新農合患者大病醫療救助水平分析
——以湖北省A地和貴州省B地為例

羅會秋 吳姝德 李 聰 李云飛 潘 瑤 項 莉

華中科技大學同濟醫學院 湖北武漢 430030

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·醫療保障·

新農合患者大病醫療救助水平分析
——以湖北省A地和貴州省B地為例

羅會秋 吳姝德 李 聰 李云飛 潘 瑤 項 莉

華中科技大學同濟醫學院 湖北武漢 430030

目的：分析A、B兩地大病醫療救助情況，為提高大病醫療救助水平和保障效果提出可行性建議。方法：選取湖北省A地和貴州省B地，2013年通過現場調查獲取問卷872份，分析大病醫療救助受益患者的概況，計算救助前后年度自付費用以及災難性衛生支出發生率、相對差距。結果：大病醫療救助對患者經濟負擔緩解作用有限；目前大病醫療救助政策救助比偏低，救助范圍較窄，非五保、低保大病患者救助起付線高且年救助封頂線低，導致實際救助比遠低于政策救助比。結論：逐步拓寬大病患者合規費用救助范圍并提高救助比；做好大病醫療救助與大病醫療保險、基本醫療保險的有效銜接；將大病門診自付費用納入大病醫療救助范圍。

大病醫療救助； 救助水平； 新農合

2009年，民政部等四部委下發《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》，標志著我國醫療救助制度改革進入新階段。[1]醫療救助作為醫療保障體系重要組成部分，是整個醫療保障體系的最后防線。[2]目前各地普通醫療救助體系已基本建立起來，隨著現行大病醫療保險的推進，大病醫療救助日趨受到關注。2012年，民政部等四部門聯合發布《關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見》，確定了273 個試點地區，對大病醫療救助的相關政策措施、管理體制和運行機制進行試點。十八屆三中全進一步明確提出加快健全大病醫療保險和救助制度。為加強大病保障水平，提高聯合保障效應，各地在出臺大病醫保政策的同時出臺了大病醫療救助政策。本文通過分析大病醫療救助現況，為提高救助水平和保障效果提出可行性建議。

1 資料與方法

1.1 調查對象

調查以經濟發展水平為標準，在中西部地區分別選取湖北省A地和貴州省B地，根據新農合信息庫，選出2013年出院的大病患者(年度自付醫療費用高于當地年人均純收入的患者)，從中隨機選取五個鄉鎮(其中一個鄉作為備選)，根據各鄉患者人數，實行按比例規模整群抽樣(PPS)。最終得到有效問卷872份(A地472份，B地400份)，其中大病醫療救助受益患者258人(A地134人，B地124人)。

對A、B兩地區的醫保、民政部門負責人進行訪談，對基本醫療保險、大病醫療保險、大病醫療救助等相關情況進行了解。對大病患者進行焦點小組訪談，了解其費用、報銷和救助相關情況。

1.2 調查內容

調查內容包括患者基本社會人口學特征，住院及費用情況(包括就診機構、醫療總費用、自付費用等)，兩周就診及費用情況(包括就診機構、總醫療費用、自付費用等)，家庭收支情況(其中的食品支出和醫療費用支出)，是否為五保/低保對象，大病醫療救助情況等。

1.3 數據分析

運用NVivo8對定性資料進行整理分析。構建定性資料分析框架，對內容進行梳理。

采用EpiData3.1對搜集的數據進行雙錄入，導入Excel2010中進行數據處理，并用SPSS13.0進行統計分析。

1.4 指標界定

(1)大病救助覆蓋率反映大病醫療救助覆蓋對象范圍的廣度。

大病救助覆蓋率=救助人數/總調查人數

(2)救助比是指大病醫療救助的實際救助比，反映大病醫療救助水平。

救助比=救助金額/患者自付費用

(3)災難性衛生支出發生率是指發生災難性衛生支出家庭數占全部樣本家庭數的比例，反映災難性衛生支出的廣度。本研究將家庭自付醫療衛生費用占家庭非食品消費性支出的比例超過40% 作為災難性衛生支出界定標準。[3]

(4)災難性衛生支出的相對差距反映災難性衛生支出對災難性衛生支出家庭生活水平的打擊程度。[4]

本文運用反事實分析法，假設沒有大病醫療救助時，其他條件保持不變。分別計算大病醫療救助前后大病患者災難性衛生支出發生率和災難性衛生支出相對差距。

具體公式為:建立變量mi：mi=Pi-Qi

Pi表示衛生支出占家庭非食品性支出的比重，Qi表示災難性衛生支出的臨界標準。且當Pi

2 結果

2.1 基本情況

2013年，A地人口數為150萬，B地人口數為25萬。A、B兩地農民人均純收入分別為10 255元和6 999元，A地經濟水平高于B地。A地交通便利，B地交通相對閉塞，A地縣(市)外就診的地理可及性遠好于B地。A、B兩地救助資金的來源基本相同，均為上級醫療救助補助資金、縣(市)級財政、福利彩票公益金、社會捐贈、以及按規定可用于醫療救助的其他資金。A、B兩地財政均是按每人每年1元的標準安排大病醫療救助專項資金，A地人口數約為B地的6倍，加上A地提取福利彩票公益金的20%納入大病醫療救助統籌使用，而B地只提取福利彩票公益金的10%納入大病醫療救助統籌使用，救助資金的總額，A地高于B地。

