脊髓膠質(zhì)瘤影像檢查誤診為神經(jīng)鞘瘤1例分析

葉東亮　蔡德松　劉金有　黃山經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院　黃山首康醫(yī)院，安徽省黃山市　245000

脊髓膠質(zhì)瘤影像檢查誤診為神經(jīng)鞘瘤1例分析

葉東亮蔡德松劉金有黃山經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院黃山首康醫(yī)院，安徽省黃山市245000

摘要目的：探討不典型脊髓膠質(zhì)瘤誤診為神經(jīng)鞘瘤臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征。方法：回顧性分析1例經(jīng)手術(shù)病理證實為脊髓膠質(zhì)瘤患者的臨床及影像學(xué)資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果：患者臨床首先表現(xiàn)無明顯誘因的情況下出現(xiàn)左下肢麻木，呈持續(xù)性，時輕時重，無放電樣麻木，左下肢稍微刺激即有疼痛。結(jié)合MRI影像術(shù)后病理證實為膠質(zhì)瘤，2013年隨訪患者情況良好，未見明顯臨床復(fù)發(fā)征象。結(jié)論：通過本例患者分析，脊髓膠質(zhì)瘤的MRI表現(xiàn)可以呈現(xiàn)脊髓神經(jīng)的MRI特點，出現(xiàn)異病同影的情況，這樣提示醫(yī)務(wù)工作者在實際工作中對脊髓膠質(zhì)瘤和神經(jīng)鞘瘤進(jìn)行鑒別診斷。

關(guān)鍵詞椎管內(nèi)腫瘤神經(jīng)鞘瘤膠質(zhì)細(xì)胞瘤

本文報道1例非典型脊髓腫瘤，臨床及影像學(xué)術(shù)前考慮為良性脊髓神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后病理證實為脊髓膠質(zhì)瘤，現(xiàn)將詳細(xì)病理及影像資料分析如下。

1病例報告

患者，女，44歲，因無明顯誘因出現(xiàn)左上下肢體麻木1個月于2011年4月6日入院。患者于1個月前無明顯誘因的情況下出現(xiàn)左下肢麻木，呈持續(xù)性，時輕時重，無放電樣麻木，左下肢稍微刺激即有疼痛。既往有宮外孕病史。查體：神志清醒，精神可，記憶力及思維能力正常，頸部未見強(qiáng)直，四肢肌力、肌張力正常，跟腱反射正常，左下肢腹股溝以下痛覺過敏，無共濟(jì)失調(diào)。2011年4月8日住院后進(jìn)行頸椎MRI平掃加增強(qiáng)掃描，顯示：頸2~3平面椎管內(nèi)異常信號，呈長T1長T2信號，邊界清晰，信號均勻，病灶大小為1.6cm×3.2cm，增強(qiáng)病灶呈明顯強(qiáng)化，病灶似與神經(jīng)根鞘相連。同平面脊髓未見明顯腫脹，診斷為椎管內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤可能性大(圖1)。根據(jù)病史及影像學(xué)檢查，臨床術(shù)前診斷：(1)神經(jīng)鞘瘤；(2)脊膜瘤。于2011年4月11日在全麻下進(jìn)行手術(shù)，取頸部正中直切口，長約10cm，切開皮膚，沿正中達(dá)棘突，沿棘突向兩側(cè)及沿橫突分離兩側(cè)豎脊肌，止血，撐開。咬骨鉗咬去頸2~3棘突并用椎板咬骨鉗咬去椎弓板及部分環(huán)椎，寬約1.5cm，偏向右側(cè)。懸吊硬脊膜，架顯微鏡，尖刀挑開硬脊膜，長約3cm，進(jìn)一步懸吊硬脊膜，用神經(jīng)剝離器輕輕牽開頸髓，于頸3水平上緣見腫瘤，腫瘤呈灰紅色，瘤體主要位于頸2椎體水平，瘤體背側(cè)被脊神經(jīng)覆蓋，先切除頸3部分易于暴露之腫瘤，質(zhì)地較脆，在頸2椎體水平，分離開脊神經(jīng)，沿脊神經(jīng)間隙切除部分腫瘤，發(fā)現(xiàn)腫瘤起源于脊髓內(nèi)，且該處腫瘤質(zhì)韌，與脊髓無界限，用彈簧剪刀分塊切除，直至見到乳白色之脊髓，中間管清晰可見，腫瘤近全切。腫瘤大小約1.5cm×3cm，切除后探查瘤腔無出血，脊髓無挫傷、水腫。囑清點器械無誤后，嚴(yán)密縫合修補(bǔ)硬膜，放置引流管1根于硬脊膜外，分層縫合切口。術(shù)中出血少，麻醉滿意，安返病房。免疫組化：GFAP(++)、S-100(++)、CD56(+)、CD57(+)、EMA(-)、P53(-)，結(jié)合HE切片，術(shù)后病理診斷為：星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅰ級(圖2)。治療方法：根據(jù)患者的體質(zhì)情況及術(shù)后病理，在術(shù)后7d開始放療,同時加化療,放療的靶區(qū)為手術(shù)區(qū),總劑量30Gy,2Gy/次,5次/周,共治療3 周 15 次。同一天開始服同步替莫唑胺化療,放療前1h空腹服用,第1周期：150mg/m2，1～5d口服,15d為1個周期；根據(jù)病情需要給予地塞米松和(或)20%甘露醇減輕水腫。 治療期間定期復(fù)查血常規(guī), 心、肝、腎功能。治療后于2011年5月22日進(jìn)行MRI復(fù)查，進(jìn)行了MRI增強(qiáng)掃描顯示：頸2~3平面椎管內(nèi)脊髓內(nèi)可見小片狀病灶，呈明顯均勻強(qiáng)化，橫斷位顯示病灶在脊髓內(nèi)，椎旁可見有囊性灶(圖3)。2013年隨訪患者情況良好，未見明顯臨床復(fù)發(fā)征象。

