按績(jī)效支付及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本影響研究綜述

胡紅巖 王萱萱 賈欣欣 胡 丹 陳家應(yīng)

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 210029

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·醫(yī)院管理·

按績(jī)效支付及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本影響研究綜述

胡紅巖*王萱萱 賈欣欣 胡 丹 陳家應(yīng)

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 210029

目的：綜述與績(jī)效支付相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本項(xiàng)目，為進(jìn)一步量化績(jī)效支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響提供參考。方法：采用系統(tǒng)綜述法，檢索國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)層面績(jī)效支付的實(shí)證研究，并從績(jī)效考核，績(jī)效改進(jìn)以及績(jī)效激勵(lì)三方面歸集成本項(xiàng)目。結(jié)果：共得到141篇文獻(xiàn)，中文47篇，英文94篇。中文文獻(xiàn)研究對(duì)象以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主，而英文研究主要以醫(yī)院為主。機(jī)構(gòu)績(jī)效支付導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)資源配置、服務(wù)提供以及監(jiān)管等方面的顯性成本發(fā)生變動(dòng)，同時(shí)機(jī)構(gòu)在組織管理的不同層面產(chǎn)生大量的隱性成本。結(jié)論：(1)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究關(guān)注的成本項(xiàng)目存在差異，這可能與績(jī)效支付體系的完善程度，相關(guān)配套措施以及政策環(huán)境有關(guān)；(2)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行相關(guān)的隱性成本盡管得到了學(xué)者的關(guān)注，但是缺乏相應(yīng)的量化研究；(3)現(xiàn)有的與按績(jī)效支付相關(guān)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)主要是基于社會(huì)以及服務(wù)購買者的視角，且沒有將隱性成本納入成本計(jì)算范疇。

按績(jī)效支付； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 成本； 系統(tǒng)綜述

近年來，隨著醫(yī)療服務(wù)成本上升，衛(wèi)生服務(wù)利用率提高以及患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量要求越來越高，很多國(guó)家嘗試通過實(shí)施按績(jī)效支付實(shí)現(xiàn)改善服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)效率和節(jié)約成本的目的，并取得了積極的結(jié)果。[1-3]當(dāng)前，我國(guó)在基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革中，也逐步明確了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基于績(jī)效的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出要建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國(guó)基本衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，新醫(yī)改通過以投入換機(jī)制，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施包括基本藥物制度，藥品零差率銷售等的綜合改革，以保證公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。在補(bǔ)償機(jī)制上，通過核定任務(wù)、核定收支、量化考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并將考核結(jié)果與投入相結(jié)合以保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行和發(fā)展，調(diào)動(dòng)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性。可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效管理以及財(cái)政補(bǔ)償?shù)目?jī)效支付對(duì)于均衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性和積極性尤為重要。[4]

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)，機(jī)構(gòu)績(jī)效的逐步提升與良好的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行始終是機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理的兩個(gè)主題。然而國(guó)內(nèi)外的研究指出按績(jī)效支付往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理成本、人力成本、設(shè)施設(shè)備投入成本等增加。[5-6]目前鮮有學(xué)者對(duì)這些成本項(xiàng)目開展系統(tǒng)的歸納與定量的測(cè)量，所以也無法進(jìn)一步分析績(jī)效支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響。本文基于國(guó)內(nèi)外績(jī)效管理以及績(jī)效支付的實(shí)踐研究，從機(jī)構(gòu)成本變動(dòng)角度，總結(jié)績(jī)效支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，期望為下一步定量測(cè)量相關(guān)成本項(xiàng)目提供幫助。

