右美托咪定與嗎啡鞘內注射在開腹子宮肌瘤剔除術中的作用比較

齊曉非　李泳　劉丹勇

[摘要] 目的 對比鞘內右美托咪定與鞘內嗎啡在婦科開腹子宮肌瘤手術麻醉中的作用。 方法 選擇南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院2014年6～10月擇期行開腹子宮肌瘤剔除術患者120例，隨機分為3組，右美托咪定（BD）組、嗎啡（BM）組、對照組（B組），每組40例。均行腰硬聯合麻醉，BD組腰麻藥為含右美托咪定5 μg的布比卡因10 mg，BM組腰麻藥為含嗎啡0.1 mg的布比卡因10 mg，B組為0.5%布比卡因10 mg。觀察感覺和運動阻滯情況；惡心嘔吐、瘙癢、寒戰等不良反應情況；術后4、8、12、24 h鎮痛情況。 結果 鞘內注射右美托咪定（BD組）能延長感覺和運動阻滯時間，與B組相比[感覺阻滯時間：（251.25±40.24）min比（189.44 ± 38.97）min，運動阻滯時間：（226.31±40.72）min比（164.94±26.11）min]，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。鞘內注射右美托咪定（BD組）與嗎啡（BM組）有類似的鎮痛作用，鎮痛維持時間分別是（17.5±8.3）h和（16.3±7.2）h，差異無統計學意義（P > 0.05）。BD組瘙癢、寒戰發生率較BM組明顯減少，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 右美托咪定可以替代嗎啡作為鞘內輔助用藥而無明顯不良反應。

[關鍵詞] 右美托咪定；子宮肌瘤剔除術；鞘內；嗎啡

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（b）-0059-04

[Abstract] Objective To compare the effects of intrathecal injection of Dexmedetomidine and Morphine in anesthesia of transabdominal myomectomy. Methods 120 patients underwent selective transabdominal myomectomy in Shenzhen Maternity and Child Care Center Affiliated to Southern Medical University from June to October 2014 were selected and divided into 3 groups： Bupivacaine combined with Dexmedetomidine （BD） group， Bupivacaine combined with Morphine （BM） group， control （Bupivacaine， B） group， each group had 40 cases. All groups were given combined spinal epidural anesthesia. Group BD given 10 mg Bupivacaine and 5 μg Dexmedetomidine； group BM given 10 mg Bupivacaine and 0.1 mg Morphine； group B given 10 mg 0.5% Bupivacaine only. Sensory and motion block situation， adverse reactions of nausea and vomiting， pruritus， chills； analgesia situation of 4， 8， 12， 24 h after operation were observed and compared between the two groups. Results Intrathecal injection of Dexmedetomidine （BD group） could prolong sensory and motion block， compared with the B group [sensory block time： （251.25±40.24） min vs （189.44±38.97） min； motor block time： （226.31±40.72） min vs （164.94±26.11） min]， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Dexmedetomidine （BD group） had similar analgesia effect with Morphine （BM group）， the duration of analgesia was （17.5±8.3） h and （16.3±7.2） h respectively， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The incidence of pruritus and chills in the BD group was less than that in the BM group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Dexmedetomidine can replace Morphine as intrathecal adjuvant drug and has little obvious adverse reaction.

[Key words] Dexmedetomidine； Transabdominal myomectomy； Intrathecal； Morphine

目前婦科開腹手術的術后鎮痛常用椎管內嗎啡，其已經被證實可以增強術后鎮痛作用。嗎啡0.2 mg腰麻用于剖宮產，鎮痛作用時間可達20 h左右[1]。鞘內輔助5～25 μg芬太尼能提供1～4 h鎮痛，使感覺和運動阻滯起效時間快，作用時間延長[2]。但阿片類輔助藥也有一定的副作用，如瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐和尿潴留等。近年來，有研究將α2受體激動劑作為椎管內輔助藥。α2受體激動劑可樂定輔助局麻藥鞘內使用，能增加局麻藥效果并減少局麻藥用量[3-5]，延長局麻藥感覺和運動阻滯時間[6-7]。

