我國基本醫療保險財政補貼制度：現狀、問題與對策

李亞青 黃子麗 馮嘉宏

廣東財經大學金融學院 廣東廣州 510320

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·醫療保障·

我國基本醫療保險財政補貼制度：現狀、問題與對策

李亞青*黃子麗 馮嘉宏

廣東財經大學金融學院 廣東廣州 510320

在我國現行的基本醫療保險體系中，覆蓋近11億人口的新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險均采取“政府補貼為主、個人繳費為輔”的籌資方式。本文對全國31個地區的醫保財政補貼制度現狀進行了分析，指出現行財政補貼政策存在缺乏長效機制、政府間責任分攤不明、公平性問題突出和投入績效低下等問題，并提出了加快基本醫療保險城鄉統籌步伐、建立補貼標準的科學測算與動態調整機制、構建合理的政府間責任分攤機制、提高財政補貼資金的績效、適當增加個人的籌資責任等針對性的政策建議。

基本醫療保險; 財政補貼; 政府責任

短短十余年，我國建立起包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險(以下分別簡稱“職工醫保”、“新農合”和“居民醫保”)在內的世界上最大的基本醫療保險體系，取得了舉世矚目的成就。基本醫療保險之所以得到快速推廣，主要是因為政府為其中的兩大制度——新農合和居民醫保提供高比例財政補貼。2003年新農合試點之初，中央和地方政府補貼標準為20元/人，個人繳費10元/人；2007年居民醫保開始試點，各級地方政府的補貼增加到40元/人，財政補貼占人均籌資的比重高達80%。近年來，財政補貼標準逐年增加，財政補貼占比也始終保持在70%～80%。截至2015年，各級政府對兩大制度的補貼標準已提高至380元/人①。

新農合和居民醫保分別覆蓋農村人口和城鎮非就業群體。截至2014年底，兩大制度的覆蓋人口近11億，占全國總人口的80%。政府對兩大制度提供財政補貼，促進了城鄉之間、地區之間基本醫療保險公平發展。現行制度通常是由中央定期出臺文件提出補貼的指導性標準，各級地方政府根據自身情況確定具體的補貼方案。在“先試點、再推廣”的原則指導下，現行政策帶有鮮明的“試錯式”特征，在基本醫療保險制度推行早期有其合理性，也取得了較好的效果。但是，從長遠來看，補貼制度現狀如何？地區之間存在哪些差異和主要問題？在實施十二年之后，有必要就這些問題進行研究和思考。近年來，隨著城鄉統籌和基本醫療保險改革的推進，越來越多的學者關注這一問題并從不同的側面進行了研究，但大都是基于局部地區的分析。[1-3]本文通過對全國31個地區的醫保財政補貼制度進行全面梳理，對現狀和存在問題進行分析，為政府建立公平、可持續的醫保財政補貼制度提供建議。

1 基本醫療保險財政補貼現狀

1.1 全國總體情況

通過對全國各地城鄉醫保財政補貼制度的梳理，初步整理了我國醫保財政補貼制度的總體情況(表1)。可以看出，我國醫保財政補貼的人均絕對額逐年上升，2003—2005年政府每年對每位參保農民補助20元，2014年提高至320元。從補貼占比來看，政府對兩大制度的補貼一直占據籌資的絕對主體地位。新農合財政補貼占籌資的比重平均達70%～80%；居民醫保財政補貼占比稍低于新農合，但是近年來占比平均也高達68.23%。2011年開始，政府補貼不再是“一刀切”式的全國統一標準，而是區分中西部并提出指導性的標準，在一定程度上體現了地區差異。

從政府責任分攤上看，全國層面對各籌資主體份額的規定并不詳細公開，通常只粗略規定中央和各級地方政府的財政補貼標準。中央與地方政府進行不同比例的分攤，2008—2010年中央與地方政府間責任分攤比例為1:1,2011年以后，中央財政補貼占比超過50%。對于地方政府所承擔的部分，由省級政府根據地區實際情況，確定省、市、縣、鎮各級財政的分攤責任。

