開胸前后超聲引導胸椎旁間隙阻滯的鎮痛效果比較

許莉等

[摘要] 目的 比較開胸前后單次超聲引導下胸椎旁間隙阻滯的術后鎮痛效果。 方法 試驗設計采用隨機雙盲對照試驗，選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級、年齡18～65歲、擬全麻下行側臥位開胸手術的患者40例，隨機分為兩組：開胸前組和開胸后組。選擇切口對應胸椎旁間隙進行超聲引導下胸椎旁間隙阻滯，單點注射0.5%羅哌卡因30 mL。開胸前組阻滯在全麻誘導后、術野消毒前進行，開胸后組阻滯在手術縫皮結束后、氣管拔管前進行。所有患者均使用舒芬太尼靜脈自控鎮痛。記錄術后1、4、8、12、24、48 h靜息及運動（咳嗽）視覺模擬評分（VAS）；記錄術后鎮痛泵首次按壓時間；記錄術后舒芬太尼的消耗量及惡心、嘔吐、過度鎮靜及呼吸困難等不良反應的發生情況。 結果 開胸前組術后8 h靜息VAS評分[M（Q）][2.0（1.0）比3.5（1.0），P < 0.01]及運動VAS評分[2.5（1.8）比5.5（2.8），P < 0.01]、12 h靜息VAS評分[2.0（1.0）比3.0（2.0），P < 0.01]及運動VAS評分[3.0（1.8）比5.0（2.0），P < 0.01]均低于開胸后組。兩組其余各觀察點（術后1、4、24、48 h）靜息及運動VAS評分比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。開胸后組舒芬太尼首次覓求時間明顯早于開胸前組[（476.5±103.3）min比（999.8±115.9）min，P < 0.01]，開胸后組術后0～12 h和12～24 h舒芬太尼消耗量也明顯高于開胸前組[（14.7±4.3）μg比（6.6±2.4）μg，（23.6±6.3）μg比（15.8±4.4）μg，P < 0.01]。兩組患者均未發生術后呼吸困難。兩組術后鎮靜評分和術后惡心嘔吐的發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 開胸前及開胸后超聲引導下胸椎旁間隙阻滯均可為開胸手術提供良好的術后早期鎮痛，但開胸前胸椎旁間隙阻滯鎮痛時間更長、鎮痛效果更佳。

[關鍵詞] 胸椎旁間隙阻滯；鎮痛；超聲引導；開胸術

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（b）-0086-05

[Abstract] Objective To observe the postoperative analgesic efficacy of single ultrasound-guided thoracic paravertebral block before and after thoracotomy. Methods The experiment design used randomized， double-blind controlled trial， 40 cases of patients with ASA Ⅰ-Ⅱ， 18-65 years old， undergoing lateral position of thoracotomy under general anesthesia were randomly divided into two groups： before thoracotomy group and after thoracotomy group. The incision corresponding thoracic paravertebral gap was chosen to take thoracic paravertebral block， and 0.5% Ropivacaine of 30 mL was single injected. The block of before thoracotomy group was taken at general anesthesia induction later and before disinfection of surgery field， which of after thoracotomy group was taken at the end of surgery skin seam. All patients received Sufentanil patient-controlled intravenous analgesia. The resting and athletic （cough） visual analogue scale （VAS） at postoperative 1， 4， 8， 12， 24， 48 h was recorded； the first pressing time of epidural analgesic tube after operation was recorded； the consumption of Sufentanil and adverse reactions such as nausea， vomiting， excessive sedation and dyspnea after operation were recorded. Results The resting VAS scores at postoperative 8 h [M （Q）] [2.0 （1.0） vs 3.5 （1.0）， P < 0.01] and athletic VAS scores at postoperative 8 h [2.5 （1.8） vs 5.5 （2.8）， P < 0.01]， the resting VAS scores at postoperative 12 h [2.0 （1.0） vs 3.0 （2.0）， P < 0.01] and athletic VAS scores at postoperative 12 h [3.0 （1.8） vs 5.0 （2.0）， P < 0.01] in before thoracotomy group were all lower than those of after thoracotomy group. There were no statistically significant differences of resting and athletic VAS scores in other observation points （postoperative 1， 4， 24， 48 h） between the two groups （P > 0.05）. The first begging time of Sufentanil in after thoracotomy group was significantly earlier than that of before thoracotomy group [（476.5±103.3） min vs （999.8±115.9） min， P < 0.01]. The consumption of Sufentanil at postoperative 0-12 h， 12-24 h in after thoracotomy group significantly more than that of before thoracotomy group [（14.7±4.3） μg vs （6.6±2.4） μg， （23.6±6.3） μg vs （15.8±4.4） μg， P < 0.01]. No postoperative dyspnea was occurred in both groups. There were no statistically significant differences of postoperative Resmay scores and incidence of nausea and vomiting between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Both of ultrasound-guided thoracic paravertebral block before and after thoracotomy can provide good early postoperative analgesia for thoracotomy， but thoracic paravertebral block before thoracotomy has longer analgesic time and better analgesic effect.

