99mTc-MDP骨掃描在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用

許守林，馮雪鳳(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008)

99mTc-MDP骨掃描在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用

許守林，馮雪鳳(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008)

摘要：目的觀察99mTc-MDP骨掃描在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用效果。方法 對317例乳腺癌患者進(jìn)行99mTc-MDP全身骨掃描；在99mTc-MDP全身骨掃描前1周內(nèi)空腹采集患者靜脈血3.0 mL，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原125(CA125)、糖鏈抗原15-3(CA15-3)；利用ROC曲線分析血清CEA、CA125、CA15-3與骨掃描的關(guān)系，計算CEA、CA125、CA15-3診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的CUT-OFF值。結(jié)果99mTc-MDP骨掃描顯示，無骨轉(zhuǎn)移(陰性)者245例，有骨轉(zhuǎn)移(陽性)者72例(Ⅰ級52例、Ⅱ級及以上20例)。與骨掃描陰性者比較，骨掃描Ⅰ級、Ⅱ級及以上者CEA、CA125、CA15-3水平升高(P均<0.05)；與骨掃描Ⅰ級者比較，骨掃描Ⅱ級者CEA、CA125、CA15-3水平升高(P均<0.05)。99mTc-MDP骨掃描顯示，在骨掃描分級達(dá)Ⅱ級及以上時，血清CEA、CA125、CA15-3的ROC曲線下面積分別為0.80、0.98、0.88，CEA、CA125、CA15-3診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的CUT-OFF值分別為22.35、38.71、41.96 U/mL。結(jié)論99mTc-MDP骨掃描可作為診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的篩選手段，血清CEA、CA125、CA15-3水平高于22.35、38.71、41.96 U/mL時，應(yīng)高度警惕多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生，需行99mTc-MDP骨掃描篩查。

關(guān)鍵詞：99mTc-MDP骨掃描；乳腺腫瘤；乳腺癌；癌胚抗原；糖鏈抗原125；糖鏈抗原15-3

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，占女性惡性腫瘤的32%，對女性健康造成嚴(yán)重危害[1]。乳腺癌患者晚期易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、高鈣血癥、脊髓壓迫和病理性骨折等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響乳腺癌患者的生存質(zhì)量[2]。早期診斷及早期治療可明顯減少轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性骨不良事件，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。近年來，臨床上多探索非侵入性指標(biāo)對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的早期診斷效能[3,4]。血清癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原125(CA125)、糖鏈抗原15-3(CA15-3)的檢測是非侵入性指標(biāo)，在乳腺癌的診斷中發(fā)揮重要作用。99mTc-MDP骨掃描是一種常用、無創(chuàng)的骨轉(zhuǎn)移初篩方法，其有靈敏度高、可發(fā)現(xiàn)早期病灶、全身成像不易漏診的優(yōu)點。本研究對317例乳腺癌患者進(jìn)行了99mTc-MDP全身骨掃描，旨在為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移早期診斷提供依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年7月～2012年7月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的乳腺癌患者317例，男7例，女310例；年齡(53.52±10.86)歲；均經(jīng)病理或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診。其中經(jīng)X線、CT、MR等多種方法證實為骨轉(zhuǎn)移172例，無骨轉(zhuǎn)移245例。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床或X線有明確骨質(zhì)疏松、患有影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺和甲狀旁腺功能改變、控制不良的糖尿病、風(fēng)濕性或骨性關(guān)節(jié)病)，1 a內(nèi)有外傷性骨折患者，1個月內(nèi)應(yīng)用影響骨代謝藥物(如雙膦酸鹽)。患者均簽署知情同意書。

1.2血清CEA、CA125、CA15-3檢測方法在對患者進(jìn)行99mTc-MDP全身骨掃描前1周內(nèi)，空腹采集患者靜脈血3.0 mL，置于生化管中，然后進(jìn)行離心處理，離心半徑為15 cm，離心速率為3 000 r/min，將血清分離出來，保存于4 ℃冰箱中，24 h內(nèi)測定。嚴(yán)格按照儀器的操作規(guī)程進(jìn)行，采用室內(nèi)質(zhì)控品監(jiān)控儀器檢測狀態(tài)。實驗前做批內(nèi)和批間重復(fù)性試驗，以驗證儀器的精密度。實驗前剔除溶血標(biāo)本。采用電化學(xué)發(fā)光法測定CEA、CA125、CA15-3(試劑購自美國Roche公司)，相關(guān)操作均按照產(chǎn)品相關(guān)規(guī)范及操作規(guī)程執(zhí)行。此外，實驗過程中皆帶室內(nèi)質(zhì)控品，并且檢測結(jié)果皆在無失控條件下完成。