1 資料與方法

1.1 成本范圍界定

成本是指與經(jīng)營(yíng)目的有關(guān)的活動(dòng)所發(fā)生的價(jià)值犧牲，包括顯性成本范疇和隱性成本。[7]顯性成本是指對(duì)各種資源耗費(fèi)的貨幣表現(xiàn)，可在會(huì)計(jì)賬簿中以一定的貨幣價(jià)值計(jì)量。與顯性成本相比，隱性成本具有隱蔽性和無形性等特點(diǎn)，無法用傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)賬簿記錄，因此往往被組織忽略，但同時(shí)隱性成本又是組織決策的重要影響因素。[8]目前，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)學(xué)者關(guān)注到醫(yī)院隱性成本，比如有學(xué)者指出應(yīng)該基于不同層次的成本動(dòng)因(包括戰(zhàn)略層、運(yùn)營(yíng)管理層和作業(yè)層)來量化醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱性成本。[9]有學(xué)者還進(jìn)一步從規(guī)劃構(gòu)建層、運(yùn)營(yíng)管理層和作業(yè)[10]操作層3個(gè)層次定性分析醫(yī)院手術(shù)室隱性成本。為了較為全面地綜述與績(jī)效支付相關(guān)的機(jī)構(gòu)成本，本文在文獻(xiàn)篩選與提取階段，不對(duì)機(jī)構(gòu)成本相關(guān)主題進(jìn)行限制，而是通過檢索績(jī)效支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的影響范圍間接獲取成本項(xiàng)目。

1.2 資料來源與檢索策略

本文檢索的英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed, Web of Science和Google Scholar，中文數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索方法包括關(guān)鍵詞檢索法和滾雪球檢索法。檢索策略包括“performance”,“performance management”,“pay for performance”,“performance-based financing”,“health care”。中英文文獻(xiàn)篩選管理工具包括Note express 2.0以及Endnote X7。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)語言及時(shí)間：中英文文獻(xiàn)檢索時(shí)間為各個(gè)數(shù)據(jù)庫建庫至今；(2)研究?jī)?nèi)容：實(shí)施機(jī)構(gòu)層面的績(jī)效管理或績(jī)效支付，討論了實(shí)施現(xiàn)狀及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響；(3)研究對(duì)象：醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括疾病預(yù)防控制中心、血站以及健康管理機(jī)構(gòu)等。(4)文獻(xiàn)類型：調(diào)查研究、案例研究以及相關(guān)報(bào)道。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究?jī)?nèi)容：僅對(duì)績(jī)效支付開展理論研究的文獻(xiàn)；缺少對(duì)績(jī)效管理和績(jī)效支付方案的介紹以及對(duì)機(jī)構(gòu)影響評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)；(2)研究對(duì)象：僅實(shí)施機(jī)構(gòu)內(nèi)部員工崗位績(jī)效管理和績(jī)效支付的文獻(xiàn)；(3)文獻(xiàn)類型：新聞報(bào)道、書信以及僅提供摘要的文獻(xiàn)。

按照以上檢索策略和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)完成了對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的檢索和篩選(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況

通過文獻(xiàn)檢索共獲得3 273篇文獻(xiàn)，其中中文1 353篇，英文1 920篇。根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，最終納入141篇文獻(xiàn)，中文47篇，英文94篇。

在納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間上，47篇中文文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間均在2009年以后，94篇英文文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間主要集中在2004以后(圖 2)。這主要是由于國(guó)內(nèi)自2009年新醫(yī)改系列政策文件逐漸明確了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行機(jī)構(gòu)層面的績(jī)效考核，并且將財(cái)政補(bǔ)償與績(jī)效結(jié)果掛鉤。納入的英文文獻(xiàn)主要是以美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)開展的醫(yī)院按績(jī)效支付的試點(diǎn)項(xiàng)目(U.S.Premier Hospital Quality Incentive Dostration,HQID或PHQID)以及英國(guó)基于質(zhì)量結(jié)果框架的績(jī)效支付等項(xiàng)目為研究對(duì)象，這些項(xiàng)目依次是在2002年、2003年以及2004年逐漸開展。

在納入的文獻(xiàn)類型上，期刊文獻(xiàn)116篇、學(xué)位論文18篇、新聞報(bào)道3篇、研究報(bào)告2篇以及著作2部。在研究對(duì)象上，中文文獻(xiàn)的研究對(duì)象均是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)(24篇)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(23篇)。英文文獻(xiàn)的研究對(duì)象包括醫(yī)院(67篇)、護(hù)理院(9篇)以及初級(jí)衛(wèi)生保健中心和信托機(jī)構(gòu)(18篇)。

