不同方法治療繼發性甲旁亢對血透患者腎性貧血的影響

李 霞，程 悅，付永剛，王 霞，朱 軍，鄭 宇

腎性貧血是維持性透析患者常見而重要的并發癥，自重組人促紅細胞生成素(rHuEPO) 廣泛應用于臨床以來， 貧血的治療達標率有了極大的提高。然而， 臨床上仍有部分患者在排除了鐵劑不足、感染、炎癥狀態、營養不良及透析不充分等現象后，仍然存在難以糾正的貧血。 繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism, SHPT， 簡稱繼發性甲旁亢）是慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者常見的嚴重并發癥之一[1-2]，主要表現為甲狀旁腺組織繼發性增生或腺瘤形成以及血清甲狀旁腺素（parathyroid hormone, PTH）水平升高。 國內外有研究報道，SHPT 會加重腎性貧血， 如果能積極治療，努力降低過高的PTH 水平，將有利于腎性貧血的治療[3-7]。 目前治療SHPT 的常用方法主要有骨化三醇沖擊、骨化三醇沖擊加口服磷結合劑、甲狀旁腺全切加自體前臂移植術。 本研究回顧分析了我中心自2013 年以來的資料，旨在觀察糾正SHPT 是否有助于腎性貧血的治療，并比較3 種不同的治療方法在糾正腎性貧血方面的差異。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧我院2013 年1 月～2014 年1月的維持性血液透析患者126 例， 其中男70 例，女56 例，平均（51.2±14.8）歲，平均透析齡（71.3±42.4）個月。 原發病：慢性腎小球腎炎105 例，糖尿病腎臟病17 例，痛風2 例，腎結石2 例。 均使用費森4008S 血液透析機，透析頻率3 次/w，血流量200～280 ml/min，透析液流量500 ml/min，均使用17R 透析器（德國金寶），每2 w 行血液透析濾過1 次，均透析充分(kt/v值＞1.2)。 排除出血、鐵缺乏、感染及營養不良患者。根據2013 年1 月檢驗結果，將126 例患者分為如下3 組，A 組：iPTH＜150 pg/ml；B 組：iPTH=150～300 pg/ml；C 組：iPTH＞300 pg/ml。

1.2 治療 對于C 組的患者，將其病情及可能的治療方式充分告知患者及家屬，由其自行決定選擇治療方式。 治療方案：（1）骨化三醇沖擊治療：骨化三醇4～7 μg/w，口服，療程1～6 個月。 （2）骨化三醇沖擊加口服磷結合劑：骨化三醇4～7 μg/w 治療的基礎上，加用磷結合劑碳酸鑭1.5～3 g/d，口服，療程1～6 個月。 （3）甲狀旁腺全切加自體前臂移植術（簡稱甲旁切）：全麻下頸部作橫切口，翻開甲狀腺，切除全部甲狀旁腺組織，將非結節性增生的組織切成1 mm×1 mm×1 mm 碎塊，種植于患者無動、靜脈內瘺的前臂中。

1.3 觀察指標 收集2013 年1 月檢測的患者iPTH、血紅蛋白、鐵代謝指標、白蛋白、kt/v 值、促紅細胞生成素（EPO）等的檢測結果，作為治療前基礎數據，比較A、B、C 組血紅蛋白達標率的差異；收集C 組患者2014 年1 月再次檢測的結果為治療后數據，觀察不同治療方法對腎性貧血糾正的影響。

所有檢測指標由本院實驗醫學中心完成。 其中iPTH 采用雙位點酶免化學發光法進行檢測，血液生化指標檢測采用日立7150 全自動生化分析儀測定，血常規采用Coulter 血細胞分析儀測定。 鐵代謝指標采用免疫比濁法和ELISA 法查透析前的鐵蛋白、總鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度。 kt/v 值的檢測方法采用采集透前、透后血尿素氮濃度進行公式計算尿素氮清除率。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0 軟件包進行數據分析，計量數據以±s 表示，治療前后比較采用配對t 檢驗， 各組間比較采用單因素方差分析和Scheffe 多重比較；計數資料用例和率表示，組間比較用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血紅蛋白達標率 不同iPTH 水平患者的血紅蛋白達標率存在差異， 其中C 組血紅蛋白達標率最低， 僅27.1%，B 組和A 組達標率分別為74.3%和76.2%，顯著高于C 組達標率（P ＜0.05，表1）。

