早期與延期切開復位內固定術治療橈骨遠端不穩定骨折對比觀察

王建濤，劉明輝，王言青，賈世孔(天津市人民醫院，天津 300121)

早期與延期切開復位內固定術治療橈骨遠端不穩定骨折對比觀察

王建濤，劉明輝，王言青，賈世孔(天津市人民醫院，天津 300121)

摘要：目的比較早期與延期切開復位內固定術治療橈骨遠端不穩定骨折的效果。方法 72例橈骨遠端不穩定骨折患者，均采用切開復位內固定術治療，其中早期(骨折至手術時間在3周以內)進行此手術者39例(早期組)、延期(骨折至手術時間3～6周)進行此手術者33例(延期組)，通過X線影像學工作站測量軟件測量每位患者的掌傾角、尺偏角，通過臂—肩—手功能障礙評分(DASH)、Cooney評分及腕關節屈伸活動度測量評價患者治療效果，應用Jamar握力測試計測量患側手的握力，并計算患側握力恢復百分比，觀察并發癥發生情況。結果 兩組掌傾角、尺偏角、DASH、Cooney評分、握力恢復百分比、腕關節屈伸活動度比較，P均>0.05。早期組3例、延期組1例術后進行功能鍛煉后出現肌腱刺激癥，早期組3例、延期組2例術后1周內出現切口局部炎癥反應，兩組并發癥比較，P均>0.05。結論與早期采用切開復位內固定術治療橈骨遠端不穩定骨折比較，延期進行此手術亦可取得良好效果。

關鍵詞：橈骨遠端骨折；切開復位內固定術；臂—肩—手功能障礙評分；Cooney評分；腕關節屈伸活動度

近年來，切開復位內固定術在橈骨遠端不穩定骨折中的臨床應用逐漸增多。相比傳統加壓鋼板，鎖定鋼板通過其角固定原理可有效維持骨折復位，實現堅強固定，更有利于患者術后早期功能鍛煉，降低內固定相關的并發癥發生率[1～4]。在橈骨遠端骨折的手術治療中，延期(骨折至手術時間3～6周)內固定手術是否會顯著影響患者的治療效果，目前鮮有報道。2006年1月～2012年12月，我們早期(骨折至手術時間在3周以內)采用切開復位內固定治療橈骨遠端不穩定骨折患者39例，并與延期進行此手術者進行比較，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇天津市人民醫院收治的橈骨遠端不穩定骨折患者72例，男23例，女49例；年齡(55.7±10.1)歲。均為閉合骨折病例，無開放性骨折病例。左側31例，右側41例；AO分型：A3 19例，B3 14例，C1 25例，C2 14例；致傷原因：跌倒傷40例，跌落傷19例，交通事故傷13例。所有患者按照治療時間分為早期組39例、延期組33例(患者延期接受手術治療的原因為我科采用閉合復位石膏外固定后晚期發生骨折明顯移位；損傷初期于外院采用閉合復位石膏或夾板固定治療，于我院就診時損傷時間已經超過3周而骨折復位不佳)。本研究均經我院機構審查處及倫理委員會批準，并經所有患者知情同意后實施。

1.2手術方法麻醉采用臂叢神經阻滯，下氣囊止血帶下實施，所有患者均采用標準橈骨遠端入路(Henry切口)實施手術。自橈側腕屈肌和橈動脈之間進人，橈骨橈側切開剝離旋前方肌，暴露骨折斷端。延期組采用骨鑿及骨膜起子清理骨折端骨痂，后通過牽引或復位鉗復位骨折，若復位困難，可松解肱橈肌腱。早期組先清除骨折端血腫及肉芽組織，后進行骨折復位。復位滿意后采用克氏針臨時固定，并經C形臂X線機透視確認橈骨遠端關節面的平整和橈骨莖突高度，掌傾角滿意后，置入橈骨遠端鎖定鋼板固定。第一根螺釘先行近端長型動力加壓孔固定，應用普通加壓螺釘，不進行加壓。透視調整鋼板高度后，擰緊螺釘，然后在鎖定套筒引導下行骨折遠近端鎖定螺釘固定，再次透視調整螺釘長度。沖洗傷口，修復旋前方肌，傷口內放置引流管。兩組均未實施植骨，術后患者只要能夠耐受即指導患者進行輕柔的腕關節活動鍛煉，經X線片及臨床檢查證實骨折愈合后指導患者逐步負重。

1.3療效評價方法所有患者均獲得至少12個月的隨訪。在末次隨訪時，通過X線影像學工作站測量軟件測量每位患者的掌傾角、尺偏角。應用臂—肩—手功能障礙評分(DASH)、Cooney評分[5]及腕關節屈伸活動度測量評價患者的治療效果。應用Jamar握力測試計測量患側手的握力，每例患者均測試3次，取測量結果最佳1次的數值，患側數值/健側以計算患側握力恢復的百分比。