圖2 中英文文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布

2.2 文獻(xiàn)研究結(jié)果

2.2.1 績(jī)效考核與成本

績(jī)效考核是運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)和運(yùn)籌學(xué)方法，采用特定的指標(biāo)體系，對(duì)照統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，按照一定的程序，通過定量和定性對(duì)比評(píng)估，對(duì)一定經(jīng)營(yíng)時(shí)期內(nèi)的經(jīng)營(yíng)效益和經(jīng)營(yíng)者業(yè)績(jī)做出客觀、公正和準(zhǔn)確的綜合評(píng)判。[11]與績(jī)效考核相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本主要包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)搜集、培訓(xùn)宣傳等管理成本，工作壓力、無效工作時(shí)間等隱性成本。WHO的相關(guān)報(bào)道指出在按績(jī)效支付制度下，醫(yī)師往往花費(fèi)大量的時(shí)間填寫和修改績(jī)效考核表，影響其有效服務(wù)時(shí)間，增加了醫(yī)療工作者績(jī)效報(bào)告和管理的壓力。[12-13]對(duì)于規(guī)模較小、基礎(chǔ)信息系統(tǒng)不完善、人力資源有限的機(jī)構(gòu)還面臨缺乏人員搜集統(tǒng)計(jì)績(jī)效數(shù)據(jù)的問題。[14]我國(guó)有學(xué)者通過定性訪談發(fā)現(xiàn)由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)不健全，而績(jī)效考核復(fù)雜，耗費(fèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大量人力、物力、財(cái)力，易于造成績(jī)效考核工作流于形式。[15-16]除此之外，有些學(xué)者在問卷調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理者認(rèn)為現(xiàn)行的績(jī)效考核不公平，績(jī)效考核工作操作手續(xù)復(fù)雜，管理成本高。[6,17]在隱性成本方面，績(jī)效考核工作導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員有效工作時(shí)間減少，工作效率降低，部分醫(yī)務(wù)人員還指出績(jī)效考核會(huì)帶來較重的創(chuàng)收任務(wù)，增加工作壓力。[18]

2.2.2 績(jī)效改進(jìn)與成本

國(guó)外很多研究通過對(duì)比不同績(jī)效水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特征發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了改善組織績(jī)效往往在組織結(jié)構(gòu)、資源配置、服務(wù)提供等方面做出變革。組織結(jié)構(gòu)變革主要體現(xiàn)在醫(yī)院管理者直接參與績(jī)效改進(jìn)和績(jī)效分配、成立質(zhì)量管理小組和臨床團(tuán)隊(duì)、醫(yī)師參與到質(zhì)量管理以及設(shè)計(jì)分配制度。[19- 20]在資源配置上，包括信息系統(tǒng)建設(shè)以及人力資源投入。實(shí)證研究已經(jīng)證明完善信息系統(tǒng)建設(shè)有助于改善服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)效率以及節(jié)約成本。[21-22]Brand C.A發(fā)現(xiàn)電子醫(yī)囑系統(tǒng)的應(yīng)用與醫(yī)院多維度績(jī)效(患者健康結(jié)果，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，服務(wù)過程)等有直接關(guān)聯(lián)。[23]國(guó)內(nèi)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，建立社區(qū)健康信息系統(tǒng)，即實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和預(yù)防保健信息對(duì)接的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在優(yōu)化門診流程、藥物不良反應(yīng)預(yù)警系統(tǒng)、醫(yī)保費(fèi)用管理以及社區(qū)公共衛(wèi)生報(bào)表工作等方面的效率顯著提高。[24]在人力資源管理上，國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過調(diào)整分配人力資源、招聘優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)、調(diào)整工作量等變革措施來提高服務(wù)質(zhì)量。[25-27]在服務(wù)提供上的變革主要包括臨床路徑的使用，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)診療規(guī)范的依從性以及設(shè)置專職人員監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量。[19]除此之外，P4P往往導(dǎo)致服務(wù)提供者與服務(wù)購買者之間出現(xiàn)博弈行為，比如服務(wù)提供者僅關(guān)注受績(jī)效激勵(lì)的服務(wù)或指標(biāo)，而其他服務(wù)或指標(biāo)被忽視以及挑選病人以更容易實(shí)現(xiàn)績(jī)效目標(biāo)。[14]國(guó)外有研究分析了北加利福尼亞35所醫(yī)療機(jī)構(gòu)在1997—2007年效率指標(biāo)的變動(dòng)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查率和宮頸癌篩查率不再是績(jī)效激勵(lì)指標(biāo)時(shí)，兩項(xiàng)指標(biāo)年均下降3%和1.6%。[28]國(guó)內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，逐年減少提供面向體質(zhì)虛弱的老人或重癥疾患晚期患者的家庭病床服務(wù)。[29]事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往會(huì)為了獲得績(jī)效獎(jiǎng)金，重新分配有限的醫(yī)療資源，減少其他服務(wù)的質(zhì)量提升[30]，這也潛在地影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置的機(jī)會(huì)成本增加以及服務(wù)質(zhì)量改變導(dǎo)致的隱性成本。

