院前轉運341例危重患者分析與體會

胡翼南 張秀蘭 李立新山東省濟南市急救中心急救科，山東濟南 250021

院前轉運341例危重患者分析與體會

胡翼南 張秀蘭 李立新
山東省濟南市急救中心急救科，山東濟南 250021

目的探討危重患者院前轉運時的風險因素及防范措施。 方法對2011年1月～2014年1月院濟南市急救中心前轉運的341例危重患者的情況進行回顧性分析和總結。 結果 341例危重患者年齡15～83歲，平均（48.6±6.96）歲。轉運需搶救的有56例，占16.42%。死亡2例，醫療糾紛1起。 結論做好轉運前的病情評估，進行有效的醫療處置、心理干預，轉運中嚴密觀察病情，發現問題及時處理，可降低轉運風險，提高轉運的成功率，有效地減少醫療糾紛的發生。

危重患者；院前轉運；風險

院前醫療急救（以下簡稱“院前急救”）是指由急救中心（站）和承擔院前醫療急救任務的網絡醫院按照統一指揮調度，于患者送達醫療機構救治前，在醫療機構外開展的以現場搶救、轉運途中緊急救治以及監護為主的醫療活動［1］。隨著社會的發展，人們對生命與健康愈加重視，患者及其家屬對院前急救提供的醫療質量、出診數量和裝備要求都在不斷地提高。為患者提供迅速有效的搶救措施，維持患者生命體征的穩定，以最快的速度將患者轉運至醫院，是院前急救的目的。院前急救反應國家及社會對重大傷害疾病應急能力及公民的品格能力，反映公民對疾病的自我急救和急助他人的知識和能力，它是現代急救醫療體系的重要標志［2］。如何為患者，尤其是急危重癥患者提供安全高質轉運是院前醫療急救工作中的重點研究課題之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年1月由濟南市急救中心出診進行院前急救的危重患者資料進行回顧性分析。

1.2 方法

采用回顧性研究法，對入選危重患者資料進行整理統計，分析危重患者院前轉運時的風險因素，探索規避風險的防范措施。通過Excel建立數據庫，采用描述性統計。

2 結果

院前轉運的341例危重患者，男175例，占51.3%；女166例，占48.7%。年齡15～83歲，平均（48.6±6.96）歲。15～60歲249人，占73%；＞60歲92人，占27%。疾病種類：各類休克70例，呼吸衰竭68例，腦血管意外53例，各種中毒28例，心力衰竭27例，急性心肌梗死25例，腦外傷20例，腎功能衰竭18例，惡性心律失常17例，其他15例。從外地醫療機構轉回市內的有156例，由市內醫療機構轉出外地的有182例，其他3例，其中＜10 km的32例，10～50 km的62例，＞50～100 km的200例，＞100 km的47例。在轉運過程中，患者病情發生變化的56例（占16.42%），其中發生休克加重的16例，血壓升高的9例，外傷出血加重的7例，呼吸衰竭加重的10例，惡性心律失常的9例，呼吸、心跳驟停的5例。其中，死亡2例，醫療糾紛1起。

3 討論

3.1 客觀環境的變化導致患者的病情變化

因為客觀環境的多變性和不穩定性，急救人員在急救現場，對危重患者只能進行初步的病情判斷、簡要的病史詢問、簡單可操作的體格檢查，而沒有充分的時間進行病情評估和處理［3］。尤其在轉運途中，路途遙遠、交通陰塞、緊急剎車、路況差、車輛顛簸，都可使轉運時間延長，甚至引起患者的繼發損傷，患者的病情可能會發生突然變化，如血壓不穩定、休克加重、出血量增加、神志不清、心律失常，甚至出現呼吸、心跳驟停，也可能造成護士靜脈穿刺成功率降低、輸液器脫落、心電監護設備信號不穩定等情況。此外，在戶外溫度較低時，心電圖儀、血糖儀、監護儀的靈敏度也均會受影響，使轉運途中醫療風險的發生率明顯增加。

3.2 急救人員素質和技術水平的差異造成對患者進行醫療急救效果不同

由于急救人員的學歷和經歷高低不齊、心理素質和應變能力有強有弱、基礎知識和醫療水平有限、對全科醫學和復雜問題的掌握度有差異、對戶外環境中病情變化預測經驗不同、與患者及家屬的溝通技巧存在差異、工作責任心、專注力不同，最終導致在轉運途中對患者病情的觀察、判斷和控制的效果不同。

