惡性腫瘤主診編碼選擇模塊設計與實現

朱 琳

(江蘇省中醫院統計室 南京 210029 )

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惡性腫瘤主診編碼選擇模塊設計與實現

朱 琳

(江蘇省中醫院統計室 南京 210029 )

闡述惡性腫瘤主要診斷選擇模塊的開發背景，設計在電子病歷系統中嵌入惡性腫瘤主診編碼選擇模塊，介紹設計依據、原則和思路，分析操作流程和模塊功能，通過實例指出該模塊能夠協助臨床醫師正確填寫惡性腫瘤患者相關診斷信息，更好地為臨床、科研和管理服務。

惡性腫瘤；主診選擇；疾病分類代碼；編碼原則；模塊設計

1 引言

腫瘤(Tumor)是抗體在各種致癌因素作用下，局部組織的某一個細胞在基因水平上失去對其生長的正常調控，導致其克隆性異常增生而形成的新生物。目前腫瘤是世界各國的常見病和多發病，在住院患者疾病構成中呈逐年上升趨勢[1]。腫瘤患者可以經過手術、放化療、對癥支持治療等手段延長生命周期，患者每次入院治療都可能面臨各種不同情況。腫瘤分類比較復雜,且不同于一般普通疾病分類,腫瘤從發生、發展到轉歸,既具有特異性、孤立性，又具有共性和連續性[2]，因此針對腫瘤的國際疾病分類編碼復雜多樣。

隨著醫學的發展日新月異,醫院醫、教、研和衛生管理對醫療信息的要求也越來越高, 臨床信息的挖掘主要依靠準確的疾病分類和有價值的數據錄入，診斷名稱書寫正確與否直接關系到疾病分類、統計、病種管理、疾病編目索引、醫療科研資料檢索工作的質量, 因此要提高臨床醫師對統計信息工作的認識,給疾病分類提供精確、完整、科學的臨床診斷, 為進一步提高疾病分類質量和病案資料的利用率做出應有的貢獻。

2 惡性腫瘤主要診斷選擇模塊的開發背景

2.1 臨床醫師對惡性腫瘤主診選擇負主要責任

在病案管理中，臨床醫師對病案首頁主要診斷的填寫，會直接影響ICD-10 編碼工作的準確率。實際工作中，惡性腫瘤患者往往并非第1次入院, 因而帶來了臨床醫師撰寫臨床診斷簡單化、籠統化的弊病，有些臨床醫師喜歡反復書寫惡性腫瘤或術后為主要診斷[3]，并且有些醫師的診療習慣突出診斷結論，不會說明治療方案。隨著醫院電子病案首頁應用, 越來越多的臨床醫師參與到填寫病案首頁疾病診斷編碼的工作中，但ICD-10 具有較強的科學性、技術性和專業性, 臨床醫師由于ICD-10 主診選擇規則不清晰、長期養成的不規范書寫習慣等, 難以按照分類原則及操作步驟編碼, 完全依賴電子病歷中疾病分類代碼庫, 造成對惡性腫瘤治療的諸多情況錯誤編碼。

2.2 病案室專業人員需修正錯誤編碼

病歷歸檔后，病案室專業編碼人員一般情況下要尊重臨床醫師對主要診斷的指定，但在選擇惡性腫瘤的主要編碼時，絕大多數病歷需再翻閱首次病程記錄、出院記錄、醫囑用藥單、病理報告等綜合判斷，確定患者本次就診及治療的真實目的，從而選擇腫瘤患者的各療程主要診斷編碼。同時病案室專業編碼人員還需要與臨床醫師進行溝通，正確解讀病歷，如對一些內分泌治療、免疫治療的藥名不熟悉，牽扯分類細目的變化，應掌握原則，提高編碼質量。惡性腫瘤疾病診斷命名的完整性和準確性取決于病案統計人員，但編碼人員素質不一，如果責任心不強，不與臨床醫師交流，醫學專業知識有限，不能正確解讀病歷，就會造成腫瘤患者的主診判斷不準確，從而欠缺腫瘤信息的真實性，在惡性腫瘤后續醫療過程中，不能有效連接患者首次醫療與后續醫療信息，進一步影響惡性腫瘤信息的檢索與管理。