2.2.3 績(jī)效激勵(lì)與成本

激勵(lì)性支付體系的一個(gè)重要假設(shè)就是獎(jiǎng)金會(huì)激發(fā)人們的動(dòng)機(jī)，而動(dòng)機(jī)會(huì)帶來績(jī)效，所以合理的激勵(lì)對(duì)于績(jī)效改善很重要。[31]機(jī)構(gòu)層面的績(jī)效支付，需要合理平衡機(jī)構(gòu)之間以及機(jī)構(gòu)內(nèi)部員工的激勵(lì)否則會(huì)再次出現(xiàn)“吃大鍋飯”現(xiàn)象，進(jìn)而降低服務(wù)效率和服務(wù)積極性。[32]國(guó)外學(xué)者指出為了改善績(jī)效，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往需要額外的成本來激勵(lì)醫(yī)師改善服務(wù)，并且在二次激勵(lì)中，很容易出現(xiàn)由于激勵(lì)不足導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員工作積極性和工作效率低下的現(xiàn)象。[5,14]國(guó)內(nèi)學(xué)者基于認(rèn)知評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)構(gòu)激勵(lì)支付方面由于存在諸如激勵(lì)力度較小導(dǎo)致二次分配員工收入變化較小、績(jī)效考核靈敏度不高導(dǎo)致各個(gè)機(jī)構(gòu)獲得的激勵(lì)支付額度相差不大、資金撥付與績(jī)效考核機(jī)構(gòu)不掛鉤等現(xiàn)象直接導(dǎo)致機(jī)構(gòu)員工的積極性下降，影響機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。[33- 34]績(jī)效激勵(lì)除了獎(jiǎng)勵(lì)之外，還存在懲罰措施。例如美國(guó)PHQID項(xiàng)目下，項(xiàng)目醫(yī)院由于績(jī)效得分排名較低，Medicare可能會(huì)扣留其1%～2%的補(bǔ)償費(fèi)用。[35]國(guó)內(nèi)績(jī)效懲罰通常與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任免、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升等掛鉤。[36]可見績(jī)效支付下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨一定的經(jīng)濟(jì)和管理風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者指出如果以預(yù)設(shè)的固定目標(biāo)作為績(jī)效目標(biāo)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能由于績(jī)效水平較低，面臨著為提高績(jī)效而投入的成本無法補(bǔ)償?shù)慕?jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，并且機(jī)構(gòu)規(guī)模越小，承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越大。[37]除此之外，國(guó)外績(jī)效公示制度會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)，進(jìn)而影響機(jī)構(gòu)的服務(wù)量，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)成本發(fā)生變化。[38]

