基于健康體檢的居民健康檔案

陳 碩 韓玉梅 張靜波

(北京市體檢中心 北京100077)

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基于健康體檢的居民健康檔案

陳 碩 韓玉梅 張靜波

(北京市體檢中心 北京100077)

介紹健康體檢檔案的特點，研究基于健康體檢的健康檔案數據組織、歸集方式，闡述數據項收集標準，介紹健康檔案構成，包括受檢者基本信息、病史信息、臨床物理檢查、化驗檢查、影像檢查信息等，最后給出體檢信息采集與綜合管理系統架購。

體檢；健康檔案；醫療衛生信息化

1 引言

健康檔案，指居民身心健康(正常的健康狀況、亞健康的疾病預防、健康保護促進、非健康的疾病治療等)的規范、科學記錄。居民健康檔案的建立是依據《國家基本衛生服務項目規范》，以社區衛生服務中心為主體進行采集，是基本公共衛生服務均等化的重要內容之一，涵蓋居民從出生到死亡整個生命周期健康狀況發展變化情況以及所接受的各項衛生服務記錄的總和[1]。居民健康檔案以個人健康情況為導向記錄一生的身心健康過程[2]。通過建立健康檔案，有利于疾病預防評估、醫療費用支出控制和慢性病管理等，增進全民的健康水平[3]，而且能夠掌握社區居民的健康狀況和疾病構成，了解其主要健康問題和衛生問題的流行病學特征。然而，以居住社區為基礎、以集中采集和入戶采集為主的健康檔案采集方式，存在一定的問題：(1)健康檔案采集信息主觀性調查多，客觀醫學檢查少，無法反映個體全面、真實的健康信息和指標。(2)居民電子健康檔案的應用必須要有高素質的衛生信息化專業人才隊伍才能保障執行效果，衛生部門對現有的醫務工作者缺乏長期、系統的信息化培訓，導致相關人才培養嚴重脫節[4]，影響了健康檔案采集質量。(3)建檔后更新機制不完善，造成死檔情況。(4)各個地區系統相互獨立，格式不統一、不規范，醫院和社區的信息系統相對獨立，沒有進行有意義的交流[5]，存在信息孤島。

隨著我國社會、經濟的發展，飲食和生活條件的持續改善，人們對健康的認識產生了深刻變化，同時醫療服務層次的豐富以及國家對健康產業的重新定位，促進了健康體檢行業的飛速發展[6]。健康體檢事業的發展使通過健康體檢進行健康檔案采集成為可能。

2 健康體檢檔案特點

2.1 普適性

健康體檢對象一般為機關團體等功能社區，而非傳統意義上的居住社區，健康體檢人群年齡、性別、職業組成、地域、健康狀況分布均勻,可以較全面地反映功能社區居民的健康狀況，對政府正確評價居民健康狀況、研究健康促進對策、引導健康生活方式等都具有重要價值。

2.2 全面性

健康體檢是針對受檢人群較全面的臨床篩查，其主要檢查科室包括內科、外科、婦科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、醫學影像科和醫學檢驗科，其中醫學影像科至少含X線診斷、心電診斷及超聲診斷，醫學檢驗科根據原衛生部《健康體檢基本項目目錄》的要求，主要包括臨檢、生化、免疫等常規檢查項目[7]。通過健康體檢可以基本全面采集受檢個體的各項身體健康狀況。

2.3 可靠性

健康體檢采用常規臨床醫學、檢驗、影像等檢查手段和方法如實反映受檢者的健康情況,采集健康信息的人員同時也是檢查者，數據采集更加科學、準確、規范。

2.4 依從性

健康檔案的采集對象是到體檢中心的受檢者，這一人群反映自身真實身體情況的主觀愿望強，檢查依從性較好，能夠更好地配合檢查醫護人員的健康信息收集工作。

“王爺，白荷有個不情之請。”我說，“你每日吩咐下人備的補湯我喝不慣那個味，明天開始我可不可以不再喝了？”

根據以上特點，基于健康體檢的居民健康檔案所采集的信息更加真實、準確，能夠如實反映區域居民的健康情況。同時，每次受檢人進行健康體檢，都是對個人健康檔案信息的更新過程，從而有效地解決了健康檔案更新的難題。