表1 2003—2014年基本醫療保險財政補貼和人均籌資情況

注：新農合和居民醫保的人均籌資根據2003—2014年《中國統計年鑒》、《中國衛生統計年鑒》、國家統計局數據以及人社部、財政部政策文件計算得出；“/”左右分別是中部和西部的補貼標準。*2015年3月5日，國務院總理李克強在作政府工作報告時表示，2015年城鄉居民基本醫保財政補助標準由每人每年320元提高到380元。

總體來看，考慮到地區差異，2011年以來，中央對較貧困的西部補貼更多；新農合的政府補貼占比大于居民醫保的政府補貼占比。但是，近年來新農合政府補貼占比有下降趨勢，居民醫保政府財政補貼占比增長不明顯。

2015年，各級財政對居民醫保的補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到人均380元。其中，中央財政對120元基數部分按原有比例補助，對增加的260元按照西部地區80%和中部地區60%的比例給予補助,對東部地區各省份分別按一定比例給予補助。[4]

1.2 地區差異分析

在中央提供的指導性補貼標準下，各省的補貼標準及各級地方政府的財政補貼責任分攤，由各個省(自治區、直轄市)行使“自由裁量權”，即各地補貼方式根據各地區實際情況確定。通常的做法是，上級政府依賴行政壟斷權力，自上而下進行年度性、經驗性的“逐級派發”，下級政府的補貼額不得低于上級“派發”標準[5]，因此，全國各地的補貼制度差異很大。有些地方是同一標準補貼，有些地方是分檔補貼，而分檔的方式又有所區別；補貼標準主要是根據人均籌資額和人均醫療支出兩個指標確定。

1.2.1 不同地區的政府補貼水平差異

為了分析對比地區間的財政補貼水平差異，本文對全國31個地區近年的基本醫療保險財政補貼政策進行了全面梳理，考慮到篇幅限制，文中僅列出東、中、西部代表性省份的補貼制度(表2)。

對比分析發現，上海和北京的新農合和居民醫保的補貼水平都遠高于其他東部省份。同時，東部省份之間以及西部省份之間的財政補貼水平差距甚遠。在西部地區，青海省的財政補貼水平較高，新疆、寧夏的補貼水平偏低，二者之間的差距正不斷縮小，特別是居民醫保的補貼水平；中部各省份之間政府補貼水平相差較小。

對于新農合，僅個別東部省份的補貼水平高于中西部省份，如上海、北京。而大部分東部省份和中西部省份的補貼水平相當；對于居民醫保，東部省份補貼水平大多高出中西部省份3～4倍。但中西部省份特別是西部省份，財政補貼水平有較大提高。如2013—2014年，新疆居民醫保各檔的財政補貼增長了2～16倍。

另外，從相對額(即不同省份政府補貼占比)來看，2013年，新農合東部三省的政府補貼占比分別為80%、82.35%和83.33%，中部兩省均為82.35%，西部三省分別為82.86%、89.36%和61.08%。2014年，新農合東部三省的政府補貼占比分別為78.67%、80%和82.93%，中部兩省均為80%，西部三省分別為85.42%、88.24%和73.65%。東、中、西部地區財政補貼基本都達到70%～80%。2013—2014年，部分東中部省份財政補貼占比下降，西部省份財政補貼占比呈上升趨勢。

表2 2013—2014年全國部分省份人均補貼水平

注：各地補貼標準由各地政府官網、人社部門、財政部門政策文件整理得出。上海地區居民醫保個人繳費和籌資標準，“/”表示不同主體標準不同，從左到右依次表示：未成年人和在校學生/成年居民/其它居民。新疆地區居民醫保個人繳費、政府補貼、籌資標準，“/”表示不同主體標準不同，從左到右依次表示：普通成年人/困難成年人/普通未成年人/困難未成年人/大學生。寧夏地區的個人繳費和政府補貼“/”表示分檔，從左到右依次表示：一檔/二檔/三檔。