2結果

兩組掌傾角、尺偏角、DASH、Cooney評分、握力恢復百分比、腕關節屈伸活動度比較見表1，由表1可知，兩組各指標比較，P均>0.05。早期組3例、延期組1例術后行功能鍛煉后出現肌腱刺激癥狀，骨折愈合后取出內固定物后癥狀緩解，無感染病例出現；早期組3例、延期組2例術后1周內出現切口局部炎癥反應，經加強換藥處理，炎癥反應得以控制，均未出現深部感染；兩組并發癥比較，P均>0.05。

表1　兩組掌傾角、尺偏角、DASH、Cooney評分、握力恢復百分比、腕關節屈伸活動度比較±s)

3討論

橈骨遠端骨折是常見的上肢骨折，骨折不穩定的影像學評估標準包括：①背側成角>20°；②干骺端背側粉碎程度大于前后位寬度的1/3；③橈腕關節內骨折，關節面臺階或間隙>2 mm；④短縮>5 mm。橈骨短縮對腕關節及下尺橈關節的協調性、前臂旋轉功能產生很大影響。Barati等認為，橈關節面移位如超過2 mm，局部應力將增加27%～51%，同時應力中心大部分轉移到尺骨，產生腕部位置和運動變化，并可能導致腕部創傷后關節炎，影響腕關節功能。對于橈骨遠端不穩定骨折的處理，以往研究尚存在爭議。Neidenbach等[6]發現，所有采用閉合復位治療的橈骨遠端不穩定骨折，即便通過閉合復位方式在初期獲得了良好的骨折復位，但最終均會出現骨折的再次移位。然而另一項研究[7]表明，存在背側粉碎的極度不穩定的橈骨遠端骨折，采用閉合復位保守治療方式可有效恢復和維持橈骨遠端的解剖角度。

損傷時間3周以內的骨折屬于新鮮骨折[6～8]。新鮮骨折采用手術治療可以避免長時間的石膏固定，單純的石膏外固定很難達到關節面的良好對位和穩定固定，而造成橈腕及橈尺關節骨性關節炎、正中神經及尺神經卡壓、頑固性腕關節疼痛等并發癥，甚至局部皮膚壓瘡，為后期手術帶來困難。過長時間的石膏制動對患腕關節的功能恢復沒有好處，且石膏固定后易發生廢用性骨質疏松，降低螺釘的把持力。新鮮骨折手術治療因骨折線清晰，軟組織攣縮輕，有利于術中骨折復位，不需廣泛的軟組織松解。已有諸多文獻[2,7,8]報道術后效果良好。

在橈骨遠端骨折的治療中，對于亞急性期病例仍存在明顯骨折移位的病例，目前其處理措施尚無公認標準，但恢復或重建橈骨遠端的正常高度及掌傾角、尺偏角等解剖學結構仍是治療的主要目的[8]。本研究顯示，兩組掌傾角、尺偏角比較均無統計學差異，表明亞急性期移位性橈骨遠端骨折病例實施切開復位固定手術可實現與新鮮骨折相當的臨床療效。本研究還發現，延期組肌腱刺激癥狀及傷口局部炎癥反應的發生率均較早期組高，可能因為骨折損傷后的3～6周處于亞急性期導致。亞急性期骨折往往骨折端已經出現較多的骨痂包繞，但尚未完全愈合，骨折處于部分愈合狀態[8]。可能延期組需要更多的軟組織松解，增加對肌腱牽拉及軟組織損傷有關。本文結果顯示，兩組DASH、Cooney評分、握力恢復百分比、腕關節屈伸活動度比較均無統計學差異，提示延期進行切開復位內固定術亦可取得良好療效。

參考文獻：

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[2] Anakwe R, Khan L, Cook R, et al. Locked volar plating for complex distal radius fractures: patient reported outcomes and satisfaction[J]. J Orthop Surg Res, 2010,(5):51.

[3] Lichtman DM, Bindra RR, Boyer MI, et al. Treatment of distal radius fractures[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2010,18(3):180-189.

[4] Gluck JS, Chhabra AB. Loss of alignment after closed reduction of distal radius fractures[J]. J Hand Surg Am, 2013,38(4):782-783.

[5] Cooney WP, Bussey R, Dobyns JH, et al. Difficult wrist fractures. perilunate fracture-dislocations of the wrist[J]. Clin Orthop Relat Res, 1987,(214):136-147.

[6] Neidenbach P, Audige L, Wilhelmi-Mock M, et al. The efficacy of closed reduction in displaced distal radius fractures[J]. Injury, 2010,41(6):592-598.

[7] Wichlas F, Haas NP, Lindner T, et al. Closed reduction of distal radius fractures: does instability mean irreducibility[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013,133(8):1073-1078.

[8] Murray J, Gross L. Treatment of distal radius fractures[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2013,21(8):502-505.

(收稿日期:2014-11-11)

通信作者：賈世孔

中圖分類號：R274.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)11-0037-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.11.013