部分國家醫療衛生服務體系規劃的經驗與啟示

鄭 英 代 濤 李 力

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

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·衛生服務體系·

部分國家醫療衛生服務體系規劃的經驗與啟示

鄭 英*代 濤 李 力

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

本文通過綜述部分國家醫療衛生服務體系規劃的主要做法與特點，提出了對我國制定實施醫療衛生服務體系規劃的幾點啟示。國際經驗表明，對醫療衛生服務體系進行規劃以提高資源配置效率、滿足多層次醫療服務需求、控制醫療費用的過快增長，是國際通行的做法。政府及其直屬部門是負責規劃制定和實施的主體，不同層級政府在規劃中的職責和作用不同；在規劃制定與實施過程中，運用合作治理網絡鼓勵多方利益相關者廣泛參與；積極發揮政府規劃作用，保證醫療衛生服務的公平可及；規劃權威性的實現途徑主要包括立法、行政規制、經濟激勵等綜合性措施；運用多學科理論改進規劃工具和方法，增強規劃的科學性和精細化。借鑒國際經驗，能夠為我國醫療衛生服務體系規劃的制定和實施提供參考。

醫療衛生服務體系； 區域衛生規劃； 國際經驗； 啟示

衛生規劃是政府對衛生事業發展進行宏觀調控的重要手段。我國自20世紀90年代開始實施區域衛生規劃政策，但由于規劃實施的權威性與約束性不足、科學性和前瞻性不夠等問題，對衛生資源配置的效果不夠明顯。與經濟社會發展和人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求相比，衛生資源總量不足、質量不高、結構布局不合理、體系碎片化、公立醫院規模過快擴張等問題依然突出。[1]2015年出臺的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》(簡稱《規劃綱要》)將對我國醫療衛生資源優化配置，改善和提高服務能力和資源利用效率，指導各地科學合理地制訂和實施區域衛生規劃發揮積極作用。通過分析英國、澳大利亞、法國、德國、日本、丹麥、芬蘭、荷蘭、美國、印度等部分國家制定實施醫療衛生服務體系規劃的做法與特點，為我國制定實施醫療衛生服務體系規劃提供借鑒。

1 部分國家的做法與特點

對醫療衛生服務體系進行規劃，提高資源配置效率、滿足多層次醫療服務需求、控制醫療費用的不合理增長，是國際普遍做法。

1.1 制定實施規劃的主體多為政府部門，不同層級政府的職責不同

政府及其相關機構往往是醫療衛生服務體系規劃制定和實施的首要負責機構，中央政府、地方政府(省級)、地區政府(地市級)、政府直屬機構在規劃中的職責和作用不同。一般來說，規劃制定中，中央政府負責確定規劃的原則和總體要求，地方政府或直屬機構負責規劃的具體制定和執行。不同層級政府權力與責任的劃分，根據醫療衛生資源配置的公平性、可及性、效率等情況進行調整。[2]例如，芬蘭、丹麥地方政府在規劃制定中權力較大，由于地區間資源配置不公平現象上升為政治問題，就通過逐步增加中央投資等方式，加強中央政府對地方政府控制力。[3-4]按照不同層級政府和部門的權責劃分，主要有以下形式。

一是最高衛生行政部門負責出臺全國性、戰略性衛生規劃；地區衛生行政部門依據最高衛生行政部門政策，制定本區域的實施計劃和細則，包括服務體系架構設計、資源布局和每單位人口衛生資源數量標準的制定等。如法國由衛生部制定全國性衛生規劃，區域衛生局(Agences Régionalesd’ Hospitalisation, ARHs)負責制定實施計劃。[5]英國衛生部負責制定全國性衛生規劃，戰略衛生局(Strategy Health Authority, SHAs)負責制定地方實施計劃，初級衛生保健信托(Primary-care Trust, PCTs)負責制定一定區域內的實施計劃。[3]

二是一些地方政府自治程度較高、決策權力較大的國家，地方政府在相關立法框架下，制定地方戰略性規劃和實施細則，中央政府不出臺全國性規劃，但負責督導、監督和評價等。如丹麥沒有全國性的衛生規劃，地方/自治市政府負責制定區域衛生規劃，衛生部及其附屬機構國家健康委員會，負責監管地方/自治市級醫療機構組織架構和服務提供情況，公布發現的衛生問題等。[4]芬蘭以社會事務和衛生部為代表的中央政府，在規劃中的主要職責是依據國家立法制定醫療衛生服務體系構建原則和組織架構的總體框架，向地方公布衛生服務數據比較分析結果，提出非約束性建議等。[6]