1.2.2 不同地區的政府間責任分攤差異

從全國范圍來看，無論是新農合還是居民醫保，無論是富裕地區還是貧困地區，省級政府補貼都占主體地位。如2010年湖北省的省、市、縣政府分攤比例分別是75%、15%和10%；2012年安徽省的省、市、縣政府分攤比例分別是50%、33.33%和16.67%；2013年內蒙古自治區的省、市、縣政府分攤比例分別是46.51%、26.74%和26.74%。但在湖北東湖、廣西南寧、內蒙古赤峰、新疆烏魯木齊等地區，縣級政府補貼負擔，其補貼比例等于或者大于市級政府。如2012年，湖北東湖的市、縣分攤比例分別是23.32%和26.95%；內蒙古赤峰市的市、縣分攤比例分別是11.90%和18.10%；廣西南寧地區市、縣分攤比例分別是13.04%和21.74%。

有些省份的省級或者市級政府還會根據發展程度不同做更加細致的責任劃分，在一定程度上體現了“橫向公平”，如海南與寧夏的省、市級補貼按地區劃分；內蒙古的縣級補貼則以人口規模為標準，海南按經濟發展程度劃分不同的標準。而安徽、甘肅、廣西安寧、廣東江門等地區，只是按省、市、縣三種標準分攤，沒有更細致的劃分，忽略了地區之間的差距，可以說這是低層次的“一刀切”式的補貼。

2 現行財政補貼政策存在的主要問題

為迅速實現“制度全覆蓋”，政府對新農合和居民醫保實行高比例補貼，帶有鮮明的“摸著石頭過河”的試錯式特征，在基本醫療保險制度推行早期有其必然性與合理性，在吸引群眾參保等方面也取得了較好的效果。近年來，隨著城鄉統籌的推進，國家對城鄉醫保制度的關注力度越來越大，財政投入不斷增加，相關配套制度不斷完善。與此同時，現行補貼制度的弊端也逐步暴露出來，如財政補貼缺乏長效機制;各級政府責任分攤不合理；政府補貼地區、城鄉間失衡;政府投入績效低下等。這些問題的存在直接影響到醫保補貼制度的公平性和可持續性發展。

2.1 財政補貼標準的確定與調整缺乏科學測算

在“先試點、再推廣”的發展路徑中，新農合和居民醫保財政補貼標準的確定與調整，通常由中央定期出臺指導性文件加以規定，存在明顯的短期性和政策隨意性[6]，缺乏長效機制和科學合理的測算機制。特別是近年來，為了縮小城鄉差距和制度差距，兩大制度的財政補貼標準頻頻向上調整。2003—2005年各級財政補貼保持20元/人，2008、2010年各調增40元，2011年大幅調增80元，2012—2014年各年調增額度又回到40元(圖1)。

由于財政補貼缺乏長效機制，也沒有可以參照的法律規范，導致制度調整存在隨意性和缺乏科學測算，不利于財政補貼制度的可持續性發展。

注：根據2003—2014年財政部門、人力資源和社會保障部門公布的文件整理圖1 2003—2014年新農合和居民醫保財政補助和人均籌資標準調整情況

2.2 政府間補貼責任分攤不明

按照現行政策，通常由中央政府確定當年人均補貼和個人繳費的指導性標準，補貼責任則由中央和各級地方政府按1：1進行分攤，但對于省級及以下各級政府如何分攤，文件未能明確。全國層面對各主體籌資份額的規定并不詳細公開，且并未明確規定各級政府的責任分攤比例，導致各級政府責任邊界不清，籌資成本分攤不合理。政府間責任分攤普遍采取“一刀切”，沒有建立一種與下級財政支持能力相適應的補貼制度，導致政府間的利益博弈和責任承擔的隨意性，威脅籌資穩定性。

另一方面，部分地區的基層財政承擔了過重的補貼責任，如湖北東湖、廣西南寧、內蒙古赤峰、新疆烏魯木齊等地區。以新疆烏魯木齊為例，該地區采用 “自上而下”的方法確定各級政府責任，即中央給地方劃分一個補貼額度，由各級地方政府自行確定分攤比例。一般是省政府首先確定其支付額度，剩余的劃分給市政府，市財政再劃分給縣政府，以此類推。各級政府責任分攤沒有明確的規定，政策存在一定的隨意性。以新疆烏魯木齊市新農合籌資為例，2012年地方政府財政補貼為38.34%，省、市及以下政府補貼分別占14.62%和23.72%；2013年地方財政補貼為48.49%，省、市、縣級三級政府補貼分別占13.97%、10.41%和24.11%(表3)。

