經腹橫筋膜平面阻滯時使用不同濃度羅哌卡因對剖宮產術后鎮痛效果的影響

種皓等

[摘要] 目的 觀察經腹橫筋膜平面（TAP）阻滯時使用不同濃度羅哌卡因對剖宮產術后鎮痛效果的差異。 方法 本研究采用隨機、對照、雙盲的試驗方法，選取66例行剖宮產手術患者。所有患者均接受腰硬聯合麻醉。手術結束后行超聲引導下雙側TAP阻滯，分別給予0.4%羅哌卡因40 mL（A組）、0.5%羅哌卡因40 mL（B組）及0.6%羅哌卡因40 mL（C組），各22例。所有患者術后每6小時口服雙氯芬酸鉀50 mg至術后48 h。若服藥間期最高疼痛數字評價量表（NRS）評分>4分，靜脈給予曲馬多或肌注杜冷丁鎮痛。患者術后48 h內評估靜息及運動NRS評分，阿片類藥物使用量；記錄首次下地及首次排氣時間；記錄惡心、嘔吐、過度鎮靜的發生情況及患者對術后鎮痛方式的滿意度。 結果 A組患者術后24 h及36 h靜息NRS評分明顯較其他兩組升高，且A組患者術后36 h時測得運動NRS評分明顯高于其他兩組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。A組患者在術后>24～36 h曲馬多使用量較其他兩組明顯增加（P < 0.05）。B、C組患者比較，NRS評分及阿片類藥物使用量差異均無統計學意義（P > 0.05）。三組患者首次下地時間、首次排氣時間及患者對鎮痛方式滿意程度、惡心、嘔吐發生率及鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。 結論 與使用0.4%及0.6%羅哌卡因比較，使用0.5%羅哌卡因40 mL進行超聲引導下雙側TAP阻滯更適用于剖宮產術后鎮痛。

[關鍵詞] 麻醉；產科；局部麻醉；腹橫筋膜平面；鎮痛；阿片類藥物

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（b）-0072-05

[Abstract] Objective To observe the difference of analgesic efficacy after caesarean delivery by transversus abdominis plane （TAP） block using different concentration of Ropivacaine. Methods A randomized， controlled， double blind trial was performed. 66 patients undergoing caesarean delivery were enrolled. All patients received a combined spinal-epidural anesthesia. The patients received bilateral US-guided TAP blocks with either 0.4% （group A）， 0.5% （group B） or 0.6% （group C） Ropivacaine 40 mL （n=22） at the end of surgeries followed by Diclofenac Potassium orally every 6 hs. Intravenous drip Tramadol or intramuscular injection Dolantin was given if maximum NRS score> 4 scores. Each patient was assessed 48 h after delivery for resting or moving NRS scores， opioids usage； the time intervals to walk and venting were recorded， as well as the nausea， vomiting， drowsiness， and satisfaction with pain relief. Results Not only the resting NRS scores of the patients in group A were obviously higher than the other two groups at postoperative 24 h and 36 h， but also the moving NRS scores of the patients in group A were obviously higher than the other two groups at 36 h postoperative， with statistically significant difference （P < 0.05）. The mean doses of postoperative Tramadol consumption during >24-36 h in group A had increased obviously， compared with group B and C， there were statistically significant difference （P < 0.05）. There were no differences between group B and group C in NRS scores and opioid usage （P > 0.05）. There were no differences in the time interval to walk and venting， the same as the incidence of nausea and vomiting， the Resmay scores and satisfaction with the analgesia among the three groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with 0.4% and 0.6% Ropivacaine， 0.5% Ropivacaine 40 mL is more suitable for ultrasound guided bilateral TAP block used for analgesia after cesarean delivery.

[Key words] Anaesthesia； Obstetric； Regional anaesthesia； Transversus abdominis plane； Analgesia； Opioids

剖宮產手術術后可引起中至重度疼痛，目前常用的術后鎮痛方法包括硬膜外注射低濃度局麻藥、鞘內注射嗎啡等阿片類藥物以及靜脈注射阿片類藥物。硬膜外鎮痛由于不可避免的運動阻滯，鞘內注射阿片類藥物引起的延遲性呼吸抑制、瘙癢及尿潴留等問題的存在，以及靜脈使用阿片類藥物所伴發的阿片類藥物隨乳汁分泌、母體過度鎮靜等問題限制了術后鎮痛泵在臨床上的應用。

