生活水平指標選擇對健康及衛生服務利用公平性指數的影響

許汝言 胡 敏 葉 露

復旦大學公共衛生學院 衛生部衛生技術評估重點實驗室 上海 200032

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·衛生服務研究·

生活水平指標選擇對健康及衛生服務利用公平性指數的影響

許汝言 胡 敏 葉 露

復旦大學公共衛生學院 衛生部衛生技術評估重點實驗室 上海 200032

目的：研究不同生活水平指標下的健康及衛生服務利用公平性指數測算結果及其差異。方法：采取多階段分層隨機抽樣抽取寧夏地區農村家庭,收集家庭收入、消費和財富以及居民健康、衛生服務利用等相關數據，采用集中指數方法，分別以收入、消費和財富指數做為生活水平指標，測量樣本人群健康和衛生服務利用公平性，并對其差異進行分析。結果：選用不同生活水平指標得到的結果相關性較弱，其測得的集中指數間差異在0.01～0.21之間，大部分在0.05水平上顯著。結論：選用不同生活水平指標對健康及衛生服務利用公平性指數測算具有顯著影響；在一定區域內對生活水平進行測量，財富指數能夠獲得比收入和消費更為客觀和真實的結果，但其使用條件更為嚴格。

財富指數； 健康； 衛生服務利用； 集中指數

健康早已被公認為人的基本權利之一，世界衛生組織提出的人人享有健康(Universal Health Coverage)的戰略目標實際上就是要實現地區間、人群間的健康公平，使所有的社會成員達到盡可能高的健康水平。[1]衛生服務利用的公平是實現健康公平的基礎，而生活水平低下的人群特別是貧困人群在健康狀況較差時無法獲取所需的衛生服務，從而得不到改善健康的機會。尤其是在居民生活水平存在較大差異的情況下，健康及衛生服務利用不公平的現象會日益突出，因此，對不同生活水平人群健康及衛生服務利用公平性的研究是衛生領域內的重要研究課題之一，其中對人群生活水平的準確測量尤為關鍵，而選用不同的生活水平指標對公平性結果究竟有怎樣的影響，是否具有顯著差異也值得研究。目前，生活水平測量主要有兩種方法：一種是直接測量，測量的指標通常是收入或消費，在國內研究中較為常用；一種是間接測量，即利用家庭財富的擁有情況和其他家庭特征等信息構建財富指數(wealth index)來作為測量的指標，近年來由國外學者開發應用，當前仍鮮見于國內研究，并且國內研究中關于生活指標選擇對公平性結果影響的問題缺乏整體認識。

本研究利用2011年寧夏五個樣本縣的農村家庭入戶調查數據進行實證分析，除以傳統的收入或消費測量生活水平外，也將對財富指數法加以實際應用，研究這三種不同的生活水平指標下的健康及衛生服務利用公平指數的測算結果及其差異，有助于厘清生活水平指標選擇對衛生領域公平性研究結果的影響，為同類研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究所用數據來源同本期文章“以財富指數測量生活水平的相關問題研究”。

1.2 研究方法

1.2.1 健康變量和衛生服務利用變量

分別采用“兩周內是否患病”、“一年內是否有醫生建議住院”作為評價個人健康狀況的變量。與健康變量相對應，分別選用“兩周門診次數”、“兩周內是否應就診未就診”和“年住院次數”、“一年內是否應住院未住院”作為反映門診、住院的衛生服務利用變量，并借鑒國內外常用研究方法[1]，采用線性回歸模型和probit模型對其進行間接標化?？紤]數據可獲得性，本研究選擇性別、年齡、個人自報兩周內患病情況、一年內醫生建議住院情況和慢性病患病情況等作為標化變量；教育水平、職業、婚姻狀況、個人生活水平和醫保情況作為非標化變量。