圖1術(shù)前MRI圖片

注：圖1a，矢狀位T2WI，頸2~3平面椎管內(nèi)高信號；圖1b、c，冠狀位T1WI增強(qiáng)圖像，圖1b示右側(cè)椎管內(nèi)病灶明顯強(qiáng)化，同平面脊髓未見明顯腫脹，圖1c示病灶與神經(jīng)根鞘相連，明顯強(qiáng)化。圖1d,橫軸位T1WI，右側(cè)椎管內(nèi)病灶明顯強(qiáng)化，與右側(cè)神經(jīng)根鞘相連，與脊髓界限欠清。

圖2病理圖(HE染色×100)

2討論

椎管內(nèi)腫瘤包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤、星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、黑色素瘤、轉(zhuǎn)移瘤等等，椎管內(nèi)占位性病變的部位分為髓內(nèi)、髓外硬膜下、硬膜外椎管內(nèi)等。由于脊髓的存在，椎管內(nèi)占位性病變可以出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀和體征[1~3]。頸部椎管內(nèi)占位性病變壓迫脊髓，不僅可以產(chǎn)生頸段的脊髓壓迫癥狀和神經(jīng)根刺激癥狀，還可以影響延髓的生命中樞、顱神經(jīng)、呼吸中樞對呼吸肌的支配，嚴(yán)重危及生命[4，5]。 手術(shù)治療是椎管內(nèi)占位性病變唯一有效的治療手段[6，7]。

圖3　術(shù)后MRI圖片

注：圖3a示矢狀位T1WI增強(qiáng)；圖3b示冠狀位T1WI增強(qiáng)；圖3c示橫軸位T1WI增強(qiáng)圖像，顯示頸2~3平面脊髓右側(cè)見小片狀異常強(qiáng)化病灶，呈明顯均勻強(qiáng)化。

