磁共振成像與陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產瘢痕妊娠的臨床比較

汪菁,朱頤,申震,柳友清

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院婦產科，合肥 230001)

·論著·

磁共振成像與陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產瘢痕妊娠的臨床比較

汪菁,朱頤,申震,柳友清

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院婦產科，合肥 230001)

[摘要]目的觀察比較磁共振成像(MRI)與陰道彩色多普勒超聲(TVCDU)方法在診斷剖宮產瘢痕妊娠中(CSP)的臨床應用，探討核磁共振在診斷剖宮產瘢痕妊娠中的臨床意義。方法對35例剖宮產瘢痕部位妊娠分別采用磁共振成像和陰道彩色多普勒超聲檢查情況進行回顧分析，結合臨床診斷標準和診斷結果，統計對比2種檢查方法的準確率。結果根據磁共振成像和陰道彩色多普勒超聲成像特點，并經手術及病理證實，陰道彩色多普勒超聲組20例，14例正確診斷為剖宮產瘢痕部位妊娠，誤診、漏診6例，確診率70%；磁共振組15例，13例正確診斷為剖宮產瘢痕部位妊娠，1例正確診斷為滋養細胞疾病，1例正確診斷為宮頸妊娠，確診率100%。磁共振成像和陰道彩色多普勒超聲組誤診率對比，差異有統計學意義(P<0.01)。結論磁共振成像檢查對剖宮產瘢痕妊娠具有直接、準確、鑒別診斷的較高價值，可以為剖宮產瘢痕妊娠的臨床診斷和治療提供重要信息。

[關鍵詞]妊娠，異位；磁共振成像;超聲檢查，多普勒，彩色；剖宮產術

Comparison about the clinical applications of magnetic resonance imaging and transvaginal color doppler ultrasonograph in diagnosing cesarean scar pregnancyWangJing，ZhuYi，Shenzhen，LiuYouqing(DepartmentofObstericsandGynecology,AnhuiProvincialHospital,Hefei230001，China)

[Abstract]ObjectiveTo compare and observe the clinical applications of magnetic resonance imaging (MRI) and transvaginal color Doppler ultrasonograph (TVCDU) in diagnosing cesarean scar pregnancy (CSP) and to investigate the clinical significance of MRI in CSP.MethodsMRI and TVCDU were retrospectively reviewed in 35 patients with pathology proven cesarean scar pregnancy,statistical comparison of two kinds of checking the accuracy of the method based on results. ResultsAll results were according to image of MRI and TVCDU and confirmed by surgery and pathology.Fourteen of 20 patients were diagnosed CSP with TVCD,and the diagnostic accuracy was 70.0%.Six cases of CSP were misdiagnosed and missed.Thirteen of 15 patients were diagnosed CSP with MRI,including one case was diagnosed the trophoblastic disease accuracy,one case was diagnosed as cervical pregnancy,the diagnostic accuracy was 100%.Two groups contrast statistically significant in diagnostic accuracy(P<0.01). ConclusionMRI can provide important reference information for clinical diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy.

[Key words]Pregnancy,ectopic；Cicatrix；Magnetic resonance imaging;Ultrasonography,doppler,color；Cesarean section

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)是婦產科剖宮產術后一種遠期嚴重異位妊娠并發癥，隨著近年剖宮產率的增高，CSP的發生率也呈現明顯增長。針對該病的致命性、危險性及早期診斷的困難性，選擇合適的確診方法，早期干預防治尤為重要[1]。現回顧性分析35例疑似CSP患者的臨床資料，對比分析磁共振成像與陰道彩色多普勒超聲診斷CSP的價值，以期為臨床診治提供參考。

1對象與方法

1.1 研究對象2011年1月至2013年8月在我院檢查疑是剖宮產瘢痕妊娠35例。依據診斷檢查的方法不同，分為磁共振成像組、經陰道彩色多普勒超聲兩組。兩組患者年齡、停經時間、孕次、β-絨毛膜促性腺激素(HCG)、剖宮產次等基本信息差異無統計學意義，具有可比性。

1.2診斷方法

1.2.1陰道彩色多普勒超聲(TVCDU)剖宮產瘢痕妊娠的表現[2-3](1)無宮腔妊娠指征；(2)無宮頸管妊娠指征；(3)妊娠囊生長在子宮下段前壁；(4)妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷；(5)剖宮產子宮瘢痕妊娠的胎囊比無血流的流產胎囊血流豐富；(6)胎囊滑動征陰性。分為單純孕囊型、混合包塊型。

1.2.2磁共振成像(MRI)的剖宮產瘢痕妊娠的表現[4-5](1)剖宮產瘢痕處團塊狀異常信號影；(2)T1WI呈等或低信號為主，T2WI呈高信號或混雜信號；(3)子宮前壁下段，原剖宮產處(峽部)明顯變薄、擴張；(4)妊娠囊周圍大部分可見囊壁，增強掃描呈環形強化；(5)子宮基層存在局部斷裂，妊娠囊突出于子宮峽部、剖宮產切口周圍或宮腔內可見出血信號。分為內生型、外生型。

1.3觀察對比指標[6]問診臨床癥狀，結合診斷標準，觀察妊娠物的部位、形態，測量妊娠物的大小、切口瘢痕處肌層厚度及距離前壁漿膜層最小距離，判斷儀器對病理產物反應的正確性和靈敏性。