3 健康體檢檔案數據歸集

3.1 健康體檢的主體、客體及健康檔案的使用

基于健康體檢的健康檔案，信息采集主體為從事健康體檢的醫療機構。醫療機構在體檢過程中，產生了大量的物理檢查信息、檢驗信息、影像信息、陽性體征信息。健康檔案采集客體為接受健康體檢服務的受檢人群，受檢者在接受健康體檢服務的同時，采集健康體檢檔案信息，將數據通過專網歸集到健康體檢檔案綜合管理系統。體檢健康檔案所采集的受檢人群主要包括團體受檢者和個人受檢者。團體受檢者通過與醫療機構達成體檢服務合同后，根據團體體檢要求在基礎體檢項目組合的基礎上選擇體檢項目。團體受檢者在公共衛生范疇內，作為功能社區進行管理,可以有效地管理相同職業、工作生活環境、生活條件的人群，使健康管理和健康干預更加有針對性。個人受檢者主要為京內常住人口和戶籍人口，通過對這部分人群的數據采集可以有效反映體檢人群常住人口的健康狀況。健康檔案的使用方面，系統對數據進行整理后，能夠生成各類經濟信息、健康狀況信息、健康檔案信息，提供給公眾、醫護人員、教學科研人員、公共衛生管理者、衛生行政管理者和業務相關方。

3.2 制定健康體檢檔案數據及系統傳輸規范

在數據歸集過程中應用一系列標準，規范體檢數據項、陽性體征描述字典、受檢者基礎數據項的標準。參照原衛生部先后頒布完善的一系列標準規范，如《WS 363-2011衛生信息數據元目錄》、《WS 364-2011衛生信息數據元值域代碼》等，以數據項為基本對象進行標準制定[8]。結合北京市體檢行業的發展情況，制定健康體檢檔案數據及系統傳輸規范，其主要內容包括：(1)對健康體檢所產生的檢查結果、陽性體征、建議等的編碼體系進行規范。對存貯這些信息的數據結構進行規范，便于實現數據共享和統計分析。對體檢信息傳輸方式和傳輸結構進行規范，便于醫療機構以統一的傳輸方式收集個案信息。(2)對健康檔案的采集和展示，對檢查項目、檢查結果、陽性體征的描述進行規范。(3)對各醫療機構體檢信息系統所需要的基本功能依據國家衛計委《醫院信息系統基本功能規范》進行規范，保證體檢系統的業務流程相對統一，支持健康體檢醫療服務過程中各項業務，體檢信息系統的功能模塊相對完善，有助于提高體檢數據采集質量。

4 健康體檢檔案內容構成

4.1 受檢者基本信息

依據《健康檔案相關衛生服務基本數據集標準——HRA00.01個人信息基本數據集標準》和《北京市民健康檔案基本數據集及代碼標準》對受檢者基本信息進行采集。數據項中包括受檢者身份標識、姓名、性別、出生日期、證件類型、證件號碼、民族、國籍、婚姻狀況等信息。受檢者基本信息應具備可索引能力和個人身份標識和識別能力，受檢者個人識別信息與本人歷史體檢記錄關聯的能力及個人識別信息與區域醫療共享識別標識關聯能力。

4.2 病史、既往史信息

依據《北京市民健康檔案基本數據集及代碼標準》采集受檢者病史、手術史及現癥狀。

4.3 臨床物理檢查信息

根據《北京市民健康檔案基本數據集及代碼標準》和《北京市健康體檢管理暫行規定》，采集內科、外科、婦科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科所產生的重要陽性體征。采集數據項應涉及體檢中所有科室、檢查項目，數據項值域及編碼應符合ICD-

10或ICPC-2編碼標準。

4.4 化驗檢查信息

根據《北京市健康體檢陽性體征記錄表》收集部分化驗所采集的陽性體征。

4.5 影像檢查信息

根據《北京市健康體檢陽性體征記錄表》收集部分放射科、超聲科所采集的陽性體征。

通過以上檔案信息，可以較全面反映受檢者的健康狀況，同時可以通過這些數據進行體檢醫療機構的質量控制管理和行業經濟學分析。通過匯總臨床檢查信息可以不斷更新和完善受檢人群的健康檔案內容，與接種與計劃免疫、婦兒健康檔案、疾病記錄、社區居民健康檔案、門急診病歷等健康信息有效地組織在一起，實現居民個體的全生命周期管理。

5 健康體檢檔案綜合管理系統技術構建

5.1 功能層級

系統主要針對北京市從事健康體檢業務的醫療機構，實現數據收集匯總、體檢質量監控、區域性健康數據分析等功能，最終達到在最大范圍內醫療業務數據交換共享這一區域衛生信息化建設的最重要目標[9]。系統架構分為行業管理、公共衛生信息服務、業務數據采集3個層級，見圖1。(1)行業管理層：為衛生行政管理部門提供體檢數據質量控制信息和市民健康體檢情況及健康體檢醫療資源情況信息，同時為北京市市民健康檔案數據庫提供健康體檢個案共享信息。數據可采用政務外網進行共享。(2)公共衛生信息服務層：為其他委辦機構、衛生局其他部門信息系統提供數據傳輸服務，數據可采用政務外網進行共享。(3)業務數據采集層：從各醫療機構采集、匯總體檢數據。利用體檢信息化標準和標準數據采集端系統，提取規范的體檢醫療服務數據。數據可采用VPN專網以及醫保網進行共享，目前北京市合法健康體檢機構近200家。

