足患者進行個人深入訪談。結果：老年糖尿病足患者具有較高的衛生服務需求，重“治”輕“防”；服務利用和效果受經濟水平、醫療保障制度、社區服務提供能力等諸多因素影響。結論：為提高老年糖尿病足患者的治療效果和生命質量，應加強患者的健康教育，以社區為基礎建立一體化的疾病管理與服務體系，制定減輕患者疾病經濟負擔的政策。

糖尿病足； 服務利用； 個人深入訪談； 老年

糖尿病足(Diabetic foot ulcer, DF)是糖尿病最嚴重的并發癥之一。我國18歲及以上成人的糖尿病患病率已達11.6%。[1]其中，1/3的糖尿病患者有發生足潰瘍的風險，1/6的糖尿病患者正在經歷著足潰瘍的痛苦。[2]老年人是DF的高發人群，我國老年DF的發病率高達2.7%～14.5%，并呈逐漸增長的趨勢。[3]

根據WHO的定義，DF是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。這類疾病會給患者帶來沉重的負擔，也是致殘、嚴重影響生活質量甚至危及生命的主要原因。有數據顯示，美國每年非創傷性截肢患者中50%為糖尿病患者。[4]英國的DF年治療費用為50.9億歐元，德國DF患者的人均治療費用為430歐元/年。[5]我國的研究顯示，DF潰瘍患者的平均住院日為26天，住院總費用14 906元。[6]老年糖尿病患者因病史較長、對疾病認知程度不高，治療依從性差，常伴隨高血壓、冠心病、腎臟病變等問題，面臨更大的DF風險和危害。當前，DF的防治研究重點通常是對臨床治療措施的開發和應用，對患者的衛生服務利用情況關注較少。本研究通過對老年DF患者進行定性訪談，試圖了解老年DF患者的醫療行為選擇、利用體驗和經濟負擔情況，從而為轉變DF醫療衛生服務提供模式，建立社區人群干預策略提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象

采用目的抽樣方法，選取2013年12月—2014年1月在南京軍區糖尿病足中心住院治療的老年DF患者作為本次調查的訪談對象。訪談對象的納入標準為：(1)DF診斷符合WHO(1999年)制訂的Ⅱ型糖尿病診斷標準；(2)現住院患者，年齡60歲及以上，性別不限；(3)認知正常，自愿參加訪談。

1.2 調查方法

本研究采用半結構式個人深入訪談，主要了解患者DF的診治經過和面臨的主要困難等。訪談提綱主要包括：(1)糖尿病史以及主要癥狀；(2)平時就醫習慣、本次住院原因、已住院天數和陪護情況；(3)對醫院和社區衛生服務中心(站)糖尿病管理的評價；(4)參加醫療保險的情況，醫療費用和經濟負擔情況；(5)對自身健康狀況的評價，對衛生服務的期望。

根據目前DF的治療方案，詢問其接受的衛生服務主要涉及以下幾個方面：(1)DF宣傳教育和管理；(2) 一般情況治療(心血管疾病、視網膜病變、腎臟病變、營養不良、吸煙等)；(3)代謝控制，胰島素治療；(4)改善循環；(5)感染治療；(6)疼痛治療；(7)減輕壓力和潰瘍保護，如減壓鞋墊；(8)局部傷口治療，如經常傷口檢查、清創、手術后負壓治療等；(9)截肢術；(10)足部保健和護理。[7]

訪談地點選擇在病房或病區的辦公室，根據患者的病情(生活活動能力)和環境條件(安靜、明亮、舒適，不易受外界干擾)進行安排。訪談由2名經過培訓的調查員主持，征得訪談對象知情同意后對訪談內容進行錄音，平均每個患者的訪談時間為30～60分鐘。

1.3 統計分析

由調查組成員將訪談錄音轉錄整理成文字形式，然后由2名研究者分別對錄音和文字資料進行整理和校對。經研究小組討論，并借助MAXQDA 11軟件對訪談資料進行編碼、歸類，采用內容分析法對訪談內容進行分析、歸納和總結。

2 結果

2.1 訪談對象的基本特征

接受訪談的15名老年DF患者平均年齡67歲，男女比例8∶7。2/3的訪談者有10年以上的糖尿病病史，并且患有高血壓、冠心病、腎臟疾病、視網膜病變等系統疾病或其他糖尿病并發癥。所有患者目前均接受胰島素治療，其中有1人接受截趾。除2人自費治療以外，其他患者都參加基本醫療保險(表1)。

