基于ICCC框架的社區衛生服務機構慢性病管理研究

袁莎莎 王 芳 李陳晨 劉利群 周 巍 衡 馳 楊 婷

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京協和醫學院/中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020 3.國家衛生和計劃生育委員會基層衛生司 北京 100044

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·基層衛生·

基于ICCC框架的社區衛生服務機構慢性病管理研究

袁莎莎1*王 芳1李陳晨2劉利群3周 巍3衡 馳2楊 婷2

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京協和醫學院/中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020 3.國家衛生和計劃生育委員會基層衛生司 北京 100044

目的：以世界衛生組織提出的慢性病創新照護框架(Innovative Care for Chronic Conditions Framework, ICCC)為理論基礎，從社區衛生服務機構角度出發，分析慢性病管理相關要素的實現現狀。方法：采取目的抽樣，選取北京市、上海市、鄭州市、成都市共12家社區衛生服務中心進行現場調查。采用主題框架法，圍繞ICCC框架提出的宏觀—中觀—微觀三層面的關鍵要素展開分析。結果：基于ICCC框架，從社區衛生服務機構角度來看，以衛生保健組織為代表的中觀層面要素功能發揮較好，宏觀和微觀層面要素缺乏。結論：基于ICCC框架，慢性病管理需在宏觀層面加強與衛生系統外相關部門的協作及相關立法；中觀層面需加強社區資源或社區支持者的籌集和協調資源能力；微觀層面需提高患者(及家庭)的慢性病自我管理能力。

慢性病創新照護框架； 慢性病管理； 社區衛生服務機構； 關鍵要素

慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢性病”)已成為當前危害人類健康的重要公共衛生問題。2008年全球慢性病死亡人數為3 600萬，占全球總死亡構成的63%[1]，占全球疾病負擔的43%；世界衛生組織(WHO)預測，到2020年，這兩個比例將分別增長到73%和60%[2]。就中國實際而言，2010 年世界銀行發布的《創建健康和諧社會，遏制慢病流行》工作報告指出，慢性病占我國人群死因構成的80%以上[3]，因慢性病導致的疾病經濟負擔占比由1993年的54%上升至2009年的69%。[4]2013年第五次國家衛生服務總調查顯示， 15歲及以上人口的慢性病患病率為33.1%，與2008年相比上升了9個百分點。[5]上述數據表明，如何針對慢性病進行有效預防與控制已成為中國亟待解決的關鍵問題。預防慢性病死亡、降低其疾病負擔成為衛生策略的主要目標。[6]

國際學者對如何提高慢性病防治和管理進行了深入研究，開發出針對慢性病管理防治的相關模型。在眾多模型和理論中，慢性病管理模型(Chronic Care Model, CCM)和慢性病創新照護框架(Innovative Care for Chronic Conditions Framework, ICCC)得到較為廣泛的認可和應用。[7]前者是Wanger等人于1998年首次提出[8]，該模型包含衛生系統、服務提供系統、決策支持、臨床信息系統、自我管理支持和社區資源等六大基本要素，提倡在病人和醫師團隊之間建立更高效的互動關系[9]。CCM為分析慢性病防治提供了很好的參考標準，獲得較多的認可與應用[10]，但該模型的構建主要基于高收入國家，在中低收入國家的適應性有待探討[11]。在此基礎上，WHO于2002年結合發展中國家及地區的衛生體系發展和人群健康狀況，對CCM某些要素進行調整，提出了ICCC框架。該框架或框架中的某些要素在南非、美國、秘魯、巴西、芬蘭等不同衛生系統和社會經濟環境的國家得以應用。[12]與CCM相比，ICCC框架更加具體，操作性更強，且更加適合中低收入國家。[11]