表1 不同iPTH水平對血紅蛋白達標率的影響

2.2 C 組治療前后iPTH、Hb 等指標變化的比較 C 組患者分別采用3 種不同方法治療后， iPTH水平均顯著下降， 血紅蛋白及血球壓積顯著上升，EPO 劑量明顯下降（均P ＜0.05），但血清白蛋白水平無顯著變化（P ＞0.05）。 從表2 可見，甲狀旁腺全切加自體前臂移植術在升高血紅蛋白、減少EPO 用量方面優于另外兩種療法，但差異尚無統計學意義（P ＞0.05）。

表2 不同方法治療SHPT前后各指標比較

3 討論

SHPT 是慢性腎功能衰竭患者的常見并發癥，是由于鈣磷代謝紊亂，導致甲狀旁腺長期受到低血鈣、 低血鎂或高血磷的刺激而分泌過量的PTH，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床綜合征，發生率高。臨床表現為高PTH 血癥、甲狀旁腺組織增生及血清鈣、磷代謝紊亂，最終將導致骨代謝異常，血管及軟組織鈣化，增加患者的心血管和全因死亡風險[1-2]。 本研究中，iPTH 水平越高的患者，貧血越嚴重，尤其是iPTH＞300 pg/ml 的患者，血紅蛋白達標率最低，僅27.1%，說明SHPT 的嚴重程度會影響貧血的嚴重程度。 研究表明，SHPT 參與貧血的發生，具體機制包括[4,8]：（1） 高水平的iPTH 直接抑制骨髓造血，抑制紅系祖細胞集落刺激因子的產生；（2） 高iPTH 可以抑制紅系祖細胞的增殖與分化，可促進骨髓纖維化，使紅骨髓減少；（3） 高iPTH會抑制紅細胞膜鈣泵活性， 使紅細胞內鈣增加，增加紅細胞脆性；（4） 高iPTH 抑制Na+-K+-ATP 酶活性，干擾能量代謝，使紅細胞壽命縮短；（5） 高iPTH血癥增加紅細胞的滲透脆性， 從而加速溶血；（6）iPTH 直接或間接影響人體內源性EPO 的產生和釋放，會拮抗EPO，降低對EPO 的反應性。 有學者報道， 通過甲狀旁腺切除或使用活性維生素D 降低iPTH 水平，會有助于貧血的治療[8]。本研究也證實，通過積極治療SHPT， 隨著iPTH 水平的下降，Hb 逐漸上升，EPO 的用量也明顯下降，貧血得到顯著改善。

本研究中，70 例iPTH＞300 pg/ml 的嚴重SHPT患者，分別接受了3 種不同的治療方法，結果3 種方法均能使iPTH 水平明顯下降，其中，甲狀旁腺手術合并前臂自體移植降低iPTH 的作用最顯著，iPTH平均下降（2453.9±31.0）pg/ml，另兩種口服藥物治療方法在降低iPTH 的作用上無顯著差異。 3 種方法在降低iPTH 的同時，均能改善貧血，減少EPO 用量。其中甲狀旁腺全切加自體前臂移植術在升高血紅蛋白、減少EPO 用量方面優于另外兩種療法，但差異尚無統計學意義（P ＞0.05）， 可能與病例數較少有關，有待后續累積病例深入研究。而兩種口服藥物治療方法間比較，在改善貧血方面無顯著差異。可能與甲狀旁腺全切后iPTH 水平迅速下降，高iPTH 導致的骨髓抑制、EPO 抵抗得到顯著改善有關。

綜上所述，對于頑固的腎性貧血患者，在積極糾正缺鐵、感染、營養不良，同時排除腫瘤后，要關注是否存在SHPT，并采取積極有效的措施。 骨化三醇沖擊，必要時口服磷結合劑，均能有效改善貧血。而對于藥物治療效果不佳的重度SHPT 患者， 通過甲狀旁腺全切加自體前臂移植手術，能迅速并更有效地改善貧血狀況。

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