3 惡性腫瘤主要診斷選擇模塊的設計依據、原則和思路

3.1 設計依據

在實際工作中對各療程的惡性腫瘤患者如何選擇合適的疾病分類代碼，通過加強臨床醫師的ICD-10 知識培訓，使臨床醫師全面掌握主要診斷的選擇原則及疾病診斷的書寫規范顯然不現實，不僅培訓面廣、時間長，而且臨床醫師的精力不足。因此針對當前各醫院在惡性腫瘤患者主要診斷選擇中的種種困難，在不增加臨床醫師負擔的前提下，依據國家關于主要診斷選擇的總則，遵守惡性腫瘤的主要編碼原則，設計惡性腫瘤主診編碼選擇模塊，根據實際情況的需要, 提出可行的設計方案。

3.2 設計原則

我國關于ICD-10 主要診斷選擇原則的總則，突出治療的疾病(住院原因)，具體為在本次醫療事件中，選擇對健康危害最嚴重、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病診斷作為患者的主要診斷[4]。有關惡性腫瘤的主要編碼選擇原則為：原發腫瘤伴轉移，如系首次就醫，選擇原發腫瘤為主要診斷，原發腫瘤伴轉移為再次就醫則要分清本次住院目的，選擇主要診治的情況為主要編碼[5]。因此規范惡性腫瘤主要診斷的選擇方法，主要是以本次患者入院治療的真實目的作為選擇ICD-10主要編碼的原則，腫瘤編碼的多樣性，見表1。

表1 惡性腫瘤主要診斷ICD-10編碼選擇

續表1Z03 100可疑惡性腫瘤觀察患者有高度疑似某種腫瘤的可能，而住院做的相關檢查，沒有實質性器質病變[6]Z40 000與惡性腫瘤有關的危險因素的預防性手術腫瘤已經得到治療后，本次就醫僅為預防性醫療，處理殘留狀態，防止病情復發的醫療。如甲狀腺癌患者手術后再行頸部淋巴結清掃，乳腺癌、前列腺癌患者，入院做去勢手術[3]Z51 001～Z51 103惡性腫瘤放療、化療(1)首次就診，雖有放化療，仍按原發、繼發編主碼，再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷(2)為做根治手術之前放化療：Z51 001、Z51 101(3)根治術后放化療：Z51 002、Z51 102(4)未做手術、姑息術后或有復發、轉移病狀，則編碼維持性化療：Z51 003、Z51 103Z51 801～Z51 901靶向等其他醫療照顧(1)靶向治療：Z51 801(2)中醫、中草藥治療：Z51 802(3)給予抗雄激素、抗雌激素等內分泌治療，如諾雷德、托瑞米芬：Z51 804(4)核糖核酸、香菇多糖、甘露聚糖肽等免疫治療：Z51 805(5)單純對癥、營養支持、止痛等治療：Z51 901Z53 000由于禁忌癥等原因未進行操作如有的惡性腫瘤患者為了進行化療而入院，由于肝功能或白細胞異常，不能化療，給予出院[6]相應編碼治療惡性腫瘤并發癥以其他并發癥就醫，則要以并發癥作為主要診斷進行編碼[6]，如化療后骨髓抑制D61 101，白細胞減少D70 x00

3.3 設計思路

在電子病歷系統中嵌入惡性腫瘤主診編碼選擇模塊，按腫瘤的各種常見治療方案，引導臨床醫師逐步詳盡描述惡性腫瘤的各類治療情況，與醫院電子病案中的ICD-10 代碼庫相連接，從而信息自動生成相應標準診斷名稱與國際疾病代碼，就可以起到正確選擇惡性腫瘤主要診斷的作用。醫師對病情的透徹了解，解決了編碼人員病情理解的偏差，又便捷地為臨床醫師提供一個個引導式輸入路線，從而幫助臨床醫師更準確地進行惡性腫瘤的主要診斷輸入。