自2001年Rafi博士將經腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯應用于臨床以來，已有大量文獻證實TAP阻滯可為腹部手術提供有效的術后鎮痛效果[1]，現已作為多模式鎮痛中的一種引入剖宮產術后鎮痛[2]。目前TAP阻滯多采用單次阻滯，以往的研究證實，每側使用0.4%羅哌卡因25 mL可提供術后至少24 h的有效鎮痛效果[3-4]，但單次TAP阻滯的最適濃度及容量沒有定論。本次研究的目的是觀察TAP阻滯使用不同濃度羅哌卡因用于剖宮產術后的鎮痛效果，即提高羅哌卡因濃度能否延長TAP阻滯的有效鎮痛時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2013年6月于北京積水潭醫院（以下簡稱“我院”）行剖宮產手術患者66例，隨機分為三組，分別使用0.4%羅哌卡因（A組，n=22）、0.5%羅哌卡因（B組，n=22）及0.6%羅哌卡因（C組，n=22）每側各20 mL進行TAP阻滯。本研究經我院醫學倫理委員會通過。納入標準：所有患者均>18歲并簽署麻醉知情同意書。排除標準：對羅哌卡因、阿片類藥物或非甾體類抗炎藥過敏；術前24 h內使用過疼痛治療藥物；術前體重指數（BMI）>40 kg/m2。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準備 所有患者均無術前用藥。入室后開放上肢靜脈，Datex-Ohmeda S/5監測儀監測三組患者無創血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度。

1.2.2 手術麻醉 所有患者均接受腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔使用等比重0.4%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，瑞典，批號NAGS）10 mg，胎兒娩出后15 min硬膜外追加0.5%羅哌卡因35 mg。椎管內麻醉失敗或不完善者排除出本次研究。

1.2.3 TAP阻滯 手術結束后行超聲引導下TAP阻滯。無菌注射器及其內藥物事先由不參與操作的護士準備，注射器內置0.4%、0.5%、0.6%羅哌卡因，注射器通過計算機生成隨機數字表分派，術后觀察者不知分組情況。阻滯方法：將一50 mm線性探頭（索能生公司，美國）在髂棘及肋骨下緣中點、腋中線處呈軸狀位放置，從淺層到深層依次識別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜和腹膜內組織，并尋找背闊肌與腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌的移行交界區，阻滯的目標結構為位于腹內斜肌和腹橫肌之間的神經血管叢，若無法識別神經血管叢結構，則選擇背闊肌向腹內斜肌及腹橫肌移行區域為目標部位（圖1）。穿刺使用100 mm長，22G短斜面針（神經刺激針30°，貝朗醫藥，德國），在實時超聲引導下由前側以in-plane技術進針，使針尖在腋中線附近位于腹外斜肌和腹橫肌之間靠近背闊肌處。確認針尖位置，回抽無血后每側給予20 mL實驗液體。在兩層肌肉之間產生一個低回聲的梭形空間表示注射成功。

1.3 術后鎮痛

患者術后每6小時口服雙氯芬酸鉀50 mg（扶他捷，北京諾華制藥有限公司，北京，25 mg×2粒）。若服藥間期疼痛數字評價量表（NRS）評分>4分，靜脈給予曲馬多100 mg鎮痛，曲馬多使用最小時間間隔為4 h。若使用曲馬多后NRS評分仍>4分，或在曲馬多使用時間間隔內NRS評分恢復至4分以上，或使用曲馬多后出現了明顯的惡心、嘔吐等副作用，則肌內注射杜冷丁50 mg鎮痛。術后48 h內維持患者NRS評分≤4分。

1.4 監測指標

①術后2、4、6、12、24、36、48 h時靜息和運動NRS疼痛評分（0=不痛，10=嚴重的不可想象的疼痛）。②術后每12小時阿片類藥品（曲馬多及杜冷丁）用量。③采用Ramsay評分法評估鎮靜程度：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。④記錄惡心、嘔吐的發生情況。當患者主訴惡心或嘔吐時，給予靜脈注射4 mg昂丹司瓊。⑤記錄手術結束至腸蠕動恢復的時間（肛門排氣時間）。⑥記錄手術結束至首次下地活動所需的時間。⑦記錄患者對術后鎮痛的滿意程度，0分為不滿意，10分為非常滿意。

1.5 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的資料采用中位數（M）、四分位數（Q）表示，采用Kruskal-Wallis檢驗進行組間比較；以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般情況比較

共有66例患者進入本次研究，所有患者均按研究設計進行術后疼痛管理，并完成研究觀察。三組患者年齡、身高、體重及ASA分級比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。所有患者腰Petit三角處解剖結構在超聲下均清晰可見。TAP阻滯操作順利，無阻滯相關并發癥（出血血腫、局麻藥毒性反應、腹膜及內臟穿刺等）發生。

2.3 術后各時間間隔阿片類藥物使用量比較

曲馬多使用量A組患者術后0～12 h為0（0，100）mg，>12～24 h為0（0，25）mg，>24～36 h為0（0，100）mg；曲馬多使用量B組患者術后0～12 h為0（0，100）mg；其他時間間隔內曲馬多使用量均為0（0，0）mg。與B組及C組患者比較，A組患者術后>24～36 h曲馬多使用量明顯增加（P < 0.05），而其他時間段內三組曲馬多使用量差異無統計學意義（P > 0.05）。三組患者術后不同時間間隔杜冷丁使用量[均為0（0，0）mg]比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05）。