3.3 救護車內空間及急救藥品數量的限制導致對患者的搶救時間難以持續

因救護車空間的局限性，導致車載的急救設備、藥品種類、藥品數量、桶裝氧氣數量相應受限。例如在院外急救時，如病情需氧量大，對給氧濃度需求高，而轉運路途遙遠時，很難保證足量氧氣供應，因而影響病情，給搶救工作帶來困難。醫護人員配置不足，功過強度大是造成患者不能及時轉運的主要原因［4］。而救護車狹窄的活動空間，直接限制人員配備，對于途中可能出現的各種復雜的病情變化支持受限，對病情加重、發生呼吸、心跳驟停的患者，難以進行持續有效的搶救。

3.4 通訊設備的配備不齊全或信號不穩定，可能影響長途轉運患者轉運成功率

通訊設備的配備非常重要。如果途中遇到堵車，導致轉運時間延長，車載物資不足，這時需要用手機聯系就近的急救中心增援、補給。此外救護車輛在陌生路徑中特別是在大霧天氣時容易迷路，因此，如果車載電話、GPS定位系統、導航儀等設備配備不到位，將降低搶救效率［5］。

3.5 傳染性疾病對轉運的影響

現場救護應激性強，對潛在的傳染病患者及家屬無法做到有效的消毒隔離處置，醫護人員、駕駛員、甚至患者與患者之間易發生交叉感染。

3.6 轉運路途較遠導致患者的心理變化

轉運途中，患者除了要面對病痛和持續治療，還會對轉運后的治療效果和轉運所帶來的經濟負擔進行思考，在適應陌生環境之外還會對可能發生的負面影響、意外狀況擔心，天氣原因也不可忽視，例如下雨、下雪、大霧等天氣，容易造成交通堵塞，患者及家屬求治心迫切［6］，對患者心理造成壓力，加重病情，使醫患關系矛盾加劇，醫療風險加劇。

4 體會

4.1 規范120調度人員接聽電話行為，提高派車成功率

呼救者往往因為缺乏醫學判斷的經驗和急救常識而出現急躁、慌亂的情緒，所以在調度員接到呼救電話時，首先應做到態度平和、思路清晰、耐心交流、語速適中，快速準確地采集并記錄患者的姓名、性別、年齡、具體急救地點、接車地點及附近標志性建筑、報警者的聯系電話、患者數量、主要癥狀、有無特殊需要等信息，以就近、就急的原則選派急救半徑內的急救人員。并可根據患者的病情，調派專科醫生出診，提醒隨車人員即時增減急救設備、藥品和儀器。在危急重癥搶救現場和轉運途中，可以調派各科專家，利用遠程監護系統為患者進行專科指導和會診，以增加轉運的針對性和安全性，提高搶救成功率。

4.2 尊重患者及家屬知情權

在轉運前必須向患者及其家屬進行轉運風險的告知，講明大致路途長度、路況、預計到達時間、途中所需醫療設備及救治措施、轉運途中可能發生的病情變化和相應的處理，明確轉運的利與弊，要求患者及家屬認真閱讀正式的轉運協議書并簽字。將已有的醫療記錄如門診病歷、化驗單、影像學檢查單、心電圖等資料以及患者門診卡、醫保卡一起隨車帶走。醫護人員應對患者進行轉運前心理輔導，安撫患者緊張情緒，鼓勵其面對治療的信心。

4.3 轉運前制訂詳細轉運風險預案，降低醫療風險

據統計，院前急救所轉運的患者中，需現場立即進行搶救的急危重癥患者占5%～15%，濟南市急救中心占到16.42%［7］。對于院前急救工作，醫療風險無處不在，醫療機構在目前的安全技術與管理下，完全杜絕醫療風險難以做到。但研究表明,盡管醫療風險難以杜絕，但大多數醫療不安全事件都可事先預防［8］。所以危重患者轉運前，應認真評估病情，制訂轉運計劃。對可能出現的風險加以防范，降低風險發生率。根據患者的病情采用相應的急救處置，如給予氧氣吸入、建立靜脈通道、檢測血壓、血糖、血氧飽和度、并持續心電監護，必要時可做紙質心電圖留檔；對于外傷患者應先進行止血包扎與固定；對于情緒異常、躁動不安的患者應提前使用固定帶妥善制動四肢，并用軟墊對軟組織進行保護，以免在搬運過程中造成誤傷；應根據病情使用相應的急救藥品，以減輕患者的癥狀，穩定生命體征，即使暫不需用藥，也應建立至少一條靜脈通道，維持滴注生理鹽水備用；出發前必須再次檢查尿管或胃管以及呼吸機管路的暢通，避免因搬運造成的脫管，并關注患者神情和情緒變化。