三是政府不直接參與規劃制定，由服務提供者在相關法案要求下自主制定規劃，但涉及大型項目、服務范圍等必須得到中央政府批準。[2]如荷蘭在建立強制性、廣覆蓋醫療保險計劃的基礎上，將制定醫療衛生服務體系規劃的權力與責任移交至區域醫院協會(Regional Hospital Association, RHA)，中央政府僅負責審批大型投資項目、醫療服務范圍、醫療技術準入和使用等。[6]美國要求醫療服務提供方提交“需求證明”，以控制醫院病床、養老院及大型醫院設施的數量等[7]。

1.2 運用合作治理網絡，多方利益相關者廣泛參與規劃制定實施

制定醫療衛生服務體系規劃可以利用合作網絡治理途徑，即通過信息、資源和目標的互動共同規劃并執行政策[8]，具體表現為政府、多元社會主體和利益相關者廣泛參與，如醫療衛生服務提供者、患者、醫療保險機構和行業組織等，能夠保證政策制定和實施過程的適宜性，促進利益相關者之間達成共識，填補政府行政權力的空白，保證規劃的順利執行[9-10]。

一是衛生服務提供方為主要參與者，以法國和德國為代表。這兩個國家具有濃厚的社團組織傳統，法國在規劃制定過程中，政府外的其他利益相關者，如公立和私立醫院聯盟、工會、健康保險基金、公眾代表等發揮重要作用[2,5]；德國制定規劃通常需經過長期磋商，參與者包括州政府(如州衛生局)和區域醫院協會、法定疾病基金協會代表、社會健康保險醫生協會代表、私人健康保險協會的代表等。[11]

二是廣泛納入各主要利益相關者參與規劃制定，以英國和荷蘭為代表。英國區域服務規劃(Local Delivery Plans, LDPs)的制定需要初級衛生保健信托與多利益相關者合作，包括地方政府、NHS聯合體、NHS 基金聯合體、其他NHS組織、私人和志愿組織等[13]；荷蘭區域醫院協會要與各利益相關者談判，包括醫技人員、保險公司、患者以及國家或區域政府的代表等。[2]

三是衛生部以外的其他政府部門為主要參與者，以丹麥和芬蘭為代表。丹麥衛生部需要與財政部、“丹麥區域聯合會”(Danish Regions)、地方政府協會(Association of Local Authorities)等舉行談判，確定具體規劃內容[4]；芬蘭的醫院規劃局要與各自治市政府，就規劃具體內容舉行談判，并簽訂協定。[12]

1.3 發揮政府規劃作用，保證醫療衛生服務的公平可及

醫療衛生服務單純依靠市場機制難以實現資源的高效配置，更難以解決基本醫療衛生服務利用公平性、可及性問題。政府和市場作為資源配置的兩種重要方式，對不同產品屬性的醫療衛生服務發揮不同作用。不同衛生體制國家，積極發揮政府作用，以規劃為具體手段，重點對醫療衛生服務提供方(特別是公共籌資醫療衛生服務)的市場行為、規模進行直接管制[12]，同時也利用市場競爭機制提升微觀運行效率，讓市場與政府形成合力，提升醫療衛生資源配置公平，兼顧效率。

英國對NHS進行內部市場化改革(internal market reform)，提升微觀運行效率的同時，實施規劃保證資源配置公平。[14]就規劃范圍而言，英國僅將國民健康服務聯合體和基金聯合體醫院(NHS trusts and foundation trusts)等提供公共籌資服務的醫院納入規劃范圍。[6]法國由于公立與私立醫院平等接受社會健康保險給予的補償，因此二者都被納入醫療衛生服務體系規劃。[5]除醫院外，一些國家將日間護理服務(ambulatory care)提供方納入規劃范圍，如英國、丹麥、芬蘭等。

無論何種衛生體制的國家及地區，在制定醫療衛生服務體系規劃時均以不同方式給社會力量留有空間。社會醫療保險體制國家，如德國、法國、日本等[15]，將公、私立機構都作為基本醫療衛生服務的提供者，私立醫療衛生機構在初級衛生保健領域發揮重要作用，與公立醫療衛生機構形成競爭與合作并存的局面。國民衛生服務體制國家，如英國、澳大利亞、印度等[16]，通過多種“公私合作”模式，鼓勵社會資本進入醫療衛生資源短缺的地區和服務領域。