4 惡性腫瘤主診編碼選擇模塊設計

根據上述設計思想, 繪制樹狀惡性腫瘤主要診斷編碼選擇引導式輸入系統，系統流程，見圖1。

圖1 惡性腫瘤主診編碼選擇模塊流程

將惡性腫瘤主診選擇模塊嵌入醫院電子病歷信息系統，電子病歷寫入過程中，出現惡性腫瘤病人，系統跳轉下一界面，進入惡性腫瘤主診選擇模塊，對臨床醫師進行引導式提問，依據醫師的回答進行跳轉，醫師無需記憶惡性腫瘤主要診斷選擇依據，便可區分首次或多次入院，是原發腫瘤、繼發腫瘤還是復發腫瘤，是否根治術或姑息術后，放化療的并發癥，或各類放化療、姑息性醫療等各種其他醫療照顧，從而幫助臨床醫師進行惡性腫瘤的主要診斷選擇，填寫正確的臨床主要診斷，信息自動生成相應ICD-10代碼，腫瘤編碼正確性得到保障，信息價值得到體現，為惡性腫瘤的相關科研、數據分析做好服務[7]。

5 應用示例

例1:男性患者, 住院科別為普外科。 入院主訴:甲狀腺癌術后兩年余, 發現左頸部腫塊1月。現病史:患者兩年前已在某院行甲狀腺癌根治術, 一月前發現左頸部腫塊, 門診擬“ 甲狀腺癌術后伴頸部淋巴結轉移” 入院。經頸部淋巴結清掃術等治療后, 好轉出院。出院診斷為:甲狀腺癌術后伴頸部淋巴結轉移。根據引導式輸入系統確定主要診斷的步驟如下:系統詢問是否死亡? 醫師回答N ;詢問是否首次入院? 醫師回答N; 系統提示雙分支選擇項目供醫師鉤選,詢問選擇首次復發或首發轉移? 醫師選擇首發轉移，回答Y，則系統選擇“ 繼發惡性腫瘤” 為主要診斷, 系統提示醫師輸入部位編碼(頸部淋巴結繼發腫瘤C77 .002)， 且提示輸入形態學編碼。

例2 :女性患者, 經婦科收治入院。 入院主訴: 卵巢癌術后半年，已行多次化療。現病史:患者半年前在本院行卵巢癌根治術, 而后陸續化療多次。門診擬“卵巢癌術后”入院。繼續行第2次減瘤術，經治療好轉出院。出院診斷為：卵巢癌術后化療后2次減瘤 。根據引導式輸入系統確定主要診斷的步驟如下:系統詢問是否死亡? 醫師回答N;詢問是否首次入院? 醫師回答N; 系統提示雙分支選擇項目供醫師鉤選,詢問選擇首次復發或首發轉移? 醫師任選一項，回答N，則系統詢問是否放、化療，醫師回答N; 系統提示多分支選擇項目供醫師鉤選, 醫師選擇(行預防性手術Z40.000) 。

例3 :男性患者, 經腫瘤科收治入院, 入院主訴:肺癌1年余。現病史:患者1年間在某院陸續化療4次，已在外院做過姑息手術。門診擬“肺癌”入院。排除化療禁忌后行TP方案靜脈化療, 好轉出院。出院診斷為：肺癌 。根據引導式輸入系統確定主要診斷的步驟如下:系統詢問是否死亡? 醫師回答N;詢問是否首次住本院? 醫師回答N;系統提示雙分支選擇項目供醫師鉤選,詢問選擇首次復發或首發轉移? 醫師任選一項，回答N，則系統詢問是否放、化療，醫師回答Y，詢問是否做手術之前放、化療，醫師回答N;詢問是否已行根治手術，醫師回答N; 系統提示化療、放療，選擇輸入化療(惡性腫瘤維持性化學治療Z51.103)。