表3 烏魯木齊市新農合財政補貼標準及占比(元/人，%)

注：數據來源于2012—2013年新疆烏魯木齊市政府文件

2.3 公平性問題突出

公平性問題，主要體現在財政補貼的地區失衡和城鄉失衡。財政補貼的地區失衡，“從富效應”是最明顯的表現。有研究從中央財政補貼金額的角度提出，歷年來的人均補貼額都存在東部地區大于中部地區，中部地區又大于西部地區的情況，產生了“富人越富越有保障，窮人越窮越無保障”的尷尬局面。[2]本文引入“財政補貼依存度”(政府財政人均補貼和人均純收入之比)指標，通過分析比較東、中、西地區幾個代表省份的這一指標，來論證財政補貼地區間的失衡問題(表4)。

表4 2013年東、中、西部代表省份對財政補貼的依存度

注：(1)數據來源：《中國農村統計年鑒2013》；(2)天津市的數據實際上是城鄉居民醫保的財政補貼額。該地區早在2010年就已經將新農合和居民醫保整合成城鄉居民醫療保險制度。

可以看出，東部地區農村居民人均純收入最高，中部地區次之，西部地區最低。但因為財政補貼的“配套”性質，盡管國家對西部地區的人均財政補貼高于中部地區，東部地區所獲得的人均財政補貼卻是最高的。從財政依存度指標來看，東部地區小于中部地區，中部地區又小于西部地區。可見，越貧困的地區由于個人收入較低、醫保籌資渠道較少，財政補貼依存度越大，對財政補貼的依賴越大。然而，現行補貼制度并未充分考慮地區間的支付能力差異，人均財政補貼明顯出現向東部地區傾斜，說明財政補貼與城鄉居民的需求不一致，財政補貼存在地區間的失衡。

值得一提的是，即便在已劃分的東、中、西部地區內部，各省份之間的經濟水平差距明顯。傳統的“一刀切”式的定額補貼法會使財力較弱、農業人口比重較高的地方政府承擔較重的籌資責任，有失公平性原則。

城鄉醫保間失衡，主要體現在部分地區新農合與居民醫保間保障水平依然差距很大。近年來新農合財政補貼占比達到70%～80%，居民醫保財政補貼占比70%左右。但是新農合財政補貼占比有下降趨勢，居民醫保財政補貼占比幾乎變化不大。另外，據統計，我國城市人口利用2/3以上醫療衛生服務，而約占全國人口64%的農村人口卻只利用了不到1/3的醫療衛生服務。[7]另外，相關研究也認為財政在城鄉地區的醫療保障支出不平衡。[8]財政補貼在城鄉醫保間的失衡，造成醫療資源的閑置和供不應求共存的局面，既不利于城鄉醫保的一體化，又不利于化解城鄉“二元”經濟結構。

2.4 政府投入績效低下

盡管政府投入不斷增長，但是依然未能有效緩解“看病難，看病貴”的問題。第四次全國衛生服務調查結果顯示，職工醫保住院實際補償比為63.2%，居民醫保實際補償比為49.3%，新農合實際補償比最低，僅33.7%。[9]城鄉居民的醫療負擔還比較重。多年來，基本醫療保險過于依賴政府投入規模的擴大，而忽視績效評價和投入資源的有效配置，導致資金的使用效益不佳，政府補貼在無效率的高位運行[10]，各地醫療保障體系投入產出遠未處于最優狀態，甚至還出現效率惡化的趨勢[11]。

因為醫療保險市場存在信息不對稱，醫患雙方的道德風險等因素容易誘發醫療費用不合理上漲，從而對政府補貼和籌資水平提升的效果起到抵消作用。如果同時對政府投入缺乏監管，將會造成醫療衛生資源的濫用和政府投入的“無效”。