2.4 三組患者其他術后情況比較

三組患者首次下地時間、首次排氣時間及患者對鎮痛方式滿意度比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05），見表2。三組惡心、嘔吐發生率及鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05）。

3 討論

剖宮產術后疼痛會影響母親的母乳喂養及開始照顧嬰兒的能力，影響母體早期下地活動，使血栓栓塞發生的風險性增加，甚至有致死的風險。同時術后疼痛不恰當的治療有可能導致慢性疼痛的產生，有報道指出剖宮產術后10個月慢性疼痛的發生率可高達12%[5]。完善的術后鎮痛對于剖宮產產婦的急性及遠期康復是至關重要的。已知多模式鎮痛技術可以改善剖宮產術后的鎮痛質量，局部麻醉藥物浸潤或者腹部神經阻滯可以減少術后阿片類藥物的應用[2]，目前TAP阻滯已被廣泛應用于剖宮產手術的術后鎮痛[6-9]。

解剖學研究顯示，前腹壁的皮膚、肌肉及壁層腹膜由T6～L1的神經支配，這些神經的前主干分別離開其相應的椎間孔并沿椎體的橫斷面走形，之后發出支配前外側腹壁的肌皮支穿過位于腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜平面（TAP）。感覺神經分支最初在腋中線水平發出外側皮支，胸腰段的脊神經在前腹壁處發出分支形成支配前腹壁的肋間神經前支，主要為前腹壁提供感覺神經支配。支配前腹壁的混合性節段神經經常在腹橫肌平面內廣泛交通。這些交通出現在肋間神經叢內，這一神經叢從外側通過腰Petit三角，并延著肋下動脈的小血管分支及旋髂深動脈的升支走行[10]。因此，將局麻藥注射于這一筋膜平面可阻滯支配前腹壁的感覺神經[11]。

以往的研究證實，使用0.4%羅哌卡因50 mL用于剖宮產術后鎮痛可提供至少24 h的有效術后鎮痛[3]。使用0.4%羅哌卡因40 mL可為經腹子宮手術提供術后24 h的有效鎮痛[4]。本次研究中發現，B組患者術后24 h鎮痛效果與A組患者相當，但可明顯改善術后>24～36 h的鎮痛效果，并減少該時間段內阿片類藥物的使用劑量；但與B組患者比較，C組患者并未延長單次TAP阻滯的有效鎮痛時間，且沒有減少術后阿片類藥物的使用劑量。

檢索國內文獻顯示，剖宮產術后兩側TAP注射1.5 mg/kg的0.375%羅哌卡因可提供24 h有效鎮痛[12]。這與本研究使用0.4%羅哌卡因所測得的結果相似，但是提高羅哌卡因濃度是否可以延長術后鎮痛時間未見相關研究。McDonnell等[6]在剖宮產術后每側使用0.75%羅哌卡因1.5 mg/kg，每側最大劑量不超過150 mg，術后每12小時時間間隔評估TAP阻滯效果證實可減少嗎啡用量直至36 h。這說明單次注射TAP阻滯技術可以提供長達36 h的有效術后鎮痛。TAP阻滯后有效鎮痛的時間間隔延長可能是因為TAP內血管相對較少，因此藥物清除會減緩。Belavy等[7]研究指出，每側使用0.5%羅哌卡因20 mL可以改善剖宮產術后24 h的鎮痛效果。但是該研究僅評估至術后24 h，其阻滯效果持續時間并未做評估。國外相關研究顯示，聯合鞘內使用舒芬太尼，每側TAP阻滯使用0.25%羅哌卡因30 mL可以改善剖宮產術后24～48 h鎮痛效果并減少鎮痛藥物的使用劑量[13]，而24 h內鎮痛效果無差異是由于鞘內使用阿片類藥物所致。關于TAP阻滯的最適濃度及容量目前仍無定論。

與TAP阻滯可改善剖宮產術后鎮痛質量及減少阿片類藥物用量這一結論相反，目前許多研究發現在剖宮產患者應用TAP阻滯后并沒用發現明顯的優勢[14-16]。因為在這些研究中基礎的多模式鎮痛包括鞘內應用嗎啡，這是一個非常有效的疼痛治療方法，但卻有很明顯的副作用，包括惡心、嘔吐及瘙癢，這將降低總體患者的滿意度，尤其嚴重的是嗎啡向頭側擴散引起的延遲性母體呼吸抑制的風險。因此，筆者認為TAP阻滯仍可作為多模式鎮痛中的一部分應用于剖宮產術后患者。

綜上所述，剖宮產術后每側使用0.5%羅哌卡因20 mL可提供術后36 h的有效術后鎮痛，其鎮痛時間長于0.4%羅哌卡因，與0.6%羅哌卡因鎮痛效果相當，因此更適用于剖宮產患者。

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（收稿日期：2014-11-05 本文編輯：程 銘）