隨著中國新醫改的進一步深入，基本公共衛生服務項目的落實，慢性病管理得到越來越多的重視，尤其是在基層醫療衛生服務機構。慢性病管理，包括篩查、建檔、隨訪、健康教育、治療等預防與控制活動，占據了醫務人員較多的時間。社區衛生服務機構在轉變服務模式的過程中，一般均以慢性病管理作為切入點，開展簽約、預約及轉診服務，并將其作為探索實現有序分級診療衛生系統的抓手。[13]因此，有必要對目前社區衛生服務機構慢性病管理過程及相關要素進行系統分析。本研究探索以ICCC框架為理論基礎，從社區衛生服務機構角度出發，從宏觀(政策)、中觀(衛生保健組織和社區)和微觀(患者及家庭)三個層面對慢性病管理進行剖析，為新醫改提供實踐依據。

1 理論框架：ICCC框架基本要素

ICCC框架包括宏觀、中觀、微觀三個層面的基本內容(圖1)。宏觀層面主要指積極的政策環境，包括支持立法框架、強調領導作用、提倡政策一體化、加強伙伴關系、促進一致的供資、衛生人力資源發展和配置；中觀層面主要指社區資源和衛生保健組織，其中社區強調籌集和協調資源、提高公眾對慢性病的認識、通過領導和支持鼓勵改善結果、提供補充服務等，衛生保健組織強調促進服務的協調性和持續性、通過領導和獎勵鼓勵高質量服務、組織和裝備衛生保健工作團隊、支持患者自我管理以及信息系統的使用；微觀層面指患者及其家庭、社區伙伴以及衛生保健工作組，強調患者、社區伙伴以及衛生保健組三方的知情、積極主動、有準備。微觀層面的三要素需共同努力才能使慢性病管理取得積極結果。同時，受中觀層面(衛生保健組織和社區)的影響和支持，宏觀層面(積極的政策環境)通過六方面舉措促使社區和衛生保健組織能夠協助慢性病患者及其家庭相互影響。[12, 14]

2 資料與方法

2.1 現場調查

在前期文獻調研的基礎上，結合專家咨詢意見，采取目的抽樣，選取社區衛生服務模式探索較早且具有代表性的北京市、上海市、鄭州市、成都市共12家社區衛生服務中心(每市3家中心)進行現場調查?，F場調查以定性訪談為主，采取焦點小組訪談和個人深入訪談相結合的方式進行。訪談對象主要包括市、區衛生行政部門分管負責人、社區衛生服務機構管理人員和全科團隊主要成員。依據事先設計好的訪談提綱，深入了解當地在慢性病管理方面的主要做法，如政策、機構的分工協作、激勵機制、具體管理辦法等。在獲得受訪對象知情同意的情況下，對訪談內容進行錄音，后期對錄音資料進行轉錄和整理。

圖1 ICCC框架基本要素

2.2 研究方法

采取主題框架分析法，主要包括資料整理(確定分析主題、資料標記、資料歸類以及資料的總結或綜合等)和分析兩大步驟。[15]本研究以ICCC框架涉及的宏觀、中觀、微觀三個層面的相關要素為整理標記依據，以便于資料后期分析。

3 結果

3.1 宏觀層面：社區衛生服務機構慢性病管理的政策環境分析

在宏觀層面，ICCC框架包含6個要素，即加強伙伴關系、綜合政策、促進一致的供資、支持立法框架、提供領導和宣傳以及開發和調撥人力資源。調研3地12個社區衛生服務中心在為慢性病管理營造積極的政策環境時多具有共性，均以落實貫徹國家制定的相關政策為主，表1對ICCC框架宏觀政策層面的六要素在調研地區的實踐進行歸納總結，并列舉典型案例。由此可以看出，目前各地的工作重點在于加強衛生系統內部的伙伴關系，與衛生系統外機構聯系缺乏且較為松散；慢性病籌資方面均以國家基本公共衛生經費為主要來源，其他籌資來源較少；針對慢性病的立法框架仍然沒有引起足夠的重視，相關條例法令缺乏；目前做得相對較好的是針對全科醫生的培養和培訓，以北京、上海最為顯著，但全科醫生整體數量仍然缺乏，且現有激勵措施對人才引入作用有限。

