髂腹下—髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯與單純經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

周雁等

[摘要] 目的 探討經(jīng)腹橫筋膜平面（TAP）阻滯聯(lián)合髂腹下-髂腹股溝（IIIH）神經(jīng)阻滯是否可以改善剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。 方法 本研究采用隨機(jī)、對照、雙盲的試驗方法，選取42例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，隨機(jī)分為單純TAP阻滯組（T組）和TAP阻滯聯(lián)合IIIH神經(jīng)阻滯組（C組），各21例。所有患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)結(jié)束后T組患者行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯，每側(cè)給予0.5%羅哌卡因20 mL；C組患者行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯聯(lián)合IIIH神經(jīng)阻滯，給予0.5%羅哌卡因10 mL。所有患者術(shù)后每6小時口服雙氯芬酸鉀50 mg至術(shù)后48 h。若服藥間期最高疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評分>4分，靜脈給予曲馬多或肌注杜冷丁鎮(zhèn)痛?；颊咝g(shù)后48 h內(nèi)評估靜息及運動NRS評分，阿片類藥物使用量；記錄首次下地及排氣時間；記錄惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生情況及患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的滿意度。 結(jié)果 所有患者腰Petit三角處解剖結(jié)構(gòu)在超聲下均清晰可見。C組除2例患者在髂前上棘（ASIS）附近IIIH神經(jīng)均清晰可見，這2例患者在ASIS內(nèi)側(cè)1～3 cm處腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間可視及旋髂深動脈，在超聲下無法視及IIIH神經(jīng)時將局麻藥注射于旋髂深動脈附近即可。C組有1例患者出現(xiàn)了單側(cè)股神經(jīng)阻滯癥狀，并伴有直腿抬高不能，運動阻滯于術(shù)后8 h時消退，而股神經(jīng)支配區(qū)感覺阻滯持續(xù)至術(shù)后24 h。兩組患者術(shù)后各時點靜息及運動NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后各時間間隔（0～12 h、>12～24 h、>24～36 h及>36～48 h）比較，曲馬多及杜冷丁使用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者首次下地時間、排氣時間、患者對鎮(zhèn)痛方式滿意程度，惡心、嘔吐發(fā)生率及鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 TAP阻滯時聯(lián)合使用IIIH神經(jīng)阻滯并未改善TAP阻滯于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

[關(guān)鍵詞] 婦科；區(qū)域阻滯；腹橫筋膜平面；髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（b）-0067-06

[Abstract] Objective To observe whether transversus abdominis plane （TAP） block combined with ilioinguinal-iliohypogastric （IIIH） nerve block can provide better analgesic efficacy after caesarean delivery in comparison with TAP block alone. Methods A randomized， controlled， double blind trial was performed. 42 patients undergoing caesarean delivery were divided into two groups. Patients received bilateral US-guided TAP blocks alone with 0.5% Ropivacaine 20 mL unilaterally were given in group T （n=21）； and bilateral US-guided TAP blocks combined with IIIH nerve blocks with 0.5% Ropivacaine 10 mL unilaterally were given in group C （n=21）. All patients received a spinal-epidural anesthesia with Ropivacaine， followed by Diclofenac Potassium orally every 6 hs. Intravenous drip Tramadol or intramuscular injection Dolantin was given if NRS score >4 scores. Each patient was assessed 48 h after delivery for resting or moving NRS scores； opioids usage； nausea， vomiting， drowsiness， and satisfaction with pain relief. Time intervals to walk and venting were also recorded. Results All patients' anatomical structures in waist Petit triangle under ultrasonic were clearly visible. In group C all IIIH nerves could be recognized excepted 2 patients whose deep iliac circumflex arteries could be recognized clearly in 1-3 cm inward ASIS. The local anesthetics were injected around the deep iliac circumflex artery when IIIH nerves were not found. A unilateral femoral nerve block was observed in 1 patient in group C， straight-leg raising test was recovered 8 h after block， while sensory block of femoral nerve lasted for 24 h. There was no difference in the resting or moving NRS scores between two groups at any time point （P > 0.05）； as well as the mean doses of opium （Tramadol and Dolantin） usage of any time interval（0-12 h， >12-24 h， >24-36 h and >36-48 h）（P > 0.05）. There was no difference between two groups in the time interval to walk and venting， as well as the incidence of nausea， vomiting， drowsiness， and satisfaction with pain relief （P > 0.05）. Conclusion There was no difference in analgesic efficacy between TAP block combined with IIIH nerve block and TAP block alone after caesarean delivery.