1.2.2 生活水平指標

基于家庭調查數據，本研究的三種生活水平指標分別是家庭人均年收入(簡稱“收入”)、家庭人均年消費(簡稱“消費”)和家庭財富指數(簡稱“財富指數”)。其中，收入包含了經市場價格估值后的自產物品和現金兩項收入；消費則包含了消費性支出和經市場價格進行估值后的自產物品消費兩項內容。財富指數則是通過主成分分析的方法，以第一特征向量對各項財富變量進行賦權，從而構建服從標準正態分布的財富指數。[2]在做主成分分析前，對所有入選的財富變量進行標準化處理，以消除量綱的不同帶來的影響。

1.2.3 集中曲線和集中指數

在國內外研究中，集中曲線和集中指數是衡量與生活水平相聯系的健康及衛生服務利用公平的最常用方法。以按生活水平由低到高排序后人群的累計百分比為橫坐標，對應人群所研究變量的累計百分比為縱坐標繪制集中曲線。而集中指數則為集中曲線與45°公平線之間面積的兩倍，取值為[-1,1]。集中曲線與公平線重疊時，集中指數為0，所研究變量在不同生活水平人群間分布完全均勻；集中曲線位于公平線上方，集中指數為負值，所研究變量分布集中在生活水平低的人群；集中曲線位于公平線下方，集中指數為正值，所研究變量分布集中在生活水平高的人群。[3]集中指數的絕對值越大，“不公平”的程度越大。本研究采用OLS線性回歸的方法獲取集中指數的估計值，同時可以檢驗其統計顯著性[4]，公式(1)如下：

(1)

利用不同的生活水平指標對人群進行排序，可以得到不同的集中指數。例如，比較由收入和消費分別得到的集中指數C1和C2，其差異若有統計學意義，說明不同的生活水平指標對健康或衛生服務利用公平的測算結果有影響。C1和C2的差異和顯著性檢驗同樣可以采取OLS線性回歸方法獲得[4]，公式(2)如下：

(2)

2 結果

2.1 樣本人群收入和消費水平

調查顯示，樣本家庭平均年收入為26 790.68元，個人平均年收入為6 433.38元；樣本家庭平均年消費為21 371.06元，個人平均年消費為5 121.77元。

2.2 家庭財富情況

2.2.1 樣本人群家庭財產情況

如表1所示，樣本人群戶均擁有的牲畜中羊的數量最多；耕種的土地類型主要為山地，結果與寧夏養羊業在畜牧業中占有主導地位以及發展山地農業的實際情況相符。

表1 樣本人群家庭財產擁有情況

2.2.2 樣本人群家庭耐用品擁有情況

如表2所示，樣本中大多數的家庭都擁有手表/鬧鐘、彩色電視、電話等價格中等并且較為常用的耐用消費品，而收音機、黑白電視、汽車、照相機/攝像機、空調這些較高檔或較少使用的消費品只有少量家庭擁有。

2.2.3 樣本人群住房情況

住房是居民最重要的財產和耐用品之一，其特征是反映居民生活水平的重要內容。樣本人群戶均住房面積和人均住房面積分別為87.80m2和20.10m2，并且廚房與住房分離和人畜不同屋的比例

分別為66.02%和5.02%。此外，住房類型和地板類型的調查結果如表3所示。

表2 樣本人群家庭耐用品擁有情況

2.2.4 樣本人群居住衛生狀況

隨著生活水平的提高，農村廁改成為了小康生活必不可少的衛生措施。如表4所示，樣本家庭中主要的廁所類型為旱廁，而水沖式、沼氣/三格式、雙甕漏斗式等生態環保廁所在調查家庭中的比例極低，并且仍有2.12%的家庭無廁所。家庭飲用水類型也是反映衛生狀況的重要指標之一，超過80%的家庭飲用水直接來自于水源地，缺少消毒殺菌等環節，有很大的衛生隱患?？梢?，樣本人群的居住衛生狀況不容樂觀。