4.4 轉運途中重視患者病情觀察，根據患者病情變化，做好必要的治療措施

轉運途中，對所有的危重患者都需建立至少一條有效的靜脈通道，以便及時進行藥物治療；保證治療管路和監護儀線路正常運轉，細致觀察、精力集中，密切監測患者的神志、生命體征和血氧飽和度；妥善連接并安置輸氧管，調整合適氧流量；因懸掛輸液袋的高度變化和救護車車體運動，往往引起輸液時滴速的變化，護士應隨時觀察和調整輸液速度、及時更換輸液袋；注意輸氧管、輸液管、導尿管、胃管、負壓吸引管等是否通暢無壓迫；車輛顛簸，往往引起咳痰量增多，醫護人員應隨時觀察痰液量，必要時吸痰；對脊柱損傷的患者，應先用長脊板進行固定，再將長脊板固定于上車式擔架上，避免脊柱的二次損傷；對頸椎損傷的患者則須用頸托及頭部固定器固定患者的頭部，醫生與患者交流時應位于患者的順目位，減少患者做頸部運動的可能；對路途遠、轉運時間長的患者可留置尿管并記錄尿量；對神智不清的患者，應將頭部偏向一側，防止因嘔吐引起的誤吸；對躁動不愿合作的患者，除使用鎮靜劑外，可用四肢約束帶固定，并在骨隆凸部位放置軟墊，保護軟組織；若病情出現變化應及時采取積極有效的搶救措施，當患者突發呼吸心跳驟停，應立即行CPR心肺復蘇術，必要時可行氣管插管術［8］。

時刻注意保持車內清潔衛生，為患者及家屬創造舒適可靠的治療環境。醫護人員在面對患者時應目光柔和，語氣鎮靜，主動為患者介紹車內環境和各設備用途、詢問舒適度，以減輕其緊張情緒，提高安全感。如遇患者或家屬有暈車、嘔吐現象，應及時提供污物袋、清理嘔吐物、并親切安慰。

4.5 做好院前院內的銜接工作

在將要抵達醫院時，隨車急救人員應及時聯系所送往醫院急診科的醫務人員，簡要說明初步診斷，囑其做好接車準備，可提前通知接診人員，讓實驗室、B超室、CT室、放射科等做好相應的檢查準備，為后續搶救贏得寶貴時間。

4.6 轉運后的車輛清潔消毒、維護及回訪工作

為了避免一些潛在疾病的傳染以及患者與家屬的交叉感染，每次急救轉運任務結束返回單位后，醫護人員要及時做好救護車內的消毒工作，更換一次性用品，傾倒醫療垃圾，嚴格按照消毒規范來進行消毒車內的儀器和設備。

急救物品的檢查和儀器的維護。隨時保證救護車上的急救設備、藥品、氧氣和耗材的充足和完好，每個班次在接班時應對車載設備進行檢查、清潔和維護，保證儀器電量充足；保證急救藥品和一次性用品無破損、無過期、無污染，發現問題應及時解決，每次出診后都要及時進行清潔消毒、整理和補充。

定期回訪。由于電話隨訪方法簡便、經濟及操作新好，被逐漸應用到患者延續性護理中［9］。對于轉運結束的病案，設置專職人員進行電話回訪，對患者轉院后的治療措施、效果、預后進行了解并記錄，對患者及其家屬進行滿意度調查。