[Key words] Thoracic paravertebral block； Analgesia； Ultrasound-guided； Thoracotomy

開胸手術常伴有中至重度術后疼痛。由于懼怕疼痛，患者深呼吸及咳嗽受限，嚴重影響了術后肺功能的恢復[1]。胸段連續硬膜外阻滯鎮痛效果確切[2]，但穿刺必須在患者清醒時進行，且有可能發生硬膜外阻滯的相關并發癥如感染、硬膜外血腫、全脊麻等，近年來已逐漸被胸椎旁間隙阻滯（thoracic paravertebral block）所取代[3-5]。胸椎旁間隙阻滯是一種安全有效的阻滯方法，可廣泛用于乳腺手術、開胸手術、膽囊手術、腎及輸尿管手術等胸腹部手術的麻醉和鎮痛[6-7]。但開胸前與開胸后胸椎旁間隙阻滯的效果有無不同尚不明確。本研究擬比較開胸前和開胸后單次超聲引導下胸椎旁間隙阻滯對開胸手術的術后鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

試驗方法采用隨機雙盲對照試驗。選擇40例ASA Ⅰ～Ⅱ級18～65歲行全麻下側臥位開胸手術的患者，簽署麻醉知情同意書后，按隨機數字表分為兩組：開胸前組和開胸后組，患者對分組不知情。術后隨訪由不清楚分組情況的專人完成。排除標準包括：患者拒絕參與試驗，體重指數（BMI）>30 kg/m2，擬穿刺部位畸形或有既往手術史，對試驗涉及藥物包括羅哌卡因、咪唑安定、異丙酚、芬太尼、舒芬太尼、羅庫溴胺或非甾體類抗炎藥過敏。

1.2 麻醉方法

所有患者均未使用術前藥。入室后開放靜脈，連接監護儀，常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度和腦電雙頻指數。麻醉誘導方法選擇靜脈快速序貫誘導，誘導藥物為咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.06 mg/kg。誘導成功后插入雙腔氣管插管，檢查雙腔管位置無誤、雙肺隔離滿意后，將患者置于側臥位，患側在上。術中持續輸注丙泊酚維持鎮靜，按需間斷靜注芬太尼和羅庫溴銨維持鎮痛和肌松。

1.3 胸椎旁間隙阻滯方法

開胸前組在麻醉誘導后、手術區域消毒鋪巾前行超聲引導下胸椎旁間隙阻滯。于手術切口所在肋間隙的后正中線附近以橫斷面放置高頻線陣探頭[12L，7～13 MHz，LOGIQe，通用電氣醫療系統（中國）有限公司，無錫，中國]，從內向外依次掃描脊突、椎板及橫突，尋找肋橫韌帶和胸膜之間的三角形低回聲區域，即胸椎旁間隙。將椎旁間隙置于圖像正中，常規消毒鋪巾后，以平面內技術由外向內穿刺，針尖突破肋橫韌帶進入胸椎旁間隙、回抽無誤后注射0.5%羅哌卡因30 mL。

開胸后組在手術結束后、患者平臥前行超聲引導下胸椎旁間隙阻滯。方法同上。

1.4 患者自控鎮痛（PCA）方法

患者離開手術室時連接背景量為0的PCA泵，按壓單次劑量為舒芬太尼0.05 μg/kg，鎖定時間15 min。所有患者在術后前3 d均予氟比洛芬酯100 mg，bid靜脈注射作為輔助鎮痛。如靜息視覺模擬評分（VAS）仍>4分時，則以杜冷丁50 mg肌注作為補救性鎮痛措施。