2.2 門診和住院服務利用情況

本次訪談的住院患者多有較長的糖尿病病史。大部分患者認為平時血糖控制不好是自己糖尿病并發癥發生的主要誘因，當認為血糖控制不好需要治療調整時會選擇去醫院。“像我們退休的，只有到醫院才知道自己的病發展到什么程度。”“這血糖一直控制不好，每年都要去住個一兩次醫院，去調一調。”除此之外，被訪者提到最多的是購藥行為，較少涉及門診就診及與醫生的日常病情交流。而購藥地點是選擇醫院、社區衛生服務機構還是藥店，首要考慮的因素是價格與藥物可得性。“醫院的藥費比藥店高一點。那邊(藥店)是便宜點，但有些買不到。”“在社區開的藥基本上按照(醫院醫生)這個單子繼續。社區費用低，胰島素能省10塊錢一支。”“(平時)是去村衛生室看病，然后給開的胰島素。”也有個別患者對病情不知曉，也未利用過衛生服務。“他(醫生)說我有5、6年了，早點看和吃藥就好了。我自己也沒見過糖尿病。”

表1 訪談對象的基本情況

此外，訪談發現，來該院首診的患者都有在其它醫院就診的經歷。“我在XX醫院住了兩天，掛水沒消炎，第二天這腿疼的不得了，醫生就讓我到這里來。”首診在社區的訪談對象都提到未能及時轉診到DF專科醫院，社區醫生對糖尿病并發癥的診療方法不熟悉，容易貽誤病情。“(社區醫生)說是炎癥，吊了9天水沒好，小指頭蓋有個小囊泡，醫生拿剪刀給剪開了，把膿擠一擠。讓回家換藥，放紅霉素軟膏，我照做了，但越換(藥)味道越濃，大概又過了6、7天，我就到我們當地人民醫院去看。那里醫生說要截肢，讓我轉院到這里。”

2.3 經濟負擔情況

除1名本次才確診的患者外，訪談者主要使用胰島素治療來控制血糖水平。“一開始就是打胰島素，我相信胰島素。”“以前吃藥大概20年，時間長了好像心臟也不好，然后打的胰島素。”近年來，胰島素已納入我國基本藥品(基藥)目錄，但也有患者提到DF門診的換藥清創目前也大部分屬于自費項目。“每個月(糖尿病、心臟病)消費1 000多。我打‘諾和銳’，針頭要求是用一次扔一個，我們用不起啊，都是三天到五天換一個。”“打胰島素這個東西特別貴，是可以報銷，但報銷后錢就不夠，每年到8月份錢(醫保個人帳戶上的錢)都沒了，要交錢……(工資)我就拿2 000多塊，一個月700多塊錢伙食費，再加上醫藥費，就不夠。”

在住院治療中，負壓封閉式引流治療(VSD)和特制減壓鞋墊等是住院DF常用的治療手段，也屬于自費項目。鞋墊的價格較低，患者一般都能接受。但對于VSD，不少患者提到其費用會影響他們是否選擇這種治療手段。“做負壓這個費用我們接受不了，做一次就是2 400元，我的工資一個月就2 500元……，我用了兩次，效果明顯，很好，但第三次我不敢用了，再用我沒錢過年了。” “前幾天做鞋墊子自費200元，醫生說做什么就做什么。”另外，各地醫保政策的不同造成患者的醫療保障水平差異明顯。異地住院治療費用的報銷方式對一些患者來說是難題。“我是城鎮職工醫保，住院1萬元以內可以報60%。但要當地醫院開轉院證明，而且開證明的醫院必須是甲級。但當地醫生說他看不好這個病，不給我們開證明，看來要自費了。” “我們那里是新農合，住院才能報。但現在異地，要回去看，現在還不知道能不能報銷。”

2.4 滿意度和心理感受

患者認為在專科醫院可以得到對癥治療，達到預期效果，因此均比較滿意，但訪談者認為目前社區醫生的糖尿病專業知識和治療水平欠佳。“他們對糖尿病的了解還不如我們，我這腳在他那看了，他說只要在家把血糖控制好就會好的，他就這么講，實際上并不是這么回事。”

DF遷延不愈、病情反復，對患者的心理造成了極大影響，訪談過程中不少患者表達了焦慮、沮喪、憤怒和擔憂的情緒。“腿就是不好，我也挺煩的，在這住了12天，還這樣，到底住到哪天呢？像我們這些糖尿病人還不容易好，像這種有皮的長得還快一點，這種沒有皮的，長得更慢，我知道是長得慢，但是我著急。” “控制好沒什么癥狀，也沒什么問題，一旦出現問題就……怕就怕這個。”