2.2 大病醫療救助政策

A、B兩地大病醫療救助政策實施時間均為2012年。A地只救助五保/低保、低收入對象，且只覆蓋國家2012年規定的20個病種，B地大病醫療救助不局限于五保/低保、低收入對象，也不局限于病種，只要醫療保險專家鑒定小組認定的疑難重癥疾病均納入救助范圍。A地只救助住院患者，而B地救助包括門診和住院患者。為了防止過度醫療，A、B兩地救助范圍都限于醫保可報銷范圍內自付費用(A地兒童先心病/急性白血病除外)。政策文件及訪談資料整理內容具體見表1。

表1 A、B兩地大病醫療救助政策

注：1.起付線費用是指可報銷范圍內自付費用； 2.C表示自付費用； 3.A、B兩地在縣(市)級醫院就診，實行一站式結算，縣(市)外醫院就診，則實行醫后救助。其中，湖北省A地針對某些病種，與市外醫院簽署協議，患特殊病種的大病患者在A地簽署協議的市外醫院就診，大病醫療救助也可以一站式結算。大病患者基本都有市外就診經歷，大病醫療救助主要為醫后救助，無法與大病醫療保險/基本醫療保險無縫銜接。

2.3 數據分析

2.3.1 大病醫療救助受益人群概況

對獲得大病醫療救助的258位受益患者進行分析，因為A、B兩地對不同救助對象實行分類救助，五保/低保大病患者救助政策比遠高于其他救助對象，所以進行分類分析(表2)。

A、B兩地受益人群家庭收入均較低(非參數檢驗，Mann-WhitneyU檢驗，P值為0.409)。救助后，A、B兩地患者自付費用均下降，但是A地救助前后患者自付費用差異無統計學意義，而B地有統計學意義(非參數檢驗，P值分別為0.155和0.013)。 A、B兩地救助覆蓋率均較低，為30%左右，救助比偏低，A地為10%，B地為19%，救助比B地遠高于A地。A、B兩地五保/低保患者自付費用均低于其他類型救助患者，救助比均高于其他類型救助患者。

2.3.2 A地大病醫療救助受益人群中兒童先心/急性白血病患者概況

A地對于兒童先心病/急性白血病按總自付費用予以救助，其他疾病均是在可報銷范圍內自付費用予以救助。大病救助費用范圍對救助水平產生直接影響，為此，對湖北省A地兒童先心病/急性白血病患者大病醫療救助情況進行分析。A地134人中有3人為兒童先心病/急性白血病，救助金額為6 433元，實際救助比為28.5%，遠高于總體患者。

2.3.3 大病醫療救助受益人群災難性衛生支出情況

將大病醫療救助受益患者的家庭收入、醫療衛生支出指標帶入公式，計算受益人群災難性衛生支出發生率和相對差距(表3)。

表2 大病救助受益人群信息

表3 受益人群災難性衛生支出發生率和相對差距

A、B兩地災難性衛生支出發生率均較高，相對差距較小，無論發生率還是相對差距均是B地高于A地(經卡方檢驗P值為0.016)。救助后，A地災難性衛生支出發生率下降(經卡方檢驗P值為0.529，無統計學意義)，B地無變化。災難性衛生支出相對差距下降，下降幅度B地高于A地。

3 討論

3.1 大病醫療救助患者負擔仍然沉重，救助對患者經濟負擔緩解作用有限

救助后，中西部地區大病患者自付費用依然高昂，災難性衛生支出發生率居高不下，災難性衛生支出相對差距下降程度不明顯。其原因，一是大病醫療救助水平偏低。五保/低保患者救助比例相對較高，但A地低收入患者自付費用為2萬～5萬的救助比僅為15%，而B地對特殊原因致使家庭生活困難的人員，自付費用在3萬～10萬的大病患者，救助比也僅為10%～20%。二是目前基本醫療保險和大病醫療保險保障水平偏低，經基本醫療保險和大病醫療保險報銷后，大病患者自付費用依然很高(救助前患者自付費用均值為35 334元)。醫療救助本身處于補充地位，大病醫療救助只能在一定程度上提高聯合保障效應，僅依靠大病醫療救助難以從根本上緩解大病患者疾病經濟負擔。

3.2 大病醫療救助水平偏低的原因

3.2.1 救助比偏低

大病醫療救助政策救助比偏低，加之，大病醫療救助對不同救助對象分別設置了起付線和封頂線，而且起付線費用局限于可報銷范圍內自付費用。A地對低收入大病患者起付線為2萬元，B地對于特殊原因致使家庭生活困難的人員救助起付線為3萬元，較高的起付線，降低了患者的費用基數，導致實際救助額度有限。A地自付費用在2萬～5萬低收入患者封頂線僅為7 000元，低收入患者中超過封頂線的達8人，占低收入受益患者總數的10%。偏高的起付線和較低的封頂線，導致實際救助比遠低于原本就偏低的政策救助比。