1.5 觀察指標

主要觀察指標為術后VAS評分及術后阿片類藥物消耗量。術后VAS評分的觀察點共6個，分別為術后1、4、8、12、24、48 h。記錄各觀察點的靜息及運動VAS評分，運動VAS評分以患者咳嗽時的VAS評分表示。術后阿片類藥物的消耗量以每12小時為1個時段，共分4個時段記錄，分別是術后0～12、12～24、24～36 h和36～48 h，記錄各時段舒芬太尼的使用量。記錄術后恢復室停留時間和術后首次鎮痛泵按壓時間。

觀察有無阻滯相關并發癥發生，包括出血、血腫、氣胸、全脊麻及局麻藥中毒等。如發生術后呼吸困難，立即吸氧，由有經驗的麻醉醫生評價有無胸段硬膜外阻滯及肋間肌麻痹征象，并以床旁胸片除外氣胸等穿刺相關并發癥。術后鎮靜程度采用Ramsay鎮靜評分法評估并記錄。記錄術后惡心嘔吐（PONV）的發生情況。發生PONV時，立即靜注昂丹司瓊4 mg治療。

1.6 統計學方法

統計學分析使用SPSS Statistics V20。正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，非正態分布的計量資料用M（Q）表示。符合正態分布的計量資料，組間比較選擇成組設計資料的t檢驗；對非正態分布的計量資料，組間比較選擇Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以原始數據和（或）頻數表示，計數資料的組間比較選擇χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組40例患者均進入并按研究設計完成本研究。兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級、手術時間比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組術后恢復室停留時間比較，差異亦無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組術后靜息及運動VAS評分和舒芬太尼用量比較

兩組術后1、4、24、48 h靜息及運動VAS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05），但開胸前組術后8 h和12 h靜息及運動VAS評分均低于開胸后組（P < 0.01）（表2、3）。開胸后組首次PCA按壓時間明顯早于開胸前組（P < 0.01），開胸后組術后0～12 h、12～24 h舒芬太尼消耗量也高于開胸前組（P < 0.01），兩組術后24～36 h及36～48 h舒芬太尼使用量比較差異無統計學意義（P > 0.05）（表4）。

2.3 不良反應和并發癥

所有患者胸椎旁超聲解剖結構均清晰可見，胸椎旁間隙阻滯操作過程順利。所有患者均未發生無阻滯相關并發癥（包括局麻藥毒性反應、氣胸、全脊麻、局部出血、血腫、感染等），也未觀察到術后呼吸困難發生。PONV的發生（開胸前組3例，開胸后組2例，P = 0.637）及術后鎮靜評分[開胸前組：（2.0±0.5）分；開胸后組：（2.2±0.5）分，P = 0.531]兩組差異無統計學意義。兩組均未使用補救性鎮痛措施。

3 討論

胸椎旁間隙是位于胸椎兩側的楔形區域，后壁為肋橫韌帶，前外側壁為胸膜及胸內筋膜，內側壁為椎體、椎間孔及椎間盤。胸椎旁間隙向外與肋間隙相通，向內與硬膜外腔連接并經硬膜外腔與對側胸椎旁間隙相通，向上向下與相鄰節段的胸椎旁間隙相通。其內走行了肋間神經、脊神經后支、肋間動靜脈、交通支及交感鏈[6-8]。

胸椎旁間隙阻滯方法早在1906年就已由Selheim等提出[6]，直到1979年Eason等[9]的報道才使胸椎旁間隙阻滯慢慢進入人們的視線。由于盲法穿刺定位胸椎旁間隙不確切，且易穿透胸膜造成氣胸，限制了胸椎旁間隙阻滯在臨床的廣泛使用。2000年，Pusch等[10]率先將超聲技術用于胸椎旁間隙阻滯，提高了胸椎旁間隙阻滯的安全性和有效性，使得超聲引導下單次或連續胸椎旁間隙阻滯技術得以推廣。已有大量研究證實，超聲引導下胸椎旁間隙阻滯安全有效，可用于乳腺手術、開胸手術、腎及輸尿管手術等胸腹壁手術的麻醉和鎮痛[7，11]。尤其對于開胸手術，超聲引導下胸椎旁間隙阻滯鎮痛效果確切、操作簡便、對循環干擾小、安全性高，已逐漸取代胸段硬膜外阻滯鎮痛，成為開胸手術術后鎮痛的主要方法[4，12-13]，其鎮痛效果也明顯優于局麻藥傷口局部輸注[14]。但開胸前與開胸后胸椎旁間隙阻滯的效果有無不同尚不明確。