1.4 采取法律、行政、經濟等綜合政策工具，促進規劃目標的實現

規劃的權威性需要綜合利用法律、行政、經濟等多種政策工具予以保障，主要包括建立健全相關法律法規，以行政手段為基礎，輔以必要的配套和激勵措施，如嚴格的準入限制，清晰的公私醫療機構定位，醫療保險的適當引導，建立不同級別醫院的分級協作機制，并在財政上保證持續的資金投入等，多角度、全方位保證規劃目標的實現。

受管理體制、籌資等因素影響，不同國家主要利用的政策工具種類、方式有所差異。在一些中央權力下移較小、政府承擔主要籌資責任的國家，主要通過行政、經濟手段對規劃實施進行等級制管理。如英國，一方面在衛生部、戰略衛生局、初級衛生保健信托三個層次上建立了相應的問責機制，以保證公共責任的落實；另一方面，衛生行政部門通過績效考核、經濟合同等經濟手段，激勵與約束醫療服務提供方完成規劃目標。[11]而一些地方自治權力較大，社會醫療保險作為主要籌資來源的國家，則主要利用法律、經濟手段保證規劃落實。如德國，一方面，聯邦政府利用法律手段，確保在相關法律規定的規劃框架與原則下，地方政府制定規劃、使用多種政策工具的責任和權力；另一方面，地方政府重點利用經濟手段，將財政補償、社會醫療保險等籌資機制與規劃目標實現程度緊密關聯，激勵納入規劃的醫院完成相應目標。[9]此外，還有一些國家，衛生部門呈高度分權的狀態，衛生籌資以準商業或商業保險模式為主要來源，政府主要依據法律，督促規劃落實。如荷蘭，其政府不直接參與規劃制定，服務提供者與私人保險機構合作在相關法案要求下制定、實施規劃，政府僅依據相關法律，履行行業監督責任，督促規劃落實。[13]

此外，在保障了規劃實施權威性的基礎上，考慮到衛生改革的系統性特征，許多國家將規劃作為重要的改革手段之一，將規劃與其他改革措施統籌考慮，協同開展，以強化衛生改革效果。而其他改革措施的不斷深化和有序推進也更好地促進了規劃落實和規劃目標的實現。例如，德國在醫療保險支付方式改革中引入診斷相關分組(diagnosis-related groups，DRGs)，通過醫療保險支付的經濟激勵，提高了醫院落實規劃的積極性。[15]芬蘭在初級衛生保健領域引入私立醫療服務提供者，通過加強市場競爭提高醫療衛生服務體系運行效率，從而促進規劃的有效落實。[10]荷蘭轉變政府職能，擴大衛生服務提供者和保險公司的市場自主權，通過私立健康保險部門與衛生服務提供者間新的經濟契約關系，促進規劃有效落實。[4]

1.5 運用多學科理論改進規劃工具和方法，增強規劃的科學性和精細化

利用流行病學與管理學模型，將醫療衛生資源配置的公平、效率、可及性的原則，轉化為切實可行的具體目標，基本步驟如下(圖1)。根據人群健康狀況和衛生系統問題，識別規劃重點問題和優先領域；針對優先領域，從流行病學角度分析人群衛生服務需求，結合管理學模型，提出衛生服務目標；從健康結果、衛生管理的角度，圍繞衛生服務目標制定相應的評價指標，涵蓋投入(資源配置標準)、過程、產出、結果、影響等環節。[16]

圖1 衛生服務規劃具體目標及量化指標形成的技術過程

不同國家因面臨的問題不同，規劃要實現的目標也不盡相同。如國民衛生服務體制國家通常將提高公立醫療衛生機構中財政撥款使用效率作為首要目標；社會醫療保險體制國家則更關注衛生資源配置公平性和控制衛生費用過快上漲；商業醫療保險體制國家的重點則是清除阻礙市場機制發揮作用的因素，如減少醫患雙方信息不對稱等。[17]一些國家圍繞這些具體目標設定鼓勵性和限制性兩類量化指標。鼓勵性指標主要包括最低服務量、服務質量標準、健康效果等，以滿足居民基本醫療服務需求為目標。如英國衛生服務質量評價指標分為基本產出、核心標準(即必須達到的目標)和發展標準(期望達到的目標)。[18]限制性指標主要為以控制衛生費用不合理上漲為目標的投入指標，如德國、日本在特定區域內限定某專業醫生數量、床位數等。[14,19]

