人工髖關節置換治療老年粗隆間骨折的臨床研究

陳 軻，殷振華，韓 健，汪玉良

目前，我國老年股骨粗隆間骨折患者逐步增多，臨床上多使用人工髖關節置換的手術方法治療[1]。由于短柄置入時可更多地保留健康骨量，假體頸和干骺端以接近生理方式負載， 重建的生物力學性良好，對軟組織損傷小[2]，有利于患者功能的恢復，所以多選擇短柄假體[3]。 而選擇何種骨矩重建對患者恢復肢體功能非常重要，但相關研究較少。 因此，本研究對80 例老年股骨粗隆間骨折患者分別進行骨水泥重建骨矩或鋼絲縫（捆）扎重建骨矩，觀察比較二者的臨床效果以及功能恢復情況。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標準 選擇咸陽市第一人民醫院2009 年12 月～2013 年12 月收治的老年粉碎性股骨粗隆間骨折患者為研究對象， 納入標準（1）臨床確診為股骨粗隆間骨折；（2）年齡≥65 歲；（3）無手術禁忌證；（4） 骨折前患者可正常直立行走；（5）患者知情同意參加本研究，并能夠配合完成隨訪。 排除標準：（1）患者或其家屬不配合治療方案；（2）合并下肢其他關節功能障礙的患者。

1.2 病例資料 共納入符合條件的患者80 例，按照入院時間先后，采用隨機數字表法將患者分為兩組，對照組40 例，采用骨水泥重建股骨矩方式，其中男29 例，女11 例；平均年齡（65.4±2.3）歲；骨折至手術時間1～5 d，平均2.4 d。 研究組40 例，采用鋼絲縫（捆）扎重建股骨矩方式，其中男31 例，女9 例；平均年齡（68.2±4.2）歲；骨折至手術時間1～7 d，平均2.7 d。 兩組年齡、性別以及病況等無統計學差異（P ＞0.05），具有可比性。 本研究已得到醫院醫學倫理委員會的批準。

1.3 手術治療[4]采用持續硬膜外麻醉，患側在上側臥位。 手術入路：采用髖關節后側入路，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離臀大肌，切斷部分外旋肌群，達到髖關節；切開關節囊，暴露髖關節。 截骨及復位：在小轉子上方1.5 cm 處截斷股骨頸，取出股骨頭及小碎骨片，保留大、小粗隆中較大的骨折塊（為了更好穩定以及解剖復位，保留大粗隆臀肌以及股外側?。?， 測量股骨頭直徑作為安裝假體的重要參數。 術中盡量實現股骨矩與小轉子間的解剖復位。股骨矩的處理：對照組（手術耐受力一般，股骨矩嚴重粉碎無法解剖復位）采用骨水泥重建，使碎骨塊放于股骨矩周圍，不需要使用鋼絲捆扎；研究組（將股骨矩與股骨頸同時游離，但是股骨矩粉碎比較嚴重的患者）采用鋼絲縫扎轉子間嵴，實現股骨矩復位；對于股骨矩與小轉子劈裂呈縱向、手術時間長者，采用鋼絲在小轉子上捆扎多個骨塊，與柵欄狀相似。 股骨髓腔準備及假體選擇：選擇直徑較小的髓腔銼，挫擴髓腔，用錘子錘擊髓腔銼，型號由小到大， 直至形成適合選用的假體柄粗細的髓腔床，沖洗髓腔。 試模成功后，調和骨水泥并加到髓腔中，然后將股骨假體柄[施樂輝外科植入物(北京)有限公司，國食藥監械(準)字2011 第3461400 號]和股骨體額狀面形成前傾20°插入到髓腔中， 安裝好股骨頭（保證股骨頭的中心與復位的大粗隆頂端在同一水平線上），最后復位髖關節，閉合關節囊。

1.4 術后處理 預防性使用抗生素3～5 d； 術后24 h 皮下注射低分子肝素鈣，防止血栓；術后48 h拔出引流管，14 d 后拆線。 術后5 d 中，持續補充營養液，維持血鉀和血鈉平衡；根據患者情況進行肢體功能鍛煉恢復。