3.2 中觀層面：慢性病管理的衛生保健組織和社區資源分析

3.2.1 衛生保健組織要素分析

(1)改進連續性和協調性

隨著全科醫生制度在社區衛生服務機構的開展，慢性病管理的連續性和協調性得到很大的改進。在全科醫生制度建立的基礎上，簽約服務的開展主要以慢性病管理為切入點，以慢性病患病人群為重點簽約對象并輻射至其家庭成員。調研地區社區衛生服務機構對簽約慢性病病人除提供基本診療服務外，還有相關的隨訪、健康教育等，促進服務的連續性。北京、上海調研的社區衛生服務中心通過不同級別醫療衛生機構的分工協作，建設轉診平臺，當慢性病病人符合轉診指征時，即可進行轉診，解決社區病人綜合醫院掛號難的問題，并且可幫轉診病人預約到相應時間段，節省病人等待時間，尤其是向上轉診，運行良好。例如，北京方莊社區衛生服務中心與天壇醫院建立的轉診平臺，當病人符合轉診指征時，由簽約醫生通過預約轉診平臺直接向天壇醫院申請轉診，并提交患者資料；最終將預約結果以短信通知社區醫生及患者。在此過程中，社區衛生服務機構和上級醫院轉診的不僅是病人，還包括慢性病人的相關信息，保證服務的連續性和協調性。

表1 ICCC框架慢性病管理宏觀層面要素分析

此外，衛生保健機構針對所負責社區居民的主動服務或上門服務也進一步保證了以慢性病管理為代表的公共衛生服務提供的連續性和協調性，鄭州市的“片醫團隊”是深入社區、提供主動服務的典范。其工作模式是將工作地點直接轉移到所負責社區中，將慢性病隨訪、健康教育、康復指導等基本公共衛生服務落到實處，并按照統一規格，在社區內張貼“片醫公示牌”，為每戶家庭發放“片醫聯系卡”方便居民及時有效地與片醫聯系。

(2)通過領導和激勵措施鼓勵提供高質量服務

社區衛生服務機構旨在為居民提供以慢性病為代表的常見病和多發病的診治和預防工作，因此提供高質量服務是調研社區衛生服務機構一致追求的目標，并采取了不同的手段和激勵措施提高服務質量。一是通過常規的門診處方點評，發現不合理用藥，并及時通知到個人及全科團隊，給予一定時間進行改正，并建立相應的獎懲措施。如北京市西城區德勝社區衛生服務中心每月有專人負責對處方進行抽查考核，定期召開處方點評例會，總結歸納醫生不合理用藥，提高服務質量。二是依托于信息系統的發展，社區衛生服務中心建立起以質量考核為核心的績效評價系統，并可依托于信息系統，將高血壓、糖尿病等防治指南與信息化相結合，從源頭上保證合理用藥。如上海市閔行區龍柏社區衛生服務中心依托于家庭醫生制綜合管理信息平臺，通過信息化的數據統計、數據考核，建立起較為完善的質量監管和績效考核機制。質控科數據監管中心每月對家庭醫生執行的各項基本醫療數據進行監控、分析，主要指標包括次均藥費、藥占比、抗生素使用率以及醫聯體轉診數量質量等。此外，還通過藥物監控平臺進行動態監控，保證用藥合理性。