2.2.5 樣本人群使用燃料類型

調查中樣本家庭最多可選擇兩種常用的燃料類型，結果發現，樣本家庭中使用燃料為煤和木頭的比例最高，分別為63.19%和50.23%(表5)。

表3 樣本人群住房特征(%)

表4 樣本人群居住衛生條件(%)

表5 樣本人群家庭使用燃料類型(%)

2.2.6 家庭財富指數構建

采用主成分分析的方法，選取具有代表性的財富變量構建財富指數。其中，家畜、土地數目等連續型變量，是否擁有自行車、收音機等表2中的耐用品以及廚房與住房是否分離、人與畜是否不同屋等二分類變量全部作為財富變量納入分析。為充分利用信息，有效區分不同生活水平的人群，將多分類變量合并為二分類后納入分析，包括：家庭住房類型是否為磚土、磚木、土木或全磚；地板類型是否為磚地、瓷磚、木地或地板革；廁所類型是否為水沖、沼氣/三格、雙甕漏斗、深坑或馬桶；飲用水類型是否為自來水；使用燃料類型是否為煤、電、煤油或天然氣/液化氣。測得樣本人群的財富指數平均值為0，標準差為1.78，最大值為12.78，最小值為-5.63。

2.3 生活水平指標值的相關性

按財富指數將樣本人群從低到高進行五等位分組，如表6所示，隨著財富指數的增加，各組的收入和消費的均值也隨之增加，但相鄰組間增加的幅度并不均勻。相關性檢驗得出，財富指數與收入的相關系數為0.35，與消費的相關系數為0.25，收入與消費的相關系數為0.39。結果顯示，不同生活水平指標值間相關性較弱，與同類國外研究中相關系數一般為0.2～0.4的結果基本一致。[5]

表6 按家庭財富指數分組下的家庭

2.4 健康與衛生服務利用公平性指數

如表7所示，C1、C2和C3分別表示以收入、消費和財富指數作為生活水平指標計算的集中指數。在居民健康方面，當生活水平指標為收入或財富指數時，兩周內患病和一年內應住院的集中指數均小于0，反映窮人的健康狀況差于富人；相反，當生活水平指標為消費時，得到的結果則為窮人的健康狀況優于富人。在衛生服務利用方面，不同生活水平指標的門診次數和住院次數的集中指數均不小于0，并且收入和消費為生活水平指標時，還反映了富人的門診次數和住院次數多于窮人。收入和財富指數作為生活水平指標時均反映了窮人比富人更容易發生應就診未就診及應住院未住院的情況，而消費在這兩項指標的集中指數則接近于0(不具有統計學意義)。

2.5 不同生活水平指標的影響

研究中利用不同生活水平指標計算出的健康、應就診未就診和應住院未住院的集中指數具有傾向性，研究變量的集中指數從小到大排序均為C3、C1和C2。當生活水平指標為收入和財富指數時，這些研究變量集中分布在窮人身上，但是以財富指數為生活水平指標時，集中指數的絕對值更大，即窮人較富人健康狀況更差，應就診未就診和應住院未住院的情況也更多發生在窮人身上。當生活水平指標為消費時，除了門診次數，其他集中指數值均大于收入及財富指數得到的結果。不同生活水平指標下測得的集中指數差異的絕對值集中在0.01～0.21之間，并且大部分具有顯著性。

表7 健康與衛生服務利用集中指數及其差異

注：括號內為t值。*表示P<0.05，**表示P<0.01。

3 討論

在進行衛生領域公平性分析時選用何種生活水平指標最佳？當前沒有唯一的答案。值得注意的是，發展中國家特別是農村地區的家庭生產常用作以物易物或家庭消費等，是收入的一個重要部分，當收入作為生活水平的指標時，其價值應該被計入，在不少研究中可能會忽略這種情況。同理，當消費作為生活水平指標時，除了從市場上購買并消耗的商品或服務，還應包含非市場交易的部分，例如自產物品的消費。本研究均考慮了以上兩種情況，在收入和消費的測量中分別納入了家庭自產物品收入和消費的部分，使測量的結果更加準確。實際上，收入和消費由于隱私保護和回憶偏倚都存在數據收集困難和質量不佳的問題。跟收入與消費相比，財富指數所需的數據更容易收集和客觀，但是財富指數作為生活水平指標也存在著穩定性不足和難以用作地區比較的局限性。