[Key words] Obstetric； Regional block； Transversus abdominis plane； Ilioinguinal-iliohypogastric nerve； Analgesia

自2001年Rafi博士提出經(jīng)腹橫筋膜平面（TAP）阻滯后，大量研究表明TAP阻滯可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分用于剖宮產(chǎn)術(shù)后，明顯減少術(shù)后阿片類藥物使用量，并提高患者對鎮(zhèn)痛的滿意度[1]。北京積水潭醫(yī)院（以下簡稱“我院”）以往研究[2]表明，剖宮產(chǎn)患者術(shù)后應(yīng)用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯聯(lián)合非甾類抗炎藥可獲得術(shù)后36 h滿意的鎮(zhèn)痛效果。髂腹下-髂腹股溝（IIIH）神經(jīng)阻滯也可用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，Gusev等[3]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)連續(xù)IIIH神經(jīng)阻滯，聯(lián)合口服布洛芬（異丁苯丙酸）可以獲得滿意的持續(xù)鎮(zhèn)痛效果，同時沒有惡心、嘔吐發(fā)生。同時有文獻(xiàn)表明，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯聯(lián)合IIIH神經(jīng)阻滯，可用于特殊危重妊娠患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉[4]。近期有文獻(xiàn)表明，剖宮產(chǎn)常用Pfannenstiel手術(shù)切口主要位于IIIH神經(jīng)支配區(qū)域，而TAP阻滯不易累及該切口范圍[5]。因此為滿足剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛需求需額外阻滯IIIH神經(jīng)。本次研究的目的為觀察超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯聯(lián)合雙側(cè)ⅢH神經(jīng)阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛能否獲得優(yōu)于TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2013年6月于我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者42例，隨機(jī)分為兩組：單純TAP阻滯組（T組，n=21）和TAP阻滯聯(lián)合IIIH神經(jīng)阻滯組（C組，n=21），并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均>18歲并簽署麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對羅哌卡因、阿片類藥物或非甾體類抗炎藥過敏者；術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用過疼痛治療藥物者；術(shù)前體重指數(shù)（BMI）>40 kg/m2者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 所有患者均無術(shù)前藥。入室后開放上肢靜脈，Datex-Ohmeda S/5監(jiān)測儀監(jiān)測兩組患者無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。

1.2.2 手術(shù)麻醉 所有患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔使用0.4%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，瑞典，批號：NAGS）10 mg，胎兒娩出后15 min硬膜外追加0.5%羅哌卡因35 mg。椎管內(nèi)麻醉失敗或不完善者排除出本次研究。

1.2.3 TAP阻滯 采用超聲引導(dǎo)的后路TAP阻滯：使用5～12 MHz線性探頭（索能生M-turbo，50 mm，美國，索能生公司）及短斜面穿刺針（神經(jīng)刺激針22G，0.7 mm×50 mm，30°，德國，貝朗醫(yī)藥）。探頭置于腋中線水平髂棘及肋骨下緣之間。視及背闊肌向腹內(nèi)、腹外、腹橫3層肌肉移行區(qū)的TAP之后，穿刺針沿超聲束從探頭前側(cè)進(jìn)針，并觀測針尖到達(dá)腋中線后側(cè)。T組患者每側(cè)使用0.5%羅哌卡因20 mL，C組患者每側(cè)使用0.5%羅哌卡因10 mL。