(3)組織和裝備衛生保健工作組

全科團隊服務是調研社區衛生服務中心提供慢性病診治和預防工作的主要工作形式，是全科醫生制度在社區衛生服務機構的落實和發展。從全科團隊的人員配備上來看，調研地區的全科團隊均以全科醫生為核心，結合當地的實際需要，以護士、防保、藥劑等人員為輔助團隊，并注意將非專業的護士助理員或社區志愿者吸納進來，提高服務質量及效率，實現各自價值最大化。表2展示了調研社區衛生服務中心不同代表性的全科團隊組織形式。從全科團隊的裝備而言，一是建立家庭醫生工作室，力圖做到一醫一診室；由所在衛生機構提供經費支持，全科團隊動手自主設計全科診室，改善工作環境，如北京市西城區德勝社區衛生服務中心、成都市武侯區玉林社區衛生服務中心。二是統一配備工作服裝和相應設備，如鄭州市的片醫團隊為片醫配備必需的交通、通訊工具，并統一配備藍色工作服裝以便于上門主動服務時打消百姓的顧慮。

表2 調研機構四種典型全科團隊組織形式及對慢性病管理的可能影響[13]

(4)使用信息系統

信息系統建設在調研四地發展程度不一，北京、上海信息系統應用相對較為成熟，成都和鄭州存在一定程度的滯后，也是這兩地未來改革和需要資金支持的重點。北京、上海兩地根據社區衛生服務的功能特點及社區衛生服務模式轉變的需要設計了不同形式的信息系統，表3 總結了調研地區目前已經應用的與慢性病管理直接相關的信息系統或平臺，并結合典型案例進行簡要概述。需要注意的是，信息系統之間是互相聯系的整體，比如簽約、預約等就診系統也可為慢性病患者服務，績效考核系統也包括針對慢性病管理的質量控制等。由于調研地區所涉及到的信息系統較為繁雜，因此本研究僅列出與慢性病管理緊密相關的五個系統或平臺，北京西城區德勝社區衛生服務中心和上海閔行龍柏社區衛生服務中心是應用信息系統進行慢性病管理的典型代表。

(5)支持自我管理和預防

為引導社區居民主動參與健康管理，北京、上海、成都等地均設置健康自測小屋，在護士或相關人員的幫助下，居民可自助開展血壓、血糖、心肺功能監測等項目；同時以“健康自我管理小組、健康會員俱樂部、知己健康管理”等形式，促進醫患有效互動。

表3 調研機構應用的與慢性病管理有關的信息系統

一是設立家庭保健員，開展知己健康管理。如方莊社區衛生服務中心與澳大利亞MONASH大學聯合開展“快樂生活俱樂部”項目，全科團隊與目標家庭共同組建“家庭健康管理”團隊，同時也開展慢性病患者健康經驗分享會，加強互動和經驗分享。二是建立慢病患者健康自我管理小組、慢病患者俱樂部等。如上海市長寧區江蘇社區衛生服務中心建立的“慢性病患者自我管理小組”，加強與居委會的聯系，同時家庭醫生參與到小組進行指導、評比和鼓勵。通過這種形式，將健康教育等知識更好地進行宣傳。三是簽約居民積分累計換購制，主要代表是成都市武侯區玉林社區衛生服務中心。慢性病患者通過預約門診隨訪準時簽到、血壓血糖控制良好等途徑來掙取積分；簽約居民通過掙夠一定的積分來獲得體檢機會，如學習太極、八段錦的機會等，從而調動居民參與的積極性，變被動為主動。

3.2.2 社區資源要素分析

ICCC框架中社區資源要素主要包括提高慢性病患者的認識和減少譴責、通過領導和支持鼓勵改善結果、籌集和協調資源以及提供補充服務。而在中國實踐中，在調研地區，針對慢性病管理的社區資源要素要相對單一，集中體現在街道辦事處及相關負責人協助社區衛生服務中心開展慢性病患者簽約、管理、健康教育講座宣傳組織動員等工作，配合程度較高。調研社區衛生服務機構認為街道辦事處利用自身熟悉社區和家庭的優勢，對慢性病管理工作在社區的開展起到了關鍵作用，尤其是社區志愿者/健康志愿者對全科團隊服務的參與，較大程度地提高了工作效率，促進慢性病管理工作的開展。但與ICCC框架所要求的社區資源要求相比，調研地區社區衛生服務機構在主動籌集和協調資源服務慢性病管理以及主動通過領導和支持鼓勵改善結果等方面還存在不小的差距。積極配合程度較高，主動發揮意識較弱，需要進一步加強。