3 討論

3.1 老年DF患者具有較高的衛生服務需求，但衛生服務利用不盡合理

DF是老年糖尿病患者的常見并發癥。我國多中心研究發現50歲以上糖尿病人群下肢動脈病變的比例為19.47%；單中心研究發現60歲以上糖尿病人群下肢動脈病變的比例為35.36%。[8]DF是老年患者截肢及其他殘疾的主要原因之一，使患者遭受生理和心理方面的嚴重損害。DF治療周期長，醫療費用高，也造成了患者和家庭高昂的經濟負擔，這些都在本次定性訪談和觀察中得到驗證。DF患者普遍認為該并發癥復發率高，病情的遷延不愈影響日常的生活質量，給個人和家庭造成了重大影響。

本次訪談也發現，患者有重“治”輕“防”的服務利用習慣，選擇的醫療機構以專科醫院和綜合醫院為主。對基層的糖尿病并發癥防治服務不滿意。而醫療服務利用和效果受經濟水平、醫療保障制度、社區服務提供能力等諸多因素影響。

3.2 基層社區DF防治服務的能力不足

國內外糖尿病足臨床共識特別強調，DF重在預防。本研究發現，基層社區關注控制糖尿病血糖水平的治療目標，但在包括DF在內的并發癥防治及提高患者生活質量方面重視不足。患者反映社區醫生識別DF高危患者的能力比較薄弱，對DF神經病變和血管病變的無創篩查不夠熟悉，也無法開展合理的健康教育和雙向轉診服務，影響了患者對基層糖尿病防治服務的有效利用。而國內一些研究發現，社區進行DF監測與篩查在時間和人力上是完全可行的；將足部護理及健康教育納入社區糖尿病管理是提高干預效果的有效途徑。[9-10]

3.3 社會醫療保險制度對老年DF患者經濟負擔影響較大

本次訪談發現，DF醫療花費巨大，更多地影響年老、病程長、并發癥多、經濟收入相對較低的患者。以胰島素治療而言，由于不同病情患者每天使用的劑量差異很大，從幾個單位到幾十個單位；各類型胰島素的價格差異也較大，單位規格價格從幾十元到幾百元不等，本次調查發現，對于自費而言，胰島素治療費用平均每月約300元，次均住院費用約為20 000元左右。在2014年南京市的基藥目錄中，胰島素共有94種，僅14種屬甲類(全額報銷)，其它屬于乙類(報銷比例10%～20%)，這在一定程度上減輕了參保患者的負擔。

同時，起付線標準、報銷比例和報銷目錄的差異以及個人經濟能力和保障水平不同，會對患者產生不同的影響。糖尿病的治療在基本醫保中已被納入門診特殊病進行管理。南京市參加城鎮職工基本醫療保險(職工醫保)的DF患者(糖尿病Ⅰ、Ⅱ型)可申請門診慢性病項目(門慢)，參加新型農村合作醫療(新農合)和城鎮居民基本醫療保險(居保)的可申請門慢項目或門診特殊疾病項目(門特)。目前，各制度的保障方式和補償水平均不同。根據南京市《關于調整城鎮社會醫療保險有關政策的意見》(寧人社規〔2010〕14號)和《關于調整城鎮社會基本醫療保險、生育保險有關政策的通知》(寧人社〔2013〕141號)規定，職工醫保門慢的起付標準為800元，起付標準以上老年居民在社區衛生服務機構就診報銷90%，其他醫療機構85%，補助限額3 000～12 000元，患者在定點醫療機構和定點藥房均可利用相應規定的服務；住院方面，各類醫療機構的報銷比例約為93%～98%。南京市居保和新農合在各區縣的規定有差異。以某區為例，2014年規定門診無起付線(針對治療所有藥品，無論是否為規定的基藥)，在各類定點醫療機構的報銷比例為10%～50%，年門診補償限額1 500元，但在藥店購藥不享受門診統籌待遇；住院起付線為400～600元，各類機構的報銷比為50%～85%，年住院補助限額28萬元。此外，南京市參加各類社會醫療保險的患者如需轉區域外就診，必須由本市三級醫療結構(職工醫保)或首診醫療機構(新農合、居保)負責轉診和(或)經辦部門備案。而外地到南京治療的患者也需遵循所在地醫保制度關于轉診的相關規定。本次訪談發現，并非所有的患者都熟悉相關的醫保政策，例如不知道門慢和門特的項目申請、不符合異地就診的相關規定，造成其經濟負擔未得到現有政策有效的保障。