1.2.4 IIIH神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)IIIH神經(jīng)阻滯采用Gofeld等[6]描述的方法：探頭放置于髂前上棘（ASIS）與肚臍之間的連線上，IIIH神經(jīng)在距ASIS 1～3 cm處腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間可視及。阻滯采用in-plane技術(shù)，針尖位于TAP內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)側(cè)面。如無法清晰分辨神經(jīng)，將局麻藥注射于旋髂深動脈附近。每側(cè)注射0.5%羅哌卡因10 mL。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

患者術(shù)后每6小時口服雙氯芬酸鉀50 mg（扶他捷，北京諾華制藥有限公司，北京，25 mg×2粒）。若服藥間期疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評分>4分，靜脈給予曲馬多100 mg鎮(zhèn)痛，曲馬多使用最小時間間隔為4 h。若使用曲馬多后NRS評分仍>4分，或在曲馬多使用時間間隔內(nèi)NRS評分恢復(fù)至4分以上，或使用曲馬多后出現(xiàn)了明顯的惡心、嘔吐等副作用，則肌內(nèi)注射杜冷丁50 mg。術(shù)后48 h內(nèi)維持患者NRS評分≤4分。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

①術(shù)后2、4、8、12、24、36、48 h時靜息和運動NRS疼痛評分，0分為不痛，10分為嚴(yán)重的不可想象的疼痛。②記錄術(shù)后每12小時阿片類藥品（曲馬多及杜冷?。┯昧俊＂鄄捎肦amsay評分法評估鎮(zhèn)靜程度：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。④記錄惡心、嘔吐的發(fā)生情況。當(dāng)患者主訴惡心或嘔吐時，給予靜脈注射4 mg昂丹司瓊。⑤記錄患者術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間（肛門排氣時間）。⑥記錄患者首次下地活動所需時間。⑦記錄患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度，0分為不滿意，10分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)（M）、四分位數(shù)（Q）表示，采用Mann-Whitney U檢驗進(jìn)行組間比較；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

42例患者均按研究設(shè)計完成手術(shù)及術(shù)后疼痛管理，并完成術(shù)后觀察。兩組患者比較一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后NRS評分

兩組患者術(shù)后2 h靜息及運動NRS評分均為0分，其他時間點兩組患者比較，靜息及運動NRS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后阿片類藥物使用情況

術(shù)后0～12 h T組患者曲馬多使用量為0（0，100）mg，C組患者曲馬多使用量為0（0，0）mg，兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.152）。術(shù)后其他時間間隔內(nèi)（>12～24 h、>24～36 h及>36～48 h）曲馬多及杜冷丁使用量均為0（0，0）mg，兩組患者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.4 兩組患者其他術(shù)后情況比較

兩組首次下地時間、排氣時間及患者對鎮(zhèn)痛方式滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。兩組惡心、嘔吐發(fā)生率及鎮(zhèn)靜評分差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.5 超聲引導(dǎo)下TAP阻滯及IIIH神經(jīng)阻滯的超聲解剖分析

所有患者腰Petit三角處解剖結(jié)構(gòu)在超聲下均清晰可見（圖2A）。TAP阻滯操作順利，無阻滯相關(guān)并發(fā)癥（出血血腫、局麻藥毒性反應(yīng)、腹膜及內(nèi)臟穿刺等）發(fā)生。C組除2例患者在ASIS附近IIIH神經(jīng)均清晰可見（圖2B），這2例患者在ASIS內(nèi)側(cè)1～3 cm處腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間可視及旋髂深動脈，在超聲下無法視及IIIH神經(jīng)時將局麻藥注射于旋髂深動脈附近即可。C組有1例患者出現(xiàn)了單側(cè)股神經(jīng)阻滯癥狀，并伴有直腿抬高不能，運動阻滯于術(shù)后8 h時消退，而股神經(jīng)支配區(qū)感覺阻滯持續(xù)至術(shù)后24 h。