右美托咪定是α2受體激動劑，為美托咪定的活性右旋異構體，具有抗交感、鎮靜和鎮痛的作用。術前給予右美托咪定可明顯減少麻醉誘導所需的麻醉劑用量，可減少術前和術后的阿片或非阿片類止痛劑的用量，還可以增加血流動力學的穩定性。國外研究顯示，右美托咪定作為椎管內輔助藥可以使麻醉起效快，作用時間延長，比芬太尼血流動力學更穩定，術中、術后鎮痛效果好且不良反應少[8-9]，能減少24 h緊急鎮痛藥需求[10-11]。但目前關于鞘內右美托咪定和鞘內嗎啡的鎮痛效果對比研究仍較少。本研究主要對比婦科開腹手術麻醉中鞘內復合右美托咪定與嗎啡的鎮痛效果，以期尋找一種比阿片類更好的鞘內輔助藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6～10月在南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院擇期行婦科開腹子宮肌瘤剔除術患者120例，年齡35～55歲，體重40～65 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：椎管內麻醉禁忌證；患者拒絕；有嚴重內外科合并癥。將患者隨機分為三組：右美托咪定（BD）組、嗎啡（BM）組、對照（B）組，每組40例。本研究經醫院倫理委員會同意。

1.2 儀器與藥品

腰硬聯合穿刺包（無錫市通達醫療電器有限公司生產，批號121201）；嗎啡（10 mg/mL，東北制藥集團沈陽第一制藥，批號120508-1）；右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號13090632）。

1.3 麻醉方法

于術前1 d訪視患者并簽署知情同意書。入手術室后監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，開放靜脈，給予乳酸林格液靜脈滴注。患者行腰硬聯合麻醉，右側臥位，消毒鋪巾，L2～3間隙穿刺。腦脊液流出后，以0.1 mL/s注入腰麻藥。藥液為0.5%布比卡因2.5 mL，其中，BM組含0.1 mg嗎啡，BD組含5 μg右美托咪定，B組為單純布比卡因。退出腰麻針，向頭側置硬膜外導管3～4 cm后，退出硬膜外穿刺針并固定導管后改為平臥位。若穿刺失敗，失血量>500 mL者剔除本實驗。測試麻醉平面，監測血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度（SpO2）。當收縮壓低于基礎血壓30%或90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，靜注麻黃堿10～15 mg。若心率低于50次/min時，靜注阿托品0.3～0.5 mg。靜注昂丹司瓊8 mg以預防術后惡心、嘔吐。麻醉效果不全時硬膜外追加2%利多卡因5～8 mL。術后接靜脈自控鎮痛泵，1.0 μg/mL芬太尼配至100 mL，背景速度0 mL/h，bolus劑量4 mL，間隔時間30 min，2 h極量10 mL。

1.4 觀察指標

①記錄初始給藥時間（T0），注藥完畢后每2分鐘采用針刺法測量麻醉平面（在身體前正中線由上至下用18號針輕刺，痛覺消失的平面即麻醉平面）直至最高麻醉平面，麻醉起效時間定義為從給藥到最高麻醉平面的時間。測試運動阻滯情況，采用改良Bromage運動評分。評分標準：3分：完全阻滯（不能屈曲踝關節和膝關節）；2分：僅能屈曲踝關節；1分：能屈曲膝關節和踝關節；0分：正常。運動阻滯起效時間定義為從給藥到運動評分3分的時間。感覺阻滯消退時間定義為從給藥到麻醉平面恢復至S1以下；運動阻滯消退時間定義為從蛛網膜下腔給藥（T0）到運動評分恢復至0分的時間。②記錄切皮、牽拉腹膜、縫皮時的疼痛評分，采用視覺模擬（VAS）評分。③記錄麻醉效果（肌肉松弛程度），由術者評判。0分：肌松良好；1分：肌松一般；2分：肌松差。④觀察不良反應情況，包括追加麻醉藥情況、瘙癢、惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、頭暈、尿潴留、神經系統并發癥。⑤記錄給藥后4（T1）、8（T2）、12（T3）、24（T4）、48 h（T5）鎮痛效果（VAS評分）；記錄第一次按壓鎮痛泵的時間及24、48 h鎮痛藥的總用量。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料情況比較