通過上述3例病案, 可見根據惡性腫瘤主要診斷編碼引導式輸入系統可以引導醫師確定惡性腫瘤諸多情況的主要診斷，即使編碼情況復雜多樣，醫師均能迎刃而解。

6 結語

在醫療領域，作為一種快速、高效、準確的現代化管理手段和工具，電子病歷系統、病案管理系統等已經在全國醫院中得到了廣泛應用[8-11]。醫院信息系統的應用促進了醫院整體現代化建設， 提高了醫療服務水平，但這些系統在某些特定的臨床疾病診療方面還存在欠缺[9-10]。江蘇省中醫院信息科自行開發了惡性腫瘤主要診斷ICD-10編碼選擇模塊,嵌入醫院電子病歷信息系統中, 用信息化手段實現了惡性腫瘤復雜多樣的主要診斷選擇，準確指導臨床醫師正確選擇惡性腫瘤患者的主要診斷。實踐證明惡性腫瘤患者電子病歷首頁上的主要診斷，經病案統計專業編碼人員核實，準確率高達90% 以上，大大減少了病案人員的重復勞動，效果顯著，系統至今運行良好，優良性能已得到了廣大醫務工作者的認可。 ICD-10編碼準確地反映出腫瘤患者的各次醫療信息，確保可以利用的是有價值的信息。衛生信息的利用價值[12],體現在更好地為臨床、科研、管理分析及挖掘服務，將會在醫院管理、臨床疾病診療、教學以及科研等各個方面發揮更大的作用[13]。

1 吳菲，林國楨，張晉昕．我國惡性腫瘤發病現狀及趨勢[J]．中國腫瘤，2012，21( 2) : 81-85．

2 曾輝. 淺談腫瘤疾病分類編碼方法[J]. 湖北預防醫學雜志, 2000, 11(6) :30.

3 朱愛霞.多次入院惡性腫瘤患者ICD-10主要編碼的選擇[J]. 中國病案, 2013,(4):16 -17.

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5 衛生部衛生統計信息中心.國際疾病分類應用指導手冊[M] .北京:中國協和醫科大學出版社,2001.

6 張蓉蓉. Z編碼在惡性腫瘤分類中的應用[J]. 中國病案， 2013,(4) :14-15.

7 高世龍， 李海濤， 楊洋．健康體檢系統設計與應用[J]. 醫學信息學雜志, 2012，33(11):27-31.

8 邢福工.醫院信息系統的實施策略 [J]. 醫學信息學雜志, 2009,30(8):17-20.

9 張立群， 陳亞婕， 熊劍.醫院臨床信息系統實踐與探討[J]. 醫學信息學雜志, 2013,34(5)：25-27.

10 王曉丹.當前醫療信息化存在的問題及對策研究[J]. 醫學信息學雜志, 2011,32(1)：44-47.

11 顧顯偉.現代化醫院中信息機構的定位與職能[J]. 醫學信息學雜志,2014,35(10)：64-66.

12 徐海英.可疑診斷檢索技術體系的建立與應用[J] .中國病案, 2012 , 13(5):35 -36 .

13 韓煜.數據挖掘技術在醫院信息系統中的應用[J]. 醫學信息學雜志,2010,31(10):28-31.

Design and Implementation of Malignant Tumor Main Diagnosis ICD Selection Module

ZHULin,

StatisticalDepartment,JiangsuProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Nanjing210029,China

The paper elaborates the devolopment background of malignant tumor main diagnosis ICD selection module, embeds this module into Electronic Medical Records(EMR) ystem, introduces design basis, principles and ideas, analyzes the operation process and module functions. It also points out that this module could assist doctors to fill in the diagnostic information of malignant tumor patients, provide better services for clinical, scientific research and management through examples.

Malignant tumor； Selection of main diagnosis； Classification of diseases code； Coding principle； Module design

2015-01-19

朱琳,中級統計師,發表論文4篇。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.06.015