3 討論

TAP阻滯通過阻滯支配前腹壁的感覺神經(jīng)為腹部手術(shù)提供了有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物用量[7-8]。TAP阻滯的有效性在腰麻下Pfannenstiel切口剖宮產(chǎn)術(shù)后也得以明確[9-10]。TAP阻滯為腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了一種新的替代方法，且沒有有效的硬膜外鎮(zhèn)痛所伴發(fā)的運動阻滯，尤其適用于有凝血功能障礙而禁忌使用椎管內(nèi)阻滯的患者。因此，在臨床上應(yīng)用日益廣泛。

目前研究證實，IIIH神經(jīng)阻滯可用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛[11]，有文獻(xiàn)報道對于嚴(yán)重的圍生期心肌病患者，聯(lián)合使用雙側(cè)IIIH神經(jīng)阻滯及局部浸潤麻醉可以為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供有效的手術(shù)麻醉[12]。同時聯(lián)合使用TAP阻滯及IIIH神經(jīng)阻滯也可用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉[4]。IIIH神經(jīng)阻滯可被成功地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。然而由于髂腹下神經(jīng)源自于T12～L1神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)來源于L1神經(jīng)，因此，IIIH神經(jīng)阻滯的擴(kuò)散范圍只局限在T12～L1區(qū)域，而TAP阻滯可擴(kuò)散至T7～L1范圍[13]。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)肌肉剝離區(qū)域可累及至T6～T7范圍，因此TAP阻滯從理論上講應(yīng)該提供了優(yōu)于單純IIIH神經(jīng)阻滯的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但是這一理論是建立在以往尸解研究證實ASIS上方IIIH神經(jīng)確定位于TAP內(nèi)腰Petit三角處這一基礎(chǔ)上的。最近的研究指出，IIIH神經(jīng)進(jìn)入TAP及穿過腹內(nèi)斜肌的位置存在顯著的解剖學(xué)變異[5，14-15]。因此有報道指出TAP阻滯時局麻藥不能擴(kuò)散至IIIH神經(jīng)[5]。同時有研究顯示，進(jìn)行后路TAP阻滯后，L1支配區(qū)域有50%的情況未被阻滯[16]，并可觀察到T12感覺阻滯不完善，而額外阻滯IIIH神經(jīng)后，T12及大多數(shù)患者的L1區(qū)域感覺阻滯完全。這說明進(jìn)行TAP阻滯時局麻藥通常不能擴(kuò)散至IIIH神經(jīng)。而剖宮產(chǎn)手術(shù)Pfannenstiel切口位于L1支配區(qū)域，因而理論上講，TAP阻滯時聯(lián)合使用IIIH神經(jīng)阻滯既可提供有效的切口鎮(zhèn)痛，又解決了肌肉剝離區(qū)域的鎮(zhèn)痛，可以為剖宮產(chǎn)提供更加有效的鎮(zhèn)痛效果。

本次研究發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯時聯(lián)合使用IIIH神經(jīng)阻滯并未降低剖宮產(chǎn)術(shù)后各時點靜息及運動NRS評分，兩組患者術(shù)后各時間間隔內(nèi)阿片類藥物使用量亦無顯著差別。由此推測TAP阻滯時每側(cè)使用0.5%羅哌卡因20 mL可以獲得低位腹壁區(qū)域良好的鎮(zhèn)痛效果。