1.5 觀察指標 觀察記錄患者的手術時間、 術中出血量（稱重法）、術后引流量、術后臥床時間、并發癥發生情況。 通過X 線片及臨床評估，判斷患肢的完全負重活動時間。 術后隨訪兩年，對肢體恢復情況進行Harris 評分[5]。 優秀：90～100 分；良好：80～89分；可以：70～79 分；差：＜70 分。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0 軟件對兩組數據資料進行分析處理，計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標 從表1 可見，兩組的手術指標（手術時間、出血量以及術后引流量）均無統計學差異（P ＞0.05）。

表1 兩組手術指標比較（n =40）

2.2 術后恢復指標及并發癥 從表2 可見， 研究組的臥床時間、完全負重時間均短于對照組，術后并發癥發生率低于對照組（P ＜0.05）。

表2 兩組術后恢復指標及并發癥(n =40)

2.3 術后患側髖關節恢復情況 術后隨訪兩年發現，自術后6 個月起，研究組的Harris 評分恢復均大于對照組（P ＜0.05，表3），表明研究組恢復時間快、效果佳。

表3 術后不同時間兩組Harris評分比較(n =40）

3 討論

本研究通過骨水泥重建骨矩與鋼絲縫（捆）扎重建骨矩對短柄假體治療老年粉碎性粗隆間骨折的臨床效果及恢復情況進行了比較研究。 結果發現，在手術時間、出血量及術后引流方面，兩組無顯著差別。 說明骨水泥重建股骨矩與鋼絲縫（捆）扎重建股骨矩的手術操作難度及對患者的手術損傷相似。 但研究組的恢復指標、并發癥及Harris 評分卻顯著好于對照組，從表2 看出，研究組的臥床時間及完全負重時間均顯著短于對照組。 研究組患者完全負重時間較短， 可能是由于患者臥床時間減少，患者可以提早進行下地負重訓練。 在術后的兩年隨訪中也發現， 研究組的關節恢復情況優于對照組，主要是由于研究組重建股骨矩較為穩定，而股骨矩穩定是保證假體置換后穩定性的重要條件。 而研究組穩定是由于鋼絲縫（捆）重建可在水泥重建基礎上行進一步的鞏固，不會出現水泥斷裂及股骨矩塌陷，避免了假體錯位，減少了再次手術的風險[6]。 而在術后出現的并發癥中，對照組有5 例，包括3 例褥瘡患者、2 例泌尿系統感染的患者，研究組僅有1例。 對照組并發癥發生率高于研究組，主要是由于對照組患者臥床時間較長所致。

綜上認為， 對老年粉碎性股骨粗隆間骨折患者，在具備條件時，應盡量選擇鋼絲縫捆扎的方法進行股骨矩重建， 可使患者盡早進行負重活動，減少術后臥床時間、完全負重時間、術后功能恢復時間及并發癥，值得臨床推廣。

[1] 張熙明，廉凱，陳科第.牽引床輔助下閉合復位PFNA 固定治療老年轉子間骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2014,11（3）：51-53.

[2] 張永濤，王春生，王坤正，等. 轉子間重建并關節置換術治療老年人不穩定轉子間骨折的療效分析[J]. 西安交通大學學報(醫學版), 2013,2（34）：272-274.

[3] 溫建祥，魏寶林. 老年人轉子間骨折的治療[J]. 內蒙古中醫藥,2012, 16：80-81.

[4] 陳路遙，黃儉，吳瑋偉. 老年轉子間骨折臨床手術方式對比研究[J]. 中外醫學研究，2013, 11(33)：173.

[5] 齊海，丁悅，許杰，等. Harris 評分和X 線在評價全髖關節置換術后療效中的作用[J].中華關節外科雜志（電子版）,2009,3（4）：24-26.

[6] 張睿強.髖關節置換術股骨偏心距重建后的臨床效果[J].臨床骨科雜志,2014,17(2)：152-154.