本研究結果表明，開胸前后行超聲引導下胸椎旁間隙阻滯均可提供術后短期內的有效鎮痛，但開胸前行胸椎旁間隙阻滯鎮痛時間明顯長于開胸后胸椎旁間隙阻滯。其原因可能有以下兩個方面：一是可能與開胸手術破壞了胸椎旁間隙的完整性有關。開胸前，胸椎旁間隙未被破壞，局麻藥局限在相對密閉的空間內發揮作用；而開胸后，胸椎旁間隙或被手術直接切開、或因無菌性炎性滲出及局部積血而增大，局麻藥廣泛分布于增大破壞后的胸椎旁間隙，分布容積擴大導致局麻藥濃度相對稀釋，使局麻藥的作用時間縮短。另一個可能的原因是傷口引流。開胸后的胸腔閉式引流和切口局部引流在引流血液和滲出液的同時，可能將局麻藥也引流出來，減少了作用于胸椎旁間隙內神經的局麻藥，導致開胸后胸椎旁間隙阻滯鎮痛時間的縮短。但連續胸椎旁間隙阻滯時，這兩種鎮痛方式是否也存在鎮痛效果的差異尚不明確，仍需要進一步研究。但文獻報道開胸術后連續胸椎旁間隙阻滯的局麻藥用量[0.5%羅哌卡因0.1 mL/（kg·d）]明顯大于連續臂叢神經阻滯、連續股神經阻滯等常用外周神經阻滯用量（0.2%羅哌卡因5～7 mL/h）[15-16]，是否也與前述原因有關也不得而知。本研究中術后阿片類藥物的消耗量與既往研究類似[15]，在術后12～36 h舒芬太尼的消耗量呈明顯增加，其原因除了與胸椎旁間隙阻滯效果消退有關外，也可能與術后第2天強制患者深呼吸、翻身、咳嗽等術后護理因素相關。

兩組均未觀察到胸段硬膜外阻滯的發生。胸椎旁間隙經椎間孔與硬膜外間隙相通，局麻藥可能向硬膜外擴散或經硬膜外間隙擴散到對側胸椎旁間隙[17]。既往文獻報道，注射超過25 mL的局麻藥將增加這一并發癥發生的風險[18]。本研究未觀察到這一并發癥，其原因一方面與研究采用了超聲引導下的胸椎旁間隙阻滯技術有關。超聲引導下神經阻滯的最大優點，就是可以實時觀察整個進針過程及局麻藥的擴散情況。而選擇平面內進針技術，操作過程中針尖及針體全長均清晰可見，可以將藥液注射到距離椎間孔相對較遠的胸椎旁間隙內，提高了阻滯的有效性及安全性，從而降低這一并發癥的發生。另一方面可能與胸椎旁間隙阻滯操作在全麻狀態下進行、無法測定阻滯范圍導致不能及時發現硬膜外擴散有關。本研究均無術后呼吸困難發生，即兩組均未發生有臨床意義的氣胸和肋間肌麻痹。由于使用了超聲引導，可以實時觀察整個進針過程，結合水分離技術，可以避免穿刺時刺破胸膜。胸椎旁間隙內走行著支配肋間肌的肋間神經[6]，胸椎旁間隙阻滯有可能會引起肋間肌麻痹。但既往研究也未見肋間肌麻痹導致呼吸困難的報道，其原因可能與單點阻滯阻斷范圍較局限、患者耐受性好有關。超聲引導下胸椎旁間隙阻滯可以在患者全麻后安全地實施[19]，一是因為穿刺定位的目標結構是筋膜間隙而非神經，由穿刺直接造成神經損傷的可能性微乎其微；另一個原因是，全麻后患者處于鎮靜、鎮痛、肌松的麻醉狀態，解除了患者對穿刺的恐懼感和疼痛感，舒適度更高。故本研究也選擇了全麻后行超聲引導下胸椎旁間隙阻滯操作。但在提高患者舒適度和滿意度的同時，也導致了本研究無法測定阻滯起效時間、即時感覺和運動阻滯效果。術后惡心嘔吐的發生率兩組也無明顯差異，這可能是因為研究中常規預防性使用了昂丹司瓊。另一個可能原因是開胸手術患者男性居多，且多有吸煙史，術后惡心嘔吐風險評分相對較低。

本研究也存在許多局限性。第一，本研究樣本量小，這可能會掩蓋胸椎旁間隙阻滯可能存在的少見并發癥。第二，由于所有阻滯操作均在全麻后進行，無法判斷開胸前和開胸后胸椎旁間隙阻滯的起效時間、作用范圍有無不同。第三，本研究使用的局麻藥劑量為經驗性用藥方案，開胸前和開胸后胸椎旁間隙阻滯分別所需的最適局麻藥的容量和濃度尚需進一步研究。此外，所有的阻滯均由同一人進行，在減少阻滯操作本身差異性的同時也限制了試驗結果的推廣。

