DC-CIK 過繼免疫聯合CVAD 方案治療重癥多發性骨髓瘤1 例

鐘國成，李衛紅，吳超群，閔 敏，匡 紅，孫 薏

多發性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是一種漿細胞惡性克隆增殖導致的惡性血液疾病，其發病率約占整個血液惡性疾病的10%左右。 MM 的臨床表現極為復雜，易產生多種系統并發癥，治愈率極低，急需探尋更加有效的治療方案。 現報道我院治療的1 例伴有髓外浸潤的重癥MM 患者， 通過給予CVAD 方案化療聯合DC-CIK 細胞治療， 使其病情得到延緩，并結合相關的文獻復習，旨在提高對MM臨床治療的認識。

1 病例資料

1.1 臨床表現 患者，女，51 歲，因“胸骨后疼痛3個月，咳嗽、咳痰加重2 d”于2013 年5 月28 日入院。患者3 個月前出現胸骨后疼痛，未引起重視，入院前2 d 胸骨疼痛加劇，伴咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴胸悶、氣緊，呼吸困難。 2013 年5 月29 日我院查血常 規：WBC 14.75×109/L，RBC 1.99×1012/L，Hb 71 g/L，PLT 44×109/L，N 63.5%，L 24.5%。 骨髓涂片提示： 漿細胞惡性增殖，漿細胞占72.5%。免疫固定電泳：IgG(+)，λ(+)；免疫球蛋白：IgG 61.71 g/L。血清鈣3.65 mmol/L。肝功：總蛋白123.6 g/L，白蛋白28.6 g/L，球蛋白95 g/L。乳酸脫氫酶362 IU/L。尿素氮8.96 mmol/L，肌酐153 μmol/L，尿酸891 μmol/L。血清β2微球蛋白11.3 mg/L。 胸部CT：右側下肺斑片影，雙側胸腔少量積液；掃及胸骨體及部分肋骨骨質密度欠均質，以胸骨體為主，可見一局部軟組織密度結節灶。給予患者抗感染、降血鈣等處理，次日患者病情急劇惡化，呼吸困難，口唇、四肢紫紺，逐漸出現意識障礙，煩躁不安，胡言亂語。 測脈搏109 次/min，呼吸25 次/min，血壓130/80 mmHg，血氧飽和度64%。血 氣 分 析：pH 7.43，PCO238.4 mmHg， PO247.10 mmHg，HCO3act 24.9 mmol/L，BE 1.4 mmol/L，O2SAT79%，ctCO226 mmol/L。 患者轉入ICU搶救治療，予以無創呼吸機輔助呼吸，抗感染、糾正貧血，降血鈣，糾正酸堿、電解質平衡，搶救治療好轉后，轉回我科行常規化療。

1.2 治療過程 第1 周期：于2013 年6 月6 日予以患者VAD 方案(鹽酸吡柔吡星10 mg，d1-4；長春地辛2 mg， d1、3；地塞米松20 mg，d1-4)化療，過程順利。

第2 周期： 于2013 年6 月20 日采用萬珂+地塞米松(萬珂2.2 mg，d1；1.75 mg，d4、8、11；地塞米松20 mg，d1-4)方案治療患者，過程順利。

2 周期治療后，患者胸骨疼痛減輕，IgG 27.85 g/L。骨髓涂片提示：漿細胞占51%。肝功：總蛋白70.6 g/L，白蛋白27.2 g/L，球蛋白43.4 g/L。 血清β2 微球蛋白8.3 mg/L。 但患者右上肢腕關節橈側皮膚(圖1)、雙側腹股溝區包塊，并呈進行性長大，包塊局部皮膚呈紫紅色，大者約3.5 cm×2.5 cm 大小，無壓痛。 行彩超提示：腕關節軟組織腫塊，性質待查。

圖1 2 周期化療后，患者右上肢腕關節橈側包塊進行性長大

第3、4 周期：行細胞免疫化療。 由于患者多處皮膚(雙上肢腕關節、肘關節、腹股溝區、腹壁皮膚)散在包塊進行性長大，數量增多，同時家屬因經濟原因拒絕行萬珂化療，遂于2013 年8 月14 日、2013 年9 月10 日分別給予患者CVAD 方案聯合DC-CIK 細胞免疫治療各1 周期。 具體方案： 第1 d 化療前2 h參考文獻[1-2]方法，分離并純化患者的外周血單個核細胞(PBMNC)，收集完畢后，一方面按計劃給予患者CVAD 方案(環磷酰胺0.4 g，d1、4+鹽酸吡柔比星10 mg，d1-4+地塞米松20 mg，d1-4、11-14+長春地辛2 mg，d1、3)化療；另一方面，將純化的PBMNC 在層流無菌實驗室分別加入相應的細胞因子進行DC 和CIK 細胞培養，誘導后第7 d，將誘導的DC 和CIK以1:10 的比例共同培養，并分別于培養的第9～14 d(1 次/d) 將誘導成熟的DC-CIK 溶于100 ml 生理鹽水，并于2 h 內靜脈滴入患者，每次回輸的細胞總數約(0.5～1)×1010個。