2.2.4 其他相關(guān)成本

除了以上三種主要的成本動(dòng)因外，還有一些因素也會(huì)導(dǎo)致機(jī)構(gòu)成本的變化。如貫穿績(jī)效支付設(shè)計(jì)與執(zhí)行的績(jī)效溝通反饋，合理有序的正式溝通與非正式溝通會(huì)提高組織運(yùn)行效率，促進(jìn)機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作有序運(yùn)行，對(duì)隱性成本有積極的正向作用。在績(jī)效支付體系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作往往以質(zhì)量改進(jìn)為中心，例如積極參與新的質(zhì)量提升項(xiàng)目，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性等。[39]此外英文文獻(xiàn)還發(fā)現(xiàn)按績(jī)效支付導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨潛在的違規(guī)成本，比如英國(guó)在實(shí)施P4P后發(fā)現(xiàn)部分全科醫(yī)生利用績(jī)效考核系統(tǒng)漏洞，出現(xiàn)為了提高績(jī)效，增加收入而謊報(bào)病例的現(xiàn)象。[2]美國(guó)PHQID項(xiàng)目醫(yī)院為提高績(jī)效得分出現(xiàn)不合理使用抗生素的現(xiàn)象。[40]

在醫(yī)療服務(wù)成本方面，很多學(xué)者認(rèn)為績(jī)效支付下，患者并發(fā)癥、死亡率以及一年內(nèi)二次住院率降低引起醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療服務(wù)成本降低。例如Meacock R等人對(duì)P4P項(xiàng)目開展了成本效果分析，發(fā)現(xiàn)參與P4P項(xiàng)目的醫(yī)院，由于平均住院日和并發(fā)癥減少，增加了5 227個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年，節(jié)約了440萬英鎊的醫(yī)療服務(wù)成本。[5]Calikoglu S等人將2007—2010年美國(guó)馬里蘭州參與P4P項(xiàng)目的醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)生率與同期全國(guó)水平比較發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)生率降低了15.26%，合計(jì)節(jié)約了1.109億美元。[30]在國(guó)內(nèi)，有研究以寧波市江東區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)在引入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)績(jī)效管理后，與其他對(duì)照機(jī)構(gòu)相比，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心產(chǎn)出相同的社會(huì)效能所消耗的經(jīng)費(fèi)最少，但對(duì)照組機(jī)構(gòu)的平均服務(wù)效率是江東區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的1.47倍。[29]另有調(diào)查發(fā)現(xiàn)安徽省宿松縣在完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，調(diào)整機(jī)構(gòu)激勵(lì)與員工激勵(lì)機(jī)制后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人數(shù)和醫(yī)療收入大幅回升，同時(shí)患者次均診療費(fèi)用逐漸穩(wěn)定在較低水平并延續(xù)下降趨勢(shì)。[41]

綜上所述，筆者發(fā)現(xiàn)績(jī)效支付導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生很多額外成本，其中顯性成本包括：(1)基礎(chǔ)資源配置成本，如信息系統(tǒng)完善成本、績(jī)效改進(jìn)相關(guān)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備購置成本、員工招聘培訓(xùn)成本等；(2)服務(wù)提供成本，如內(nèi)部激勵(lì)成本、醫(yī)療服務(wù)成本等；(3)監(jiān)督管理成本，如監(jiān)管人員經(jīng)費(fèi)以及辦公費(fèi)、接待費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等其他公共經(jīng)費(fèi)。隱性成本按照成本動(dòng)因分為：(1)戰(zhàn)略層隱性成本，為與組織運(yùn)行效率變動(dòng)、組織文化變動(dòng)、機(jī)構(gòu)聲譽(yù)變動(dòng)等相關(guān)的成本；(2)運(yùn)營(yíng)層隱性成本，為無效工作時(shí)間、工作效率降低以及工作壓力等；(3)作業(yè)層隱性成本包括與服務(wù)提供的違規(guī)行為以及與服務(wù)質(zhì)量變動(dòng)等相關(guān)的隱性成本。

3 文獻(xiàn)評(píng)閱

通過文獻(xiàn)綜述，本文發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)研究較多關(guān)注績(jī)效支付對(duì)機(jī)構(gòu)顯性成本的影響，例如完善信息系統(tǒng)，加強(qiáng)人力資源投入，以及強(qiáng)調(diào)績(jī)效考核耗費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量人、財(cái)、物等資源。國(guó)外研究側(cè)重與績(jī)效支付體系相關(guān)的隱性成本，例如經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和組織文化變動(dòng)等。這一方面可能是因?yàn)閲?guó)內(nèi)外績(jī)效支付體系在衛(wèi)生領(lǐng)域的成熟程度以及相關(guān)配套措施的完善程度不同。例如國(guó)外在信息系統(tǒng)建設(shè)、績(jī)效結(jié)果公示、績(jī)效指標(biāo)建立都較為成熟，而國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直面臨著資金投入不足、技術(shù)水平偏低、人員匱乏、設(shè)備落后的問題。[42]另一方面也可能是因?yàn)閲?guó)內(nèi)外不同的政策環(huán)境和實(shí)施條件。[43]例如國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)在績(jī)效改善方面的成本投入由自身承擔(dān)，而國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)諸如信息系統(tǒng)等硬件設(shè)備由政府承擔(dān)。