3 政策建議

現行醫保財政補貼制度存在的各種問題，歸根結底源于城鄉“二元”結構和醫保制度的“碎片化”。[12]應在醫保制度本身得到改革完善的基礎上，進一步完善現行的補貼機制。

3.1 加快基本醫療保險城鄉統籌步伐

城鄉“二元”結構帶來醫保制度的城鄉分割和“碎片化”問題，無形中加大了醫保財政補貼制度的復雜性。一方面，新農合和居民醫保兩大制度分別覆蓋城鄉不同群體，且分屬不同的部門管理，導致重復參保、重復補貼、缺乏公平等問題；另一方面，新農合和居民醫保的統籌層次過低，目前還停留在市(縣、鎮)級*以新農合為例，2014年全國有2 489個縣(市、區)為單位的統籌地區。。各統籌地區制度不同，保障水平差異很大，使補貼政策難以兼顧公平目標。統籌層次過低，對補貼標準的確定和補貼責任的分攤也造成了不小的挑戰。因此，首先要加快城鄉統籌，進行城鄉醫保制度整合，盡快建立起城鄉相對統一的制度框架；其次，在縮小城鄉制度差距的同時，逐步提高基本醫療保險的統籌層次，由原來的市(縣、鎮)級統籌逐步向更高級別的統籌過渡。

3.2 建立補貼標準的科學測算與動態調整機制

“摸著石頭過河”的醫保財政補貼制度已經不適應現實狀況，財政補貼需要注重的是“頂層設計”，財政補貼需要的是制度化。一是建立財政補貼標準的科學測算機制，合理確定人均籌資水平。有必要在“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則指導下，將

影響人均籌資水平的主要因素，如生育率、死亡率、人口遷移率、醫療費用支出等，納入保險精算或相關定量分析框架，并立足于城鄉醫保一體化的趨勢，通過設定適宜的財政補償比，確定財政補貼標準。二是構建公平可持續的財政補貼動態調整機制，從制度上明確財政補貼標準的調整時機、頻率和幅度，并進行科學測算，定期公布，讓居民自發形成籌資水平的預期。這樣能提高居民對醫保制度的信心，調動其參保的積極性，又有利于基金的穩定性。通過建立制度化、規范化及具有導向性的財政補貼標準確定與動態調整機制，推動醫療保險政府補貼的精算化、制度化與法制化，確保財政補貼的持續性和穩定增長。

3.3 構建合理的政府間責任分攤機制

政府間責任分攤不合理，責任邊界不清晰是我國醫保財政補貼存在的一大問題。對此，建議立足于公平性和可持續性兩大原則，從制度上明確各級政府責任。只有將各級政府的補貼責任制度化、長效化，才能穩定財政籌資來源和實現基本醫療保險制度的可持續發展。中央和省級地方政府之間、各級地方政府之間的醫保財政補貼責任劃分要改變過去的“一刀切”模式。一是中央在確定中央和地方財政補貼時，要具體考慮到每個省的支付能力。根據每個省份的財政和居民人均收入、經濟發展程度、醫療衛生支出、農民人口比重等指標把省份分類，根據這些指標建立具體的公式，能夠得出不同類別的省份對應不同的中央補貼比例。二是每個省份在確定省、市、縣分攤比例時也要具體考慮到每個市、縣的財政支付能力和居民支付能力等，合理安排各個市、縣的分攤比例。在此過程中，醫保財政補貼要適當向新農合和困難地區傾斜，實行財政補貼的差異化分配策略，緩解財政補貼的城鄉和地區失衡等問題。

3.4 提高財政補貼資金的績效

在基本醫療保險實現全覆蓋之后，未來在繼續強化“擴大投入”的同時，要更加重視“有效投入”問題。為此，需要加強績效預算管理，建立起有效的財政支持績效評價機制，及時發現和反饋問題，適時調整財政支持政策，促進財政投入資金的有效運用。加強基金管理，在現有籌資水平的基礎上提升醫保制度的保障效率，杜絕不必要的基金浪費或流失。為

此，應進一步深化醫療保險付費方式改革，開展基本醫療保險付費總額控制[13]，控制醫療費用的不合理增長。要改變“按服務項目付費”的付費方式，控制醫生道德風險，以防止醫療費用的過快增長影響財政投入效果。另外，政府補貼要從制度設計等方面提高城鄉居民對醫保制度的滿意度。通過推進醫療費用實行聯網結算、即時報銷，推進與外地定點醫療機構的異地就醫聯網結算，建立城鄉居民基本醫療保險基金管理和醫療費用控制責任的合理分擔機制和激勵懲戒機制等途徑，穩步提高參保居民待遇水平，緩解居民“看病難，看病貴”問題。