Zorica等[17]進(jìn)行解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，24具標(biāo)本中只有3具標(biāo)本髂腹下、肋下及肋間神經(jīng)在腋中線水平連續(xù)走行于TAP內(nèi)。雖然大多數(shù)情況下髂腹下神經(jīng)在Petit腰三角處不在TAP內(nèi)，然而Petit腰三角只是局麻藥注射的入點，局麻藥可以在TAP內(nèi)沿筋膜平面向內(nèi)側(cè)及外側(cè)擴(kuò)散，因此髂腹下神經(jīng)可以通過TAP阻滯被有效地阻滯，使用染色劑后亦證實染料可以將包括IIIH神經(jīng)在內(nèi)的T6～L1神經(jīng)分支染色。在此點肋間神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)相對局限，因此在相對局限的神經(jīng)血管叢附近單點注射局麻藥可以獲得廣泛的T6～L1神經(jīng)分支阻滯，這點已經(jīng)被Rozen等[14]的研究所證實。由于這3具標(biāo)本中肋間神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)分支直到腰Petit三角的后緣才進(jìn)入TAP，因此有觀點認(rèn)為單點注射時更靠外側(cè)注射局麻藥可以夠獲得更完善的阻滯效果。同時研究表明，支配前腹壁的混合性節(jié)段神經(jīng)經(jīng)常在腹橫肌平面內(nèi)廣泛交通，這些交通出現(xiàn)在肋間神經(jīng)叢內(nèi)，這一神經(jīng)叢延著肋下動脈及旋髂深動脈走形于TAP內(nèi)[14]。在這一平面內(nèi)神經(jīng)會進(jìn)一步分支并相互交通，在TAP平面內(nèi)每一節(jié)段的神經(jīng)至少發(fā)出兩根分支與下一節(jié)段的神經(jīng)相互混合。因此認(rèn)為局麻藥液在這一平面內(nèi)能夠足夠的擴(kuò)散至T12～L1神經(jīng)根支配范圍。

腹壁上唯一可以直接定位腹內(nèi)斜肌的位置是“腰Petit三角”，對于大多數(shù)人來說，腰三角位于髂棘最高點的后方。局麻藥注射于腰三角的這一區(qū)域，將會阻滯穿行于肋下區(qū)域及髂棘之間的低位肋間神經(jīng)及IIIH神經(jīng)。在超聲圖像上，12肋緣及髂嵴中點處，視及背闊肌向腹內(nèi)、腹外、腹橫3層肌肉移行區(qū)域即為腰Petit三角后緣，TAP注射時更靠背側(cè)注射可以更確切地阻滯L1支配區(qū)域。本研究選擇此點為注射部位就是為了更好地獲得IIIH神經(jīng)阻滯效果。解剖學(xué)研究顯示，T10～L1神經(jīng)走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜深層。應(yīng)用水分離優(yōu)化超聲技術(shù)，確認(rèn)穿刺針位于筋膜層之下可以獲得更滿意的阻滯效果。

解剖學(xué)研究顯示，在ASIS內(nèi)側(cè)IIIH神經(jīng)會伴行于旋髂深動脈，因而在此處如果神經(jīng)無法清晰分辨出來，將局麻藥注射于旋髂深動脈附近亦可獲得完善的IIIH神經(jīng)阻滯效果。本次研究中C組1例患者術(shù)后出現(xiàn)了一過性股神經(jīng)阻滯癥狀。Rosario等[18]也報道過IIIH后出現(xiàn)的股神經(jīng)阻滯情況，從解剖學(xué)上解釋為IIIH阻滯時注射點可能相對靠下，局麻藥可以通過筋膜間隙彌散至髂筋膜及髂腰肌之間的筋膜間隙，而股神經(jīng)恰好走行于這一間隙內(nèi)，因而會出現(xiàn)股神經(jīng)阻滯癥狀。選擇相對靠上的穿刺點可以避免這一問題的發(fā)生。

本次研究存在著不足之處：首先所有阻滯均為手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行，因而其阻滯范圍及效果會受硬膜外阻滯影響，今后應(yīng)于術(shù)前進(jìn)行相關(guān)阻滯以明確阻滯范圍；其次術(shù)后僅評估至48 h，其后鎮(zhèn)痛效果的差異未做觀察；此外，今后還需要更多的研究來探討穿刺針的位置，局麻藥濃度和容量的改變對感覺阻滯范圍和持續(xù)時間的影響。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后每側(cè)使用0.5%羅哌卡因20 mL進(jìn)行后路TAP即可為剖宮產(chǎn)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而無需進(jìn)行額外的IIIH神經(jīng)阻滯。

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（收稿日期：2014-11-05 本文編輯：程 銘）