三組患者在年齡、體重、身高、手術時間以及術前血壓、心率方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組患者肌肉松弛度評分及阻滯情況比較

三組患者最高麻醉平面均為T6，最大運動阻滯評分均為3分。三組肌肉松弛度評分差異無統計學意義（P > 0.05）；與BM組和B組比較，BD組麻醉起效時間較快（P < 0.05），麻醉作用時間明顯延長（P < 0.01）。見表2。

2.3 三組患者鎮痛效果比較

BM組與BD組鎮痛效果相似，均優于B組，24 h和48 h鎮痛藥用量明顯少于B組（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

2.4 三組患者不良反應情況比較

BD組瘙癢發生率明顯低于BM組（P < 0.01），BD組寒戰發生率低于BM組和B組（P < 0.05）；其余不良反應發生率三組間差異無統計學意義（P > 0.05），均未發生呼吸抑制、尿潴留和神經系統并發癥。

3 討論

研究顯示，椎管內鎮痛效果要好于靜脈鎮痛[12]。婦科開腹手術后疼痛程度要比腹腔鏡明顯的多，因此椎管內鎮痛較為常見。本研究表明，右美托咪定作為鞘內輔助藥用于子宮肌瘤剔除術能加強麻醉和鎮痛作用，減少嗎啡的不良反應。

椎管內使用阿片類藥，能直接與脊髓阿片受體結合，抑制傷害性神經遞質（NMDA、P物質等）釋放，產生強大的鎮痛效應。鞘內α2受體激動劑作為局麻藥輔劑的作用機制尚不明確，可能是局麻藥和α2受體激動劑可產生協同作用。局麻藥直接作用于脊髓，可逆性阻滯鈉通道，阻斷動作電位的產生從而抑制神經傳導，而α2受體激動劑通過抑制突觸前膜C纖維遞質釋放和使突觸后角背根神經元超極化而具有鎮痛作用[13]。這種鎮痛作用可能解釋為何α2受體激動劑復合脊髓麻醉藥可以延長感覺阻滯時間。運動阻滯延長可能源于α2受體激動劑與背根運動神經元結合而產生作用。脊髓存在毒蕈堿受體，以M1受體最多，并與α2受體關系密切。當α2受體興奮時，引起乙酰膽堿和去甲腎上腺素的釋放，乙酰膽堿和去甲腎上腺素相互作用參與脊髓的抗傷害過程。本研究發現鞘內0.1 mg嗎啡能維持鎮痛時間（16.8±7.2）h，而鞘內5 μg右美托咪定能維持鎮痛時間（17.5±8.3）h，二者無顯著差異。提示5 μg右美托咪定能達到和鞘內0.1 mg嗎啡相似的鎮痛效果。

與美托咪定相比，右美托咪定對中樞α2腎上腺素受體的選擇性更強，是可樂定的8倍。本研究發現，右美托咪定鞘內輔助用于婦科開腹手術，能使血流動力學更穩定，使患者更為安靜舒適，寒戰和瘙癢反應比嗎啡明顯減少，這與相關研究結果類似[14-15]。椎管內應用嗎啡引起瘙癢可能是脊神經元中阿片和瘙癢相關G蛋白偶聯受體亞型介導的信號轉導而引起的[16]，而右美托咪定沒有該作用。降低寒戰發生率的原因可能為右美托咪定能降低寒戰閾值，從而耐受更低的體核溫度[17-18]。右美托咪定減少了這兩種不良反應，使患者舒適度大大提高。鞘內輔助右美托咪定可使感覺和運動阻滯時間延長，與對照組相比，平均延長1 h左右。這并不影響患者術后恢復，而患者整體舒適度提高，滿意度增加。

鞘內右美托咪定能達到嗎啡相似的鎮痛效果且不良反應較少，具有較好的臨床應用價值。本研究的局限是術后鎮痛泵的配置沒有考慮體重，可能會影響鎮痛效果的評估，今后應需要糾正這方面的偏倚。

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