3.5 適當增加個人的籌資責任

為城鄉居民醫療保險提供高比例的財政補貼，這一舉措充分體現了政府對保障民生的重視，對醫保制度的快速推廣意義重大。但是，過高的補貼率弱化了個人應承擔的籌資責任，按人頭實行定額補貼忽略了個人的經濟承受能力差異。基本醫療保險是一種長期性的保障制度，需要從更長遠的視角來考慮可持續發展問題。我國是全球第一人口大國，截至2014年，我國60歲及以上老年人口超過2億人，占總人數比例高達15.5%[14]；慢性病老年人和空巢老年人口規模均已突破1億人大關，并且呈逐年增長趨勢[15]。在“未富先老”和快速老齡化趨勢下，政府財政在養老、醫療等民生領域正面臨巨大壓力和挑戰。本文對我國醫療保險財政補貼在未來相當長一段時間的可持續性問題進行了定量評估，盡管得出了肯定的結論，但考慮到老齡化帶來的人口結構轉變，未來仍有必要適當增加個人的籌資責任，并進一步強化以支付能力為依據的差別補貼原則。[16]

[1] 李曉嘉. 財政支持農村醫療保障的績效分析[J]. 鄉鎮經濟, 2008(11): 54-57.

[2] 孫世強, 任佳寶. 完善新型農村合作醫療中央財政補貼政策的建議[J]. 經濟縱橫, 2010(5): 62-65.

[3] 畢紅霞, 薛興利. 新型農村合作醫療財政補助問題研究——政策評價、補助需求與政策優化[J]. 農業經濟問題, 2011(1): 66-72.

[4] 人力資源社會保障部 財政部關于做好2015年城鎮居民基本醫療保險工作的通知(人社部發〔2015〕11號)[Z]. 2015.

[5] 毛翠英. 新型農村合作醫療財政專項資金績效評價研究[J]. 中南財經政法大學學報, 2011(6): 107-112.

[6] 仇雨臨, 郝佳. 城鄉醫療保障制度統籌發展的路徑研究——基于東莞、太倉、成都和西安的實地調研[J]. 人口與經濟, 2011(4): 64-69.

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[13] 三部門開展基本醫療保險付費總額控制(人社部發[2012]70號)[Z]. 2012.

[14] 國家統計局. 2014年國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL]. (2015-02-26) [2015-05-20]. http://www.stats.gov. cn/tjsj/zxfb/201502/t20150226_685799.html

[15] 社會科學院. 我國老齡事業發展報告(2013)》藍皮書[EB/OL]. (2013-02-27) [2015-05-20]. http://www.cncaprc.gov.cn/jianghua/22341.jhtml

[16] 李亞青. 社會醫療保險財政補貼增長及可持續性研究——以醫保制度整合為背景[J]. 公共管理學報, 2015(1): 70-83.

(編輯 薛云)

Financial subsidies for China’s social health insurance: Current situation, problems and solutions

LIYa-qing,HUANGZi-li,FENGJia-hong

FinanceDepartment,GuangdongUniversityofFinance&Economics,GuangzhouGuangdong510320,China

Two systems which covered nearly 1.1 billion people in China’s social health insurance, namely the New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS) and the Urban Residents’ Health Insurance System (URHIS), have been depended mainly on government support with high percentage of premium subsidies. This paper deals with the current situation and probes into the main subsidy policy problems by making an overall analysis on the policies of 31 cross-country provinces , and in result points out four problems including the long-term mechanism shortage, indistinct responsibility between governments at different levels, the equity deficiency and the subsidies inefficiency. Finally, the paper concludes with enlightening some corresponding policies and suggestions.

Basic health insurance; Financial subsidies; Governmental responsibility

廣東大學生科技創新培育專項資金重點項目

李亞青，女(1975年—)，博士，講師，主要研究方向為醫療保障。E-mail:liyaqing@gdufe.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.001

2015-05-04

2015-06-10