3.3 微觀層面：患者及家庭、社區伙伴以及衛生保健工作組

ICCC框架認為病人及其家庭是衛生保健系統中被低估的財富，因此該框架強調病人和家庭的作用，并應促使他們與社區和衛生保健組織成為合作伙伴，只有當病人和家庭、社區伙伴及衛生保健工作組知情(informed)、積極主動(motivated)、有準備(prepared)并共同努力時，才能在慢性病管理上取得積極的結果。

對患者及家庭而言，ICCC框架強調他們需要對自己的慢性病病程、預期并發癥以及管理策略等知情，并具備一定的技能以改變和保持日常的健康行為。從調研機構的訪談資料來看，醫務人員反映部分患者可做到病情知情，也有動力積極參加學習慢性病健康管理講座，但由于患者年齡較大、行動不方便、理解有限等限制，自我管理技能較弱，部分患者不能遵醫囑按時服藥；家庭所起到的督促作用尚不清楚。對衛生保健工作組而言，ICCC框架認為可包括多種類別的服務提供者，根據各自的專業優勢和能力承擔相應的責任，這與調研地區目前正在實行的全科團隊服務有共同之處。在慢性病管理方面，全科團隊成員依據自己的專業背景，各司其職，分工協作，具體的形式和效果已在中觀層面進行闡述，在此不在贅述。就社區伙伴而言，ICCC框架特指社區中的非專業人士，且為自發組織的團體。本研究認為調研地區的街道辦事處、健康志愿者以及慢性病人的自我管理小組具有社區伙伴的部分特征，但缺點是多個衛生機構組織，起到輔助作用，缺乏自發性的社區支持者。

4 討論與建議

ICCC框架的建立主要是基于6個原則，且每項原則對衛生保健系統微觀、中觀和宏觀等各層面都是必要的，分別為“決策以依據為基礎、以人群為重點、以預防為重點、以質量為重點、強調慢性病管理的一體化或綜合化以及靈活性和適用性”。[12]其中，一體化是ICCC框架的核心，因為慢性病的衛生保健需要多方面綜合服務，衛生保健系統微觀、中觀和宏觀等各層面要素必須一起工作，相關部門必須打破界限，加強協作。一體化是中國目前新醫改的重點，分級診療體系建立的核心在于資源是否有效整合，以高血壓、糖尿病為代表的慢性病被認為是打開有序分級診療格局的抓手和切入點。社區衛生服務機構作為慢性病患者的首診和常診機構，其功能的實現程度，對慢性病分級診療體系的建設起到重要的作用。因此有必要對目前社區衛生服務機構慢性病管理的相關資源和要素按照一定的理論框架進行系統梳理，了解現狀，為以慢性病為切入點的分級診療體系的建立提供實踐依據，這也是本研究的目的所在。