1.3骨轉(zhuǎn)移判定方法采用99mTc-MDP骨掃描法。乳腺癌患者靜注顯像劑99mTc-MDP 740～1 110 MBq(購自森科南京醫(yī)藥技術(shù)有限公司，符合質(zhì)量控制要求)，囑患者多飲水，檢查前排空尿液，3～4 h后用Philips Skylight SPECT進(jìn)行全身骨掃描和病灶部位局部靜態(tài)采集，配置低能高分辨通用準(zhǔn)直器，采集信息經(jīng)計算機(jī)處理后，以前后、后前位兩種灰度顯示。骨掃描圖片由2位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師雙盲審閱，觀察病灶的數(shù)目、部位、形態(tài)、大小等，有無局限性異常濃聚或減低、缺損區(qū)。結(jié)果判定：局灶性放射性分布明顯高于或者低于周圍正常骨組織者為陽性，骨掃描陽性者如有以下表現(xiàn)之一則確認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移瘤：①多發(fā)性非對稱性無規(guī)律分布的放射性濃聚和(或)稀疏區(qū)者；②陽性區(qū)有不明原因的疼痛、腫物及脊神經(jīng)癥狀、功能障礙、骨折者；③X線、CT、MRI顯示相同區(qū)域有骨質(zhì)破壞并除外其他原因者；④對于高度疑似區(qū)進(jìn)行骨活組織病理檢查證實為骨轉(zhuǎn)移者。采用Soloway分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)骨病灶的數(shù)目及顯影情況把骨掃描分為4級，即0級(正常骨掃描)、Ⅰ級(轉(zhuǎn)移灶1～2個)、Ⅱ級(轉(zhuǎn)移灶3～5個)、Ⅲ級(轉(zhuǎn)移灶在5個以上)。0級為無骨轉(zhuǎn)移，Ⅰ級～Ⅲ級為骨轉(zhuǎn)移。

2結(jié)果

99mTc-MDP骨掃描顯示無骨轉(zhuǎn)移(陰性)者245例，有骨轉(zhuǎn)移(陽性)者72例(Ⅰ級52例、Ⅱ級及以上20例)。血清CEA、CA125、CA15-3水平比較見表1。99mTc-MDP骨掃描顯示，在骨掃描分級達(dá)Ⅱ級及以上時，血清CEA、CA125、CA15-3的ROC曲線下面積分別為0.80、0.98、0.88，CEA、CA125、CA15-3診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的CUT-OFF值分別為22.35、38.71、41.96 U/mL(詳見圖1～3)。

表1　血清CEA、CA125、CA15-3水平比較

注：與骨掃描陰性者比較，*P<0.05；與同組Ⅰ級者比較，△P<0.05。

3討論

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，雖可早期發(fā)現(xiàn)，且術(shù)后存活時間長，但易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細(xì)胞癌變過程中由于癌基因的表達(dá)而生成的抗原和其他生物活性物質(zhì)，其可在腫瘤患者的體液中檢出，對腫瘤的診斷和治療具有重要意義。CEA是一種與細(xì)胞膜相關(guān)的糖蛋白，主要存在于胚胎組織，但在某些正常組織中也能查出，是一種非特異性腫瘤標(biāo)志物，在臨床上常用于腺癌的診斷[6]。另外，CA125在乳腺癌的診斷中也有一定的應(yīng)用價值。文獻(xiàn)[7]報道，CA125診斷乳腺癌的陽性率可達(dá)24.6%～38.0%。CA15-3是乳腺癌細(xì)胞釋放到血液循環(huán)中的癌細(xì)胞上皮表面糖蛋白的變異體，是監(jiān)視乳腺癌的重要抗原。合理分析CEA和CA變化可鑒別診斷非腫瘤疾病和觀察療效[8]。研究[9]表明，血清CA153、Ⅰ型膠原氨基末端肽、堿性磷酸酶可作為診斷乳腺癌患者是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。

圖1　血清CEA診斷乳腺癌的ROC曲線

圖2　血清CA125診斷乳腺癌的ROC曲線

圖3　血清CA15-3診斷乳腺癌的ROC曲線

99mTc-MDP骨掃描是利用99mTc-MDP與骨組織特異的化學(xué)吸附原理顯像。99mTc-MDP由靜脈注入后與骨骼的主要無機(jī)成分羥基磷灰石晶體以吸附方式結(jié)合，從而參與骨骼的新陳代謝，隨骨骼的血流量、骨鹽代謝及成骨活性等變化而發(fā)生功能性變化，因此當(dāng)局部骨骼出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤時，該處血流量和(或)骨鹽代謝及成骨過程發(fā)生改變，在相應(yīng)的骨掃描上顯示局部放射性異常，據(jù)此對骨骼病灶做出診斷和定位，可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤，顯示全身骨的狀況。骨轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展過程首先是功能代謝改變，隨后才出現(xiàn)解剖、形態(tài)學(xué)變化，所以骨掃描可以比X線、CT早3～6個月甚至18個月發(fā)現(xiàn)病灶[10]。99mTc-MDP骨掃描是平面顯像，分辨率不高，某些良性病變?nèi)缤诵行宰儭⑼鈧脱装Y改變均可引起放射性濃聚，因此骨掃描在總體上缺乏其特異性。目前，我國絕大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用99mTc-MDP骨掃描作為診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的首要方法，其具有靈敏度高、發(fā)現(xiàn)早、全身成像不容易發(fā)生漏診的特點，但也存在特異性較低、不容易區(qū)別骨性與溶骨性改變以及無法顯示骨破壞程度的缺點。