事實(shí)上，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者都發(fā)現(xiàn)實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的績(jī)效支付不可避免出現(xiàn)消極影響，例如與績(jī)效激勵(lì)相關(guān)的公平性問題以及醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)博弈行為等。由于研究者沒有將這些負(fù)面影響視為隱性成本，所以在大多績(jī)效支付體系本身的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中均沒有量化這類成本。但是醫(yī)院管理者在評(píng)價(jià)績(jī)效支付體系對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)行的影響利弊時(shí)需要考慮到這些風(fēng)險(xiǎn)因素，并且現(xiàn)有的針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)因素或是隱性成本的相關(guān)研究還處于判斷有無的定性研究階段，缺乏量化研究。

在歸納總結(jié)相關(guān)成本項(xiàng)目時(shí)，本文發(fā)現(xiàn)目前圍繞按績(jī)效支付的效果評(píng)價(jià)以及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究已經(jīng)很多，但這些研究主要基于全社會(huì)的角度或者服務(wù)購買者的角度，較少直接從服務(wù)提供者的角度探索P4P對(duì)其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響。國(guó)外學(xué)者Gregory B. Kruse等人嘗試通過對(duì)照研究分析P4P對(duì)醫(yī)院總成本、總收入、利潤(rùn)和醫(yī)保總支出的影響，發(fā)現(xiàn)P4P既不會(huì)影響機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行也不會(huì)增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)。[38]但該項(xiàng)研究受資料搜集的限制，將成本僅局限在總成本和顯性成本，無法深入分析成本構(gòu)成變動(dòng)，并且數(shù)據(jù)的質(zhì)量也存在質(zhì)疑。所以，未來的研究可以嘗試從服務(wù)提供者的角度評(píng)價(jià)按績(jī)效支付體系，并且基于更加準(zhǔn)確真實(shí)的數(shù)據(jù)(如機(jī)構(gòu)內(nèi)部財(cái)務(wù)報(bào)表等)分析P4P對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響。

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(編輯 劉博)

Review on the pay for performance impact on hospital costs

HUHong-yan,WANGXuan-xuan,JIAXin-xin,HUDan,CHENJia-ying

SchoolofHealthPolicyandManagement,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu210029,China

Objective: To analyze the pay for performance related costs and provide suggestions for further study. Methods: Empirical literatures from inside the country and overseas were collected with a systematic review. Costs were summarized on the basis of three drivers (performance appraisal, performance improvement and incentive performance). Results: A total of 141 papers, 47 in Chinese and 94 in English were enrolled. Most papers in Chinese were subjected on healthcare facilities while the English ones emphasized on hospitals. Pay for performance may lead to the healthcare service costs, regulation costs and the resources allocation related costs reduction. In addition to these visible costs, a large amount of others hidden from different hospital management levels were also due to pay for performance. Conclusions: (1) Differences in costs could be found from home and overseas experience which perhaps resulted from the pay for performance, the supporting measures and the policy development. (2) More attention should be paid to the quantification researches on the health facilities’ hidden costs. (3) Most available researches focus on pay for performance cost-effectiveness from the society and service purchase but not the providers’ perspective and the hidden costs were also ignored.

Pay for performance; Healthcare facility; Hospital cost; Systematic review

國(guó)家自然科學(xué)基金(71173117)； 江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目(2015SJB160)

胡紅巖，男(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生服務(wù)研究。E-mail: hhy_ha@163.com

陳家應(yīng)。 E-mail: jychen@njmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.004

2015-03-18

2015-06-08