從宏觀層面來看，目前慢性病管理的政策環境比較積極，從社區衛生服務機構的角度出發，主要是對國家慢性病相關政策、診療指南的落實和貫徹，并充分利用“高血壓日”、“糖尿病日”等特殊時段進行慢性病管理的宣傳和健康教育相關活動，提高大眾的慢病防控意識。但就目前的訪談資料可以看出，政策層面關于慢性病的立法框架不多，難以從立法層面督促慢性病管理的防控工作。其次，政策層面的不足還表現在衛生系統外部伙伴關系尚未建立，目前衛生部門一般僅與醫保部門就慢性病相關的報銷政策聯系較多，與教育、農業等相關部門聯系較少，多部門協作欠缺，未能從社會整體引起對慢性病防控的重視。從中觀層面來看，研究結果顯示目前衛生保健組織相關要素得到較多的重視，社區衛生服務機構較多的創新做法均是在衛生系統內部進行。但在社區資源動員上存在局限性，目前社區資源多以配合和輔助為主，主動性發揮欠缺，籌集和協調資源的能力較弱，需要進一步加強。慢性病患者的康復主要是在社區進行，因此社區資源的調動程度對慢性病的有限管理起到不可或缺的作用。從病人及家庭等微觀層面來看，如何使慢性病患者提高自我管理的技能是關鍵，本研究由于未對病慢性病患者進行深入訪談，僅能從社區衛生工作人員的角度側面了解病人對慢性病的知情和自我管理能力以及與衛生保健工作組和社區伙伴的關系，存在一定的局限性，提示未來研究應從微觀層面入手，分析我國目前患者及家庭在慢性病管理中所起到的作用及改進措施。

此外，需要注意的是，ICCC框架所提到的宏觀、中觀、微觀三個層面的要素是緊密聯系、相互作用的，不能割裂單獨來看。通過對三個層面的要素分析，也可發現很多要素都是結合在一起的，比如中觀層面上通過領導和獎勵措施鼓勵改善質量離不開信息系統的應用，連續性和協調性的改進也離不開國家宏觀政策的調整等。

基于以上結果和討論，本研究提出以下建議：一是加強與衛生系統外相關部門的協作，從宏觀政策層面上引導社會關于慢性病管理與防控的認識。比如與教育部門、宣傳部門等的合作，擴大慢性病健康教育的受眾范圍和效果，彌補衛生部門的局限性，充分調動社會資源；二是要加強社區資源或社區支持者的籌集和協調資源能力，增強主動服務意識。結合我國組織機構的特點，可撥付街道辦事處等社區管理機構專項資金用于慢性病管理等協調活動，但需注意加強資金監管事宜；三是通過全科團隊服務、健康教育等手段提高患者及家庭的慢性病自我管理技能。充分利用慢性病隨訪、患者就診、上門服務等多種途徑強化患者及家屬對慢性病自我管理的認識和技能的提高；同時注意與宏觀因素中多部門協作結合起來，通過多種渠道提高慢性病患者的自我管理技能。

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(編輯 薛云)

The chronic disease management in community health service institutions based on Innovative Care for the Chronic Conditions Framework

YUANSha-sha1,WANGFang1,LIChen-chen2,LIULi-qun3,ZHOUWei3,HENGChi2,YANGTing2

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China2.InstituteofMedicalInformation,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China3.TheDepartmentofPrimaryHealth,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

Objective: To study the chronic disease management’s key factors in community health service institution based on the Innovative Care for Chronic Conditions Framework (ICCC). Methods: The purposive sampling method was adopted. Twelve community health service centers were selected as the field survey sites in Beijing, Shanghai, Zhengzhou and Chengdu. During the key factors description at macro-, meso- and micro- level in the ICCC framework, thematic framework analysis was used to describe the key factors at maro-, meso- and micro level in the ICCC framework. Results: From the community health institutions’ perspective, the key factors at meso level in the ICCC framework played a better role in the management of chronic conditions while the key factors in both macro and micro level still lacked. Conclusion: Based on the ICCC framework, the management of chronic diseases needs to emphasize the cooperation with relevant departments outside the health area and legislative strategies at macro level, the ability of community supporters to mobilize and coordinate resources at meso level and the improvement of self-management skills for the patients with chronic diseases.

Innovative Care for Chronic Conditions Framework; Chronic disease management; Community health service institution; Key factor

國家衛生和計劃生育委員會委托項目

袁莎莎，女(1985年—)，博士，助理研究員，主要研究方向為衛生經濟與政策。E-mail: yuanshasha417@163.com

王芳。E-mail: wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.007

2015-04-29

2015-05-23