實證研究結果表明，選用不同生活水平指標對健康及衛生服務利用集中指數測算結果具有顯著影響。根據前文分析，消費的集中指數除了門診次數，都大于運用其他兩種指標獲得的結果，即所研究的變量更集中分布于高生活水平的人群，可能的原因在于本研究的測算中納入了醫療消費的部分，在反映生活水平的同時也將衛生服務利用信息包含在內。此外，以收入和財富指數測得的集中指數的符號雖然一致，但是后者的值更小。由于本研究調查的僅為近一年的收入情況，跟往年相比可能有所變動，而這種變動還不足以或時間上來不及使家庭增加資產、耐用品或者改善居住環境，提高生活水平。因此當收入增加時，一些個體可能更多利用衛生服務，而此時其家庭財富并未發生改變，也就是說財富指數測得的生活水平結果不變，造成收入作為指標時測得的生活水平要高于財富指數，從而集中指數值變大。

綜上所述，在一定區域內生活水平的測量，財富指數能夠獲得比收入和消費更為客觀和真實的結果，降低信息偏倚，但使用條件更為嚴格，需根據研究目的和實際情況設計專門的調查方案和調查表。同時，本研究的方法和結果也為今后同類研究提供思路和經驗。

[1] 王麗, 趙郁馨, 張毓輝, 等. 衛生服務利用公平性分析方法研究[J]. 中國衛生經濟, 2005(7): 8-10.

[2] Vyas S, Kumaranayake L. Constructing socio-economic status indices: how to use principal components analysis[J]. Health policy and planning, 2006, 21(6): 459-468.

[3] 謝小平, 劉國祥, 李斌, 等. 衛生服務利用公平性方法學研究[J]. 中國衛生經濟, 2007(5): 74-76.

[4] Lindelow M. Sometimes more equal than others: how health inequalities depend on the choice of welfare indicator[J]. Health Economics, 2006,15(3): 263-279.

[5] O’Donnell O, Van Doorslaer E, Wagstaff A, et al. Analyzing health equity using household survey data: a guide to techniques and their implementation[M]. Washington DC: World Bank, 2008.

(編輯 薛云)

Impact of choice of living standard indicators on the equality index of health and health service utilization

XURu-yan,HUMin,YELu

SchoolofPublicHealthandKeyLaboratoryofHealthTechnologyAssessment(MinistryofHealth),FudanUniversity,Shanghai200032,China

Objective: To evaluate outcomes and differences of the equality indexes of health and health service utilization in different living standard indicators. Methods: Using multi-phase stratified random sampling to select samples of rural families in Ningxia region and collect data about sample families’ income, consumption, wealth and some relevant data on family members’ health status and health services utilization. Using concentration index to measure the equality of health and health services utilization with income, consumption or wealth index as living standard indicators respectively and discuss the differences of the outcomes. Results: For different living standard indicators, the correlation between each other was weak. The differences of concentration indexes with different living standard indicators between 0.01 to 0.21, and most of whichweresignificant on the level of 0.05. Conclusion: The impact of choice of living standard indicators on the equality index of health and health service utilization was significant. In a limited area, living standards measured by wealth index could be more accurate and objective than by income or consumption, but the condition of this method wasmore strict.

Wealth index; Health; Health services utilization; Concentration index

國家自然科學基金資助項目(71303056)；美國中華醫學基金會公開競標項目(13-163) 作者簡介：許汝言，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫療保障制度與衛生資源配置。E-mail: xryan1991@163.com

胡敏。E-mail:humin@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.010

2015-01-18

2015-02-28