本例患者病變位于頸2~3平面，位置較高，MRI增強(qiáng)掃描顯示病灶明顯強(qiáng)化，并且由于椎管內(nèi)的右側(cè)，及時未見明顯增粗，增強(qiáng)掃描后可見病灶與右側(cè)的神經(jīng)根粘連，增強(qiáng)掃描同時強(qiáng)化，結(jié)合臨床癥狀考慮神經(jīng)鞘瘤或脊膜瘤，因為髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤是相對良性的，腫瘤常沿脊髓縱軸呈浸潤性或膨脹性生長，常累及多個脊髓節(jié)段，病變累及范圍較大，少數(shù)可累及脊髓全長[8，9]。脊髓明顯增粗，因腫瘤呈浸潤性生長，故與正常脊髓組織分界不清，上下兩端常呈梭形。腫瘤來源于脊髓的星形細(xì)胞，級別低的星形細(xì)胞瘤多具有皮樣囊腫特征并有纖維化[10，11]。腫瘤可合并繼發(fā)性脊髓空洞，文獻(xiàn)報道有38%的腫瘤可發(fā)生囊變[12]。而本例患者明顯強(qiáng)化，脊髓沒有明顯增粗，髓內(nèi)未見明顯脊髓空洞，病灶與脊神經(jīng)根有明顯的關(guān)聯(lián)性，所以術(shù)前診斷出現(xiàn)了錯誤，病理形態(tài)學(xué)診斷時也不是十分明確，最后根據(jù)免疫組化進(jìn)行了確診，另外，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)剩余病灶完全位于脊髓內(nèi)，并且病灶有逐漸的增大趨勢，通過本例患者提示，在進(jìn)行術(shù)前診斷時要考慮全面，不能只是按照書本知識來判斷，要靈活應(yīng)用所學(xué)知識和辯證分析，多積累經(jīng)驗，這樣才能減少誤診發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]侯鐵勝. 進(jìn)一步提高頸椎管內(nèi)腫瘤的診療水平〔J〕. 中國脊柱脊髓雜志，2011，21(7)：529-530.

[2]陳鑫，周曉平，趙瑞.椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤一例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(2)：202.

[3]李德成，馬彥華.神經(jīng)根型頸椎病與脊髓膠質(zhì)瘤并存漏診一例〔J〕.臨床誤診誤診雜志，2009,22(9):50.

[4]許驊，耿道穎，王嵩.脊髓腫瘤與非腫瘤性病變的CT和MRI診斷〔J〕.國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊，2003，26(3)：146-150.

[5]周晟，靳金龍.脊髓髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤1例〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2010,8(1):87-88.

[6]Kim SD，Nakagawa H，Mizuno J，etal．Thoracic subpial intramedullary schwanncma involving a ventral nerve root:a case peport and review of the literature〔J〕.Surg Neurol，2005，63(4)：389-393．

[7]岳培建，彭英.神經(jīng)膠質(zhì)瘤基因治療的策略及現(xiàn)狀[J/CD].中華腦科疾病與康復(fù)雜志：電子版，2012，2(2)：123-128.

[8]蘇進(jìn)，黃喬，許新華.罕見原發(fā)性椎管內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌一例報告〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2013,20(18)：1448-1449.

[9]李騰宇，王貴懷.脊髓膠質(zhì)瘤的治療現(xiàn)狀〔J〕.中國神經(jīng)腫瘤雜志，2012,10(2):71-73.

[10]高方友，王曲，劉窗溪，等.頸段椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤的Ⅰ期顯微手術(shù)療效初步探討〔J〕.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013,13(7):636-638.

[11]陳明旺，江新青，魏新華，等.椎管內(nèi)髓外囊性病變的 MRI診斷及鑒別〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)，2012,22(12):2005-2007.

[12]車曉明，顧士欣.椎管內(nèi)腫瘤鑒別診斷〔J〕.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013,13(11):917-919.

(本文通訊作者：劉金有)

(編輯楊陽)

收稿日期2015-04-27

中圖分類號：R445

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)23-3251-03