隨著信息技術的進步，許多國家不斷改進傳統規劃工具，引進先進規劃方法，提升資源配置標準制定的精細化和準確性。除了應用成熟方法，如衛生服務需要法、衛生服務需求法、服務目標法、人口比值法、供需平衡法、數學模型法[20]等以外，又引入了運籌學[21]和成本函數[22]等先進規劃工具。此外，一些國家還開始利用空間數據處理技術，如地理信息系統(Geographic Information System, GIS)，將醫療衛生服務可及性轉化為具體可操作的醫療衛生機構空間布局的依據，將一定空間范圍內醫療衛生服務設施區位作為資源配置合理性的重要評價因子，[23]如法國衛生部將“國家醫療地圖”(Carte Sanitaire)作為進行衛生區域劃分的一種定量規劃工具[24]。

2 對我國制定實施醫療衛生服務體系規劃的啟示

2.1 合理劃分中央和地方政府在規劃中的職責

我國醫療衛生事業發展存在嚴重的區域不平衡，單純依靠中央政府制定規劃難以充分照顧到不同區域的發展實際。我國中央政府負責制定醫療衛生服務體系規劃綱要，省級政府制定資源配置的具體標準，并由地級市制定具體的規劃并實施，明確中央和地方政府的職責，同時通過建立協商和溝通機制，加強中央與地方政府工作的協調性，提高規劃的可行性。

2.2 鼓勵不同部門和利益相關者廣泛參與規劃制定

借鑒國際經驗，我國在醫療衛生服務體系規劃制定中也應確立衛生、發展改革、財政、規劃、人力資源社會保障、機構編制和中醫藥等部門共同參與的機制，協調一致地推進醫療衛生服務體系規劃制定和實施。同時通過設立正式渠道(如協商、談判機制等)，引導非政府部門的主要利益相關者參與規劃制定。

2.3 運用多種政策工具，提高規劃權威性和可實施性

我國醫療衛生服務體系規劃的制定和執行中，應注重綜合使用多種政策工具，采取立法、行政規制、經濟激勵等綜合性措施，保障規劃的權威性和執行力度。根據職責分工，建立問責制，落實各項規劃要求。加強對規劃執行的監督與考核評價，建立監督評價機制，成立評價工作小組或委托第三方對規劃的實施進度和效果進行評價，及時發現實施中存在的問題，并研究解決對策。在全面深化醫藥衛生體制改革的背景下，注重醫療衛生服務體系規劃與其他改革措施相協調，推動“醫保、醫療、醫藥”三醫聯動改革，為有效落實規劃創造有利條件。

2.4 創新技術方法，提高規劃科學水平

借鑒國際上制定醫療衛生服務體系規劃的通用技術流程，運用基于流行病學和管理學等多學科的規劃模型，在傳統規劃方法的基礎上引入成本函數、運籌學等理念和工具，針對突出的健康問題，建立合理、可操作的評價指標體系，提高規劃的科學性和精細化水平。同時，應用前沿空間科學技術，優化資源配置的空間布局，提高規劃的效率、適宜性和系統性。

2.5 合理規劃布局公私醫療機構，提高醫療衛生服務體系整體效率

無論何種衛生體制的國家及地區，在制定醫療衛生服務體系規劃時均以不同方式給社會力量留有空間。我國制定醫療衛生服務體系規劃，特別是省級規劃中，應注重引導社會力量投向資源稀缺及滿足多元需求的服務領域，鼓勵公、私立醫療機構錯位發展，加強分工協作，提高醫療衛生服務體系的整體效率。

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(編輯 劉博)

Experience of health service system planning in some countries and its implications for China

ZHENGYing,DAITao,LILi

InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

This paper reviews practices and features of health service system planning in some countries, and analyze its implications for China’s system planning. It is an international common practice to perform health service system planning to improve resource allocation efficiency, to meet multilevel demands of medical services, and to control dramatic growth of medical expenditures. Governments and their affiliated departments are the main body to formulate and implement the plans, and different levels of governments have different responsibilities in planning. During the procedure of formulating and implementing plans, collaborative governance network can be utilized to encourage multi-party stakeholders to participate. The government should play an active role in planning to ensure the equity and accessibility of health services. The authority of planning can be achieved mainly through the comprehensive measures in legislation, political regulation, economic incentives, etc. Improved tools and methods based on multidisciplinary theories can be used to improve plan’s scientificity and delicacy. China can learn from international experience in formulating and implementing health service system plans.

Health service system; Regional health planning; International experience; Implication

鄭英，女(1980年—)，助理研究員，主要研究方向為衛生政策與管理。E-mail:zheng.ying@imicams.ac.cn

代濤。E-mail: dai.tao@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.05.002

2015-03-19

2015-05-15