3.2.2 救助范圍較窄

大病醫療救助費用范圍僅為醫保可報銷范圍內自付費用(A地兒童先心病/急性白血病除外)，但目前醫保目錄較窄，而大病患者的病情復雜，較多費用項目不在醫保可報銷范圍內，導致救助基數變小，影響救助水平。在訪談中了解到，把救助范圍規定為醫保可報銷范圍內自付費用主要是為了防止過度醫療。湖北A地兒童先心病/急性白血病救助模式為后期拓寬救助費用范圍提供有益借鑒。對大病患者的合規費用，可以考慮逐步拓寬救助范圍。然而，快速擴大救助范圍可能會帶來基金安全問題。同時，福利具有不可逆性，這樣也會對后期政策的持續性帶來不良影響。

3.2.3 缺乏門診費用救助

A、B兩地政策救助比例相差不大，且A地救助資金總額高于B地，大病醫療救助受益患者人數接近，但B地救助水平高于A地，其中一個重要原因是B地把某些重大病種的門診費用納入救助范圍。大病患者病情復雜，遷延反復，門診經濟負擔沉重。從訪談資料中得知，某些癌癥患者門診費用甚至高于住院費用。目前基本醫療保險對門診費用保障水平偏低，雖然已有慢病門診統籌，但其覆蓋范圍較窄。世界衛生組織曾對災難性衛生支出的動因作了測算[5]，中國的家庭總自付費用對災難性醫療支出發生率貢獻為14.39%，其中住院費用的發生率貢獻為1.65%，門診費用發生率貢獻為5.00%，門診費用已經成為導致患者發生災難性衛生支出的重要原因。

4 建議

4.1 對大病患者合規費用逐步拓寬救助范圍并提高救助比

遵循循序漸進原則，逐步拓寬大病患者合規費用的救助范圍。在大病患者合規自付費用納入大病醫療保險可報銷范圍的地區，可以試行與大病醫療保險一致的救助范圍，對大病救助對象的合規自付費用均予以一定比例救助。在大病保險報銷范圍未拓寬至合規費用的地區，可以從臨床技術成熟、治療成本效果好，推行臨床路徑的大病病種著手，與目前各地公立醫院改革推行臨床路徑相結合，先試行拓寬此類病種的救助范圍。此外，根據籌資水平逐步提高大病救助比例，特別是五保/低保對象以外的低收入人群，應適度降低起付線、提高封頂線。

4.2 做好大病醫療救助與大病醫療保險/基本醫療保險的有效銜接

進一步完善大病醫療救助與大病醫療保險/基本醫療保險之間的有效銜接。[6-8]逐步提高大病醫療救助的水平和大病醫療保險/基本醫療保險保障水平。大病醫療救助與大病醫療保險/基本醫療保險多措并舉，提高聯合保障效應，有效緩解大病患者疾病經濟負擔。

4.3 將合規門診自付費用納入大病醫療救助范圍

大病一般遷延反復，門診治療周期長，為緩解患者疾病經濟負擔，應把大病患者門診自付費用納入大病醫療救助范圍。各地區根據實際情況可以選擇不同納入形式，一是把門診和住院自付費用一起打包納入救助范圍，制定救助比和年封頂線；二是門診和住院分開，分別制定不同的救助比和年封頂線。

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[4] 閆菊娥， 郝妮娜， 廖勝敏， 等. 新醫改前后農村家庭災難性衛生支出變化及影響因素——基于陜西省眉縣的抽樣調查[J]. 中國衛生政策研究， 2013， 6(2): 30-33.

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(編輯 薛云)

Study on the status of catastrophic disease medical assistance under NRCMS in A City at Hubei Province and B County at Guizhou Province

LUOHui-qiu,WUShu-de，LICong,LIYun-fei,PANYao,XIANGLi

TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Objective: This paper designs to analyze the status of catastrophic disease medical assistance in A and B regions, and put forward feasible suggestions to improve the medical assistance level and financial effects. Methods: We selected A city at Hubei province and B county at Guizhou province as sample areas, and obtained 872 copies of questionnaires in the field survey. Then, out-of-pocket health expenditure per year, the incidence, and relative gap of catastrophic health expenditure before and after the financial aid were calculated. Results: Catastrophic disease medical assistance plays a limited role in relieving patients’ economic burden. Low financial aid rate, narrow range, high deductibles and low ceiling level are responsible for much lower effective financial aid rate. Conclusion: Raise financial aid rate and widen the scope of medical assistance gradually; Establish effective link-up between catastrophic disease medical assistance and catastrophic disease insurance / basic medical insurance; Put outpatient OOP into the scope of catastrophic disease medical assistance.

Catastrophic disease medical assistance; Assistance level; NRCMS

國家自然科學基金(71203068); 湖北省衛生廳衛生政策科研項目(ZC2012-3) 作者簡介：羅會秋，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生經濟與政策、醫療保障。E-mail:llhfqt2009@126.com

項莉.E-mail:xllyf@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.005

2015-01-04

2015-02-01