4.7 醫務人員專業技能、心理素質、風險意識訓練

Kue等［10］研究表明，由專業人員進行轉送，嚴重不良事件的發生率相對較低。凡從事轉運危重患者的醫護人員，除掌握基礎急救知識和操作技能外，還必須定期接受專業急救項目培訓及考核，主要包括氣管插管術、心肺復蘇術、止血包扎術、體外除顫術、頸椎損傷的固定與搬運術等單項操作技能和集體配合技能；熟練掌握呼吸機、除顫儀、體外按壓器、吸痰器、碳氧檢測儀等急救設備的操作、調試、參數的選擇以及適應證和禁忌證等。并且利用模擬人和模擬病例進行不定期場景式模擬訓練。此外，駕駛員定期接受行車技能與安全培訓，擔架員接受搬運技巧、團隊配合技巧培訓。經過不斷地強化訓練、系統訓練，確保院前急救團隊能夠優質高效地完成救治任務。

院前急救是醫療風險發生率較高的領域［11］，是急診醫學體系的首個環節，患者具有起病急驟、病種復雜、不易判斷等特點，患者家屬對醫務人員期望高，戶外工作使急救人員體力消耗增大，急救人員在出診時處于精神緊張狀態。因此，院前急救工作者應具有健康的體魄、分秒必爭的急救意識、豐富的急救經驗、靈活的現場應變能力、較強的溝通技巧、迎難而上的奉獻精神和過硬的心理素質。

強化急救工作者的風險意識［8,11］。院前救護本身是特殊性質的醫療行為，無論從受理求救電話、啟動應急反應系統、奔赴目的地、現場救護、轉運途中、甚至抵達醫院現場交接等各個環節，都充滿風險與挑戰。并且急救者面對的患者年齡差異大，文化修養及社會角色不同，病情危重、緊急、復雜多變，稍有不慎可能會鑄成大錯。院前急救具有緊急性、高風險性、復雜性、高技術性、環境不穩定性和結果不確定性,院前急救人員應有針對性的接受防護教育，認真學習《醫療事故處理條例》，了解工作的高度風險性 ,完善急救流程，提高預見能力，增強防范意識，做好自我保護。

4.8 爭取政府對急救中心的人力物力的扶持力度

急救中心是非營利性公益福利的醫療機構，其社會效益遠遠大于經濟效益，其付出要大大超過經濟收入，經濟水平也影響社會和專業人士對院外急救患者的評估［12］。各級政府應加大對急救中心的扶持力度，適當增加財政投入，設置相應的政策和專項資金，為救護車配備高級的救護設備和通訊設備，開設120綠色通道，提高救護車的整體質量，提升院前急救的救護能力。可以開展空中救護、水上救護，購買直升機、橡皮艇，這樣才能使院前急救體系的建設水平進一步提高。

綜上所述，危重患者遠程轉運是院前急救工作的重要環節，對擴大高水平醫院的救治范圍，搶救危重病患者生命有著重要意義［13］。隨著重大災害的頻繁發生，造成群死群傷的嚴重后果與醫院應急資源分配的矛盾也日益突出，在院前、院內急救鏈條中醫院急診服務體系在災害救治中占有主要的作用，建立醫院急診服務體系總的原則為整合醫療資源，優化管理模式，加強應急演練［14-15］。應盡快壯大急救隊伍，豐富急救資源，規范急救行為，推廣和完善院前急救體系建設，科學提高急救成功率。

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Analysis and experience about 341 severe patients in pre-hospital transport

HU Yi'nan ZHANG Xiulan LI Lixin
Department of Emrgecy,First Aid Center of Ji＇nan City,Shandong Province,Ji＇nan 250021,China

ObjectiveTo study the risk factors and preventive measures about severe patientsin pre-hospital transport. Methods From January 2011 to January 2014,341 severe patients of pre-hospital transport in Ji＇nan Emergency Center were retrospectively analyzed and summarized.Results The age of the 341 severe patients was from 15 to 83 years old,the average was(48.6±6.96)years old.During transport,56 cases were rescued,accounting for 16.42%.2 patients died and 1 case happened medical disputes.Conclusion Before transport should assess transferring condition,conduct medical treatment and effective psychological prevention.During transport should strictly observe patient＇s condition, find the processing problems in time,then the risk of transport can be reduced.The success rate of transport can be improved.The occurrence of medical disputes can be effectively reduced.

Severe patients;Pre-hospital transport;Risk

R459.7

A

1673-7210(2015)01(b)-0148-04

2014-09-02本文編輯：蘇暢）