上述2 周期免疫化療后， 患者雙上肢腕關節、肘關節、腹股溝區、腹壁皮膚包塊明顯縮小。 復查免疫固定電泳：IgG(+)，λ(+)。IgG 17.93 g/L。同時臨床癥狀明顯改善。 因經濟原因，患者之后放棄治療出院。6 個月后，患者全身淺表包塊復發，因并發嚴重肺部感染導致多器官功能衰竭、死亡。

2 討論

MM 是常見的一種漿細胞異常增生的惡性腫瘤，其癥狀主要包括患者全身骨質的破壞、血清內產生大量單克隆免疫球蛋白、尿內出現本周蛋白以及伴有出血傾向和腎功能損傷等。 就現階段而言，MM 尤其是復發難治性MM 的臨床治療正處于瓶頸期，由于傳統的全身化療對于MM 只能以指數形式進行殺傷，無法完全消滅，而殘留的瘤細胞極易復發并誘導對化療藥物的耐藥。 因此， 如何提高MM的療效正成為一項急需解決的難題。

目前， 以DC 和CIK 為基礎的過繼免疫治療正成為MM 臨床試驗的熱點，DC 是重要的抗原呈遞細胞，也是主動特異性免疫的啟動者；而CIK 是具有高效腫瘤殺傷活性的免疫效應細胞。理論上，DCCIK 能同時對MM 細胞產生特異性殺傷和非MHC限制的非特異殺傷，具有良好的臨床治療潛力[3]。 然而，對于復發難治性MM 患者而言，其體內往往存在著沉重的腫瘤負荷和顯著的抑制性免疫狀態。 回輸的DC-CIK 在這種負性內環境中會迅速喪失免疫功能，甚至發生自身凋亡，導致治療無效。 因此，科學地整合多種治療手段的優勢，才是突破MM 療效限制的有效策略[4]。 當前，許多研究顯示，化療藥物(如環磷酰胺、吡柔比星等)在殺傷MM 細胞同時，能打破腫瘤的免疫抑制， 對機體產生正向免疫調節，并與過繼免疫治療具有相互增效的作用，其基本機制包括[5-6]：（1）化療藥物能釋放MM 細胞內的隱蔽抗原，誘導熱休克蛋白(產生免疫激活信號)生成，促進MM 細胞的MHC-Ⅰ類分子表達，減少腫瘤逃逸；（2）化療藥物能明顯降低調節性T 細胞在免疫細胞中的比例，大大減弱了這種T 細胞的抑制作用；（3）化療藥物通過有效殺傷MM 細胞， 減輕體內瘤負荷，削弱瘤細胞的免疫抑制，增加DC-CIK 對MM 細胞的效靶比；（4）環磷酰胺和吡柔比星能增強DC 的抗原呈遞能力，促進其表達協同刺激分子；同時，環磷酰胺能促進MM 細胞表達Fas 分子， 有利于CIK經Fas/FasL 機制誘導MM 細胞的凋亡。

基于以上理論基礎， 結合本例患者的實際情況，由于在第1 和第2 周期化療后，患者出現復發難治的趨勢，同時一般情況差，如果一味加強化療有可能導致患者臟器功能和生活質量進一步損害，因此， 嘗試給予患者CVAD 方案聯合DC-CIK 細胞治療。 經2 周期的免疫化療后，患者全身淺表包塊明顯縮小，免疫球蛋白定量、β 微球蛋白降低。 雖然患者血液學還未能達到完全緩解， 但聯合治療后，患者近6 個月病情穩定未進展，且生活質量得到明顯改善。 可惜的是，患者由于經濟原因未能堅持該治療方案，導致病情復發死亡。 總結這個病例認為，DC-CIK 免疫化療可以為復發難治性MM 患者提供新的治療方向，CVAD 化療與DC-CIK 過繼免疫能優勢互補，療效疊加而不良反應減輕，二者的結合值得在臨床進一步推廣應用。 不過，由于個體化因素和治療的參數變量較多，加之臨床試驗的例數有限， 這種聯合治療的作用機制以及方案的完善、優化等問題，尚需要持續地研究和論證[7]，希望該病例能為治療MM 的臨床醫師帶來有益的思考。

[1] 孫薏, 張聰, 陳健, 等. 自體樹突細胞聯合細胞因子誘導殺傷細胞過繼治療復發難治性骨髓瘤26 例[J]. 解放軍醫學雜志,2011, 36： 1245-1246.

[2] 鐘國成, 顏斌, 孫薏, 等. DC-CIK 過繼免疫聯合化療治療多發性骨髓瘤的療效分析[J]. 中華血液學雜志,2012,33(12)： 1000-1003.

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