3.4 本研究的局限性

本研究選擇在老年DF患者較為集中的一家專科醫院，采取目的抽樣的方法，對15名老年患者開展訪談。對目前老年糖尿病DF服務利用和經濟負擔情況、影響因素及原因進行了探索性分析。[11]在調查地點的選擇和樣本量上存在一定的局限性，結果不適宜外推。目前，國內DF衛生服務的相關研究很少，研究組將借助本次研究的主要發現，確定老年DF防治的焦點問題，進而開展一定規模的定量調查和更高層次的定性研究。

4 建議

4.1 開展提高DF健康素養和疾病管理能力的健康教育活動

開展系統性干預策略，引導患者合理利用衛生服務。如從患者認知層面，建議在社區基本公共衛生服務項目中和醫院內廣泛開展糖尿病并發癥防治的健康教育活動。活動內容應涉及多個方面，如DF預防和保健的重要性和方法、疾病自我管理的技能、防治臨床路徑和糖尿病相關醫療保險制度的介紹等重要內容。教育方式也應從傳統的大眾傳播(包括小冊子、海報、折頁、廣場宣傳等形式)為主，逐步開始探索更多應用個性化、有反饋的人際傳播形式(個別勸導、小組活動、同伴教育、新媒體應用等)，以提高教育效果。

4.2 建立以社區為基礎，“一體化”的DF疾病防治服務體系

建議以社區為基礎，加強專科醫院與社區衛生服務機構及其他綜合醫院之間的合作關系，建立綜合防治體系，預防糖尿病患者足部潰瘍乃至截肢發生。(1)制定和執行社區DF早期篩查、診斷和干預的適宜技術和指南，如推廣10g尼龍絲檢查法、針刺痛覺測定、雙側足背動脈搏動觸診、下肢皮膚溫度等無創篩查技術在社區的應用，將DF的早期篩查作為社區糖尿病常規隨訪項目。(2)明確各部門的職責，加強雙向轉診服務。在更廣泛的程度上實現社區衛生服務機構、綜合醫院、專科醫院和跨部門、跨學科的合作。

4.3 加強老年DF患者的經濟風險保護

現有的醫療保險政策雖然已經考慮到糖尿病患者的經濟負擔，但對于嚴重糖尿病、老年糖尿病、特殊糖尿病并發癥患者而言，應進一步擴大特殊醫保項目的覆蓋面和可及性，促進DF治療的有效技術和輔助器材的合理使用，使DF患者利用的服務更公平。[12]

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(編輯 趙曉娟)

Qualitative analysis on the utilization of health services and economic burden of the elderly patients with diabetic foot ulcer

LUHui1,WANGJian-ming1,LVJie-qiong1,WANGYing1,YUEJi-qiang1,SUNXin-juan2,WANGAi-ping2

1.SchoolofPublicHealth,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu211166,China2.DiabeticFootCenter,The454thHospitalofChinesePLA,NanjingJiangsu, 210028,China

Objective: To explore the health seeking behavior, utilization of health services and the economic burden of the elderly patients with diabetic foot ulcer (DF), with aim to provide policy evidence for improving their DF prevention and treatment outcomes. Methods: The purposive sampling method was applied to recruit 15 elderly DF patients treated in the 454th Hospital of Chinese PLA from December 2013 to January 2014. After informed consent, they were in-depth interviewed. Results: The elderly with DF had a higher demand for the health services. They emphasized on treatment and neglected prevention. The utilization and efficiency of health services were affected by patients’ economic level, medical insurance, capacity of community services, and so on. Conclusion: In order to improve the treatment outcome and quality of life for the elderly DF patients, it’s necessary to strengthen patients’ health education, to build a community-based and integrated health care system on DF prevention, treatment and management, and to develop the policies for reducing DF related economic burden.

Diabetic foot ulcer; Utilization of health services; In-depth interviews; The elderly

江蘇高校優勢學科建設工程資助項目(JX10331801)；江蘇省高校哲學社會科學研究基金資助項目(2014SJB160)

陸慧，女(1979年— )，講師，博士，主要研究方向為疾病預防控制政策。E-mail: luhui@njmu.edu.cn

王建明。E-mail: jmwang@njmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.012

2014-11-13

2015-01-05