綜上所述，開胸前和開胸后超聲引導下胸椎旁間隙阻滯均可為開胸手術提供安全有效的術后早期鎮痛。與開胸后胸椎旁間隙阻滯相比，開胸前胸椎旁間隙阻滯鎮痛時間更長，術后早期阿片類藥物需要量更低。

[參考文獻]

[1] Kavanagh BP，Katz J，Sandler AN. Pain control after thoracic surgery [J]. Anesthesiology，1994，81：737-759.

[2] Soto RG，Fu ES. Acute pain management for patients undergoing thoracotomy [J]. Ann Thorac Surg，2003，75：1349-1357.

[3] Kaiser AM，Zollinger A，De Lorenzi D，et al. Prospective，randomized comparison of extrapleural versus epidural analgesia forpostthoracotomy pain [J]. Ann Thorac Surg，1998，66：367-372.

[4] Davies RG，Myles PS，Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy-a systematic review and meta-analysis of randomized trials [J]. Br J Anaesth，2006，96（4）：418-426.

[5] Fibla JJ，Molins L，Mier JM，et al. Comparative analysis of analgesic quality in the postoperative of thoracotomy：paravertebral block with bupivacaine 0.5% vs ropivacaine 0.2% [J]. Eur J Cardiothorac Surg，2008，33（3）：430-434.

[6] Karmakar MK. Thoracic paravertebral block [J]. Anesthesiology，2001，95：771-780.

[7] Bondár A，Szucs S，Iohom G. Thoracic paravertebral blockade [J]. Med Ultrason，2010，12（3）：223-227.

[8] O Riain SC，Donnell BO，Cuffe T，et al. Thoracic paravertebral block using real-time ultrasound guidance [J]. Anesth Analg，2010，110：248-251.

[9] Eason MJ，Wyatt R. Paravertebral thoracic block-a reappraisal [J]. Anaesthesia，1979，34（7）：638.

[10] Pusch F，Wildling E，Klimscha W，et al. Sonographic measurement of needle insertion depth in paravertebral blocks in women [J]. J Anaesth，2000，85（6）：841.

[11] Hara K，Sakura S，Nomura T，et al. Ultrasound guided thoracic paravertebral block in breast surgery [J]. Anaesthesia，2009，64（2）：223.

[12] Maxwell C，Nicoara A. New developments in the treatment of acute pain after thoracic surgery [J]. Curr Opin Anaesthesiol，2014，27（1）：6-11.

[13] Ding X，Jin S，Niu X，et al. A comparison of the analgesia efficacy and side effects of paravertebral compared with epidural blockade for thoracotomy：an updated meta-analysis [J]. PLoS One，2014，9（5）：e96233.

[14] Maxwell C，Nicoara A，Simon F，et al. Comparison between systemic analgesia，continuous wound catheter analgesia and continuous thoracic paravertebral block：a randomised， controlled trial of postthoracotomy pain management [J]. Eur J Anaesthesiol，2012，29（11）：524-530.

[15] Marret E，Bazelly B，Taylor G，et al. Paravertebral block with ropivacaine 0.5% versus systemic analgesia for pain relief after thoracotomy [J]. Ann Thorac Surg，2005，79（6）：2109-2113.

[16] Olivier H，Juliette M，Jean-Gustave H，et al. Intra-operative paravertebral block for postoperative analgesia in thoracotomy patients：a randomized，double-blind，placebo-controlled study [J]. Eur J of Cardio-thoracic Surg，2011，40：902-906.

[17] Marhofer D，Marhofer P，Kettner SC，et al. Magnetic resonance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasound-guided lateral thoracic paravertebral blockade：a volunteer study [J]. Anesthesiology，2013，118（5）：1106-1112.

[18] Gilbert J，Schuleman S，Sharp T. Inadvertent paravertebral block（letter）[J]. Anaesthesia，1989，44：527-528.

[19] Kaur B，Vaghadia H，Tang R. Real-time thoracic paravertebral block using an ultrasound-guided positioning system [J]. Br J Anaesth，2013，110（5）：852-853.

（收稿日期：2014-10-13 本文編輯：張瑜杰）

（本期本欄目主編：王 庚）