本研究利用99mTc-MDP骨掃描診斷317例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移率為22.71%，略低于文獻(xiàn)[11]報道，可能與本研究選擇的乳腺癌病例發(fā)現(xiàn)和診斷較早有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量增至Ⅰ級、Ⅱ級及以上時，其血清CEA、CA125、CA15-3水平亦上升。這與文獻(xiàn)[12,13]報道相吻合，即在骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中，骨掃描陽性患者血清CA15-3高于骨掃描陰性組和正常對照組，且隨著骨轉(zhuǎn)移數(shù)目增加逐步增高，與病情的發(fā)展呈正相關(guān)。一般認(rèn)為，診斷實驗中ROC曲線下面積越接近于1診斷效果越好，即ROC曲線下面積在0.5～0.7時有較低準(zhǔn)確性，在0.7～0.9時有一定準(zhǔn)確性，在0.9以上時有較高準(zhǔn)確性[14]。本研究對血清CEA、CA125、CA15-3水平與骨掃描所示轉(zhuǎn)移灶數(shù)量進(jìn)行的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，在骨掃描為Ⅰ級時，其ROC曲線下面積均低于0.7，這與國外的報道基本吻合[15]。而骨掃描分級達(dá)Ⅱ級及以上時，血清CEA、CA125、CA15-3 ROC曲線下面積分別為0.80、0.98、0.88。表明乳腺癌患者血清CEA、CA125、CA15-3水平越高，越容易發(fā)生乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。CEA、CA125、CA15-3診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的CUT-OFF值分別為22.35、38.71、41.96 U/mL，提示乳腺癌患者血清CEA、CA125、CA15-3水平高于22.35、38.71、41.96 U/mL時，應(yīng)高度警惕多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生，需行99mTc-MDP骨掃描篩查，必要時聯(lián)合CT、MR等檢查確診。

總之，乳腺癌患者血清CEA、CA125、CA15-3水平越高，99mTc-MDP骨掃描陽性病灶數(shù)量就越多，診斷級別就越高。當(dāng)CEA、CA125、CA15-3水平分別>22.35、38.71、41.96 U/mL時，應(yīng)行99mTc-MDP骨掃描檢查以診斷乳腺癌多發(fā)腫瘤骨轉(zhuǎn)移。

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Application of99mTc-MDP bone scanning in diagnosis of breast cancer with bone metastasis

XUShou-lin,FENGXue-feng

(NanjingDrumTowerHospital,theAffiliatedHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China)

Abstract:ObjectiveTo observe application effect of99mTc-MDP bone scanning in the diagnosis of breast cancer with bone metastasis. Methods99mTc-MDP bone scanning of the whole body was performed in 317 cases of patients with breast cancer. A week before99mTc-MDP bone scanning, fasting venous blood was collected (3.0 mL), and then, the serum carcinoembryonic antigen (CEA), carbohydrate antigen 125 (CA125) and carbohydrate antigen 15-3 (CA15-3) was detected by using the ECL assay. The relationships between serum CEA, CA125, CA15- 3 and bone scanning were analyzed by ROC curve, and we calculated CUT-OFF value of CEA, CA125, CA15- 3 in diagnosis of breast cancer with bone metastasis. Results99mTc-MDP bone scanning showed there were 245 cases of patients without bone metastasis (negative), and 72 cases of bone metastasis (positive, 52 cases of grade Ⅰ, 20 cases of grade Ⅱ and above). Compared with the negative bone scanning, the levels of CEA, CA125 and CA15- 3 were increased in the patients of bone scanning grade Ⅰ, Ⅱ and above (all P<0.05); compared with grade Ⅰ bone scanning, the levels of CEA, CA125 and CA15-3 were increased in patients of bone scanning gradeⅡ (all P<0.05).99mTc-MDP bone scanning showed when the bone scanning reached grade Ⅱ and above, the area under the ROC curve of serum CEA, CA125 and CA15-3 was 0.80, 0.98 and 0.88, respectively. The CUT-OFF values of CEA, CA125 and CA15-3 in diagnosis of breast cancer with bone metastasis were 22.35, 38.71 and 41.96 U/mL. Conclusions99mTc-MDP bone scanning can be used as a diagnostic tool in the breast cancer with bone metastases screening. When the serum CEA, CA125 and CA15-3 levels are above 22.35, 38.71 and 41.96 U/mL, we should be more vigilant about the occurrence of multiple bone metastases, which needs for the99mTc-MDP bone scanning.

Key words:99mTc-MDP bone scanning; breast neoplasms; breast carcinoma; carcinoembryonic antigen; carbohydrate antigen 125; carbohydrate antigen 15-3

(收稿日期:2014-11-10)

通信作者簡介：馮雪鳳(1974-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向為核醫(yī)學(xué)影像診斷及核素治療。E-mail:13585108682@163.com

作者簡介：第一許守林(1981-)，男，學(xué)士，主管技師，主要研究方向為核醫(yī)學(xué)圖像重建和定量分析。E-mail:xsl_mail@163.com

基金項目：中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金贊助(20620140661)。

中圖分類號：R737.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)11-0014-04

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.11.005