圖1 體檢信息采集與綜合管理系統架構

5.2 子系統組成

(1)健康體檢數據采集子系統。為北京市從事體檢的醫療機構提供體檢數據采集接口，實現健康體檢數據的轉換、傳輸、標準化配置等功能。(2)體檢數據匯總子系統。在中心數據庫端接收體檢數據并進行匯總處理，對匯總數據進行梳理、驗證和分類存儲。(3)統計分析及展示子系統。以圖形圖表的形式對主要業務信息進行直觀的分析和展示，方便決策支持。分析和展示內容根據各相關業務系統進行重新整合和梳理，在平臺上建立更加清晰合理的主要業務索引機制，展示內容為各業務常用的報表，可按照類型、時間、空間、地區等條件自由組合設置，結果將以直觀的圖形進行展示。(4)健康體檢信息共享管理子系統。利用數據共享接口，向上為區域衛生信息平臺提供健康體檢業務數據，進行數據傳輸監控與管理，保證信息編碼一致性。同時，通過共享接口為其他公共衛生信息系統提供健康體檢數據，對象主要為衛生行政部門(如醫政管理信息平臺)、各體檢醫療機構等。(5)質量追蹤控制子系統。通過采集體檢數據與普遍人群健康數據進行對比、分析，或機構間體檢數據對比，根據數據分布模型，對各機構健康體檢質量進行監

控，給予醫療機構及時的反饋。(6)配置支持子系統。對數據庫自動匯總，數據庫匯總的作業情況進行監控，及時反饋。對整個系統的參數、標準字典、人員權限進行維護。

6 結語

合理利用現有健康體檢信息資源，建立健康體檢檔案采集與綜合管理系統，實現健康體檢個案信息的數據采集、匯總、共享、分析、質控功能，使健康體檢信息能夠真正實現區域內的共享和利用。健康體檢信息作為北京市居民健康檔案的重要組成部分，與居民健康檔案、醫院電子病歷等公共衛生信息資源整合，實現醫療機構之間的業務協同，可以有效利用衛生資源[10]，最終實現居民個人健康信息生命全周期管理與共享。

1 上海市衛生局. 關于進一步完善本市社區居民健康檔案工作的通知[S].2004.

2 許德瑋，桑梓勤，劉磊，等．云計算的醫療衛生位置服務平臺研究[J]．醫學信息學雜志，2013，34(6)：11-13．

3 錢旦敏. 我國電子健康檔案研究現狀分析[J] . 醫學信息學雜志, 2010, 31(6): 10-12.

4 劉寧. 居民電子健康檔案應用中亟待解決的問題及應對策略[J]. 醫學信息學雜志，2014,35(5): 25-28.

5 曲保麗. 區域信息化中電子健康檔案的建設[J]. 醫學信息學雜志，2009,30(4): 13-15.

6 北京市體檢質量控制和改進中心.北京市體檢統計資料報告[S]. 2012.

7 原衛生部. 健康體檢管理暫行規定[S]. 2009.

8 徐向東，翟冰菲. 利用區域心電信息平臺實現醫療資源整合[J]. 醫學信息學雜志，2013,34(9):20-24.

9 陳小康，戴春林. 利用區域衛生信息化解決看病難問題探索[J]. 醫學信息學雜志，2011,32(6)：21-25.

10 竇偉潔.基于電子健康檔案的慢病防控區域信息平臺探索 [J] . 醫學信息學雜志, 2014, 35 (7): 12-16.

Residents Health Records Based on Physical Examination

CHENShuo,HANYu-mei,ZHANGJing-bo,

BeijingPhysicalExaminationCenter,Beijing100077,China

The paper introduces the characteristics of physical examination records, studies the data organization and collection method of health records based on physical examination, elaborates collection standard of data elements, introduces the composition of health records, including the basic information, illness history information, clinical physical examination information, laboratory examination, imaging examination information of the subjects, in the last puts forward the architecture of examination information collection and comprehensive management systems.

Physical examination; Health records; Medical and health informatization

2014-09-25

陳碩，高級工程師，發表論文3篇；通訊作者：韓玉梅。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.02.007