1.4統計學處理采用SPSS13.0統計軟件進行數據統計學分析，計數資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1診斷結果 結合手術及病理資料證實，20例TVCDU檢查報告參考意見中符合基本診斷標準或其中幾項，正確診斷為CSP的14例，準確率70%；3例誤診，證實是滋養細胞腫瘤，2例誤診為宮頸妊娠，1例誤診為不全流產，總失誤率30%。15例MRI檢查報告參考意見中符合基本診斷標準或其中幾項的，正確診斷為CSP的13例，1例正確診斷為滋養細胞疾病，1例正確診斷為宮頸妊娠，確診率100%。MRI與TVCDU誤診率比較，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2彩色多普勒和磁共振成像診斷剖宮產瘢痕妊娠的比較由表1可見，本組病例MRI對剖宮產瘢痕妊娠的診斷指數高于彩色多普勒超聲，但差異無統計學意義，與手術或病理診斷金標準有一致性，可作為診斷的方法之一。

表1　彩色多普勒和磁共振成像診斷剖宮產瘢痕

注：與磁共振成像診斷比較，aP<0.01

3討論

3.1CSP病因及發病機制CSP是指妊娠囊著床于剖宮產術后子宮切口瘢痕處，妊娠物位于宮腔內或宮腔外的一種特殊類型異位妊娠。近年流行病學統計，CSP多發生在妊娠5~16周期間，其發生率為(1∶2216)~(1∶1800)，占剖宮史異位妊娠的6.1%。綜合現有研究[1,7]認為CSP發生與患者的妊娠年齡、剖宮產次、剖宮產后再次妊娠時間等原因并無直接相關，其發生可能與剖宮產手術切口位置的選擇、切口的單層無反轉連續縫合、個體體質差異等有關。

結合CSP基本病理表現，妊娠囊完全被瘢痕肌纖維組織包繞，與子宮內膜隔離。張寧寧等[8]對CSP患者子宮下段前壁瘢痕處進行病理學專項分析發現，瘢痕處子宮平滑肌組織不完整，平滑肌細胞間連接不緊密，肌層組織中確有縫隙存在，并且絨毛存在于縫隙中。子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生又易形成此癥，甚至誘發子宮破裂出血，產生致命性。

3.2CSP的診斷針對CSP的致命性、危險性及早期診斷的困難性，選擇適宜的確診方法，早期干預防治尤為重要。臨床中多有報道選用TVCDU作為診斷CSP的首選檢查方法[9-10]。TVCDU檢查方法經濟、方便、可重復性高，可以較準確、及時的在妊娠早期作出子宮瘢痕妊娠的診斷；其聲像圖中能清楚顯示病灶的位置、范圍、回聲、以及血液供應情況等，對子宮切口妊娠的診斷和療效評價存在一定優勢[11]，但臨床發現選用彩色多普勒超聲對判讀妊娠物距漿膜層距離、孕囊處子宮肌層的厚度尚不十分清晰，為臨床選擇合理的處理方式不能提供有效的依據，本組研究中經陰道超聲20例，3例誤診為滋養細胞腫瘤，2例誤診為宮頸妊娠，1例誤診為不全流產，因診斷欠準確，成為臨床選擇治療決策及方法的阻礙，極需一種更實用的檢測手段。

MRI檢查具有無損傷性，對軟組織分辨率高，對血流特別敏感，可以多平面、多方位成像，有助于清楚顯示病灶與剖宮產瘢痕的關系，在判讀妊娠物與子宮肌壁間關系具有優勢[12]。同時MRI能克服超聲對妊娠物滯留與局部種植鑒別困難的缺點，成為診斷的金標準[8]。從臨床來看，CSP診治中主要多與宮頸峽部妊娠、宮頸管妊娠、不全流產、滋養細胞腫瘤等幾種疾病相鑒別，這幾種疾病的超聲成像多無明顯特征，也是彩色多普勒超聲容易混淆的主要原因。而MRI能通過多維圖像清楚地分辨子宮內膜腔、剖宮產瘢痕和孕囊的關系，同時發現子宮基層局部斷裂時宮腔內出血現象，均是超聲檢查所不能發現的[13]，本組15例磁共振檢查，正確診斷為CSP的13例，1例正確診斷為滋養細胞疾病，1例正確診斷為宮頸妊娠。13例中，判斷妊娠物位于宮腔內突型7例，位于漿肌層型6例，可觀察到剖宮產瘢痕處團塊狀異常信號影，子宮基層存在局部斷裂，妊娠囊突出于子宮峽部、剖宮產切口周圍或宮腔內可見出血信號，結合血HCG結果為臨床選擇經宮腔手術或經陰道手術提供有力依據。

疾病的準確診斷是合理快速治療的基礎。臨床實踐中，將MRI用于對剖宮產瘢痕妊娠的診斷，可為臨床處理提供準確信息，具有一定實用性，值得推廣應用。

參考文獻

[1]孫莞琴,孟志華.剖宮產后子宮癱痕妊娠的MRI診斷進展[J].中國醫藥指南,2013，11(14):80-82.

[2]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous casarean scar section[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[3]Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

[4]章夢薇,張國福,韓志剛,等.剖宮產瘢痕妊娠磁共振影像分析[J].中國醫學計算機成像雜志,2012,18(5):436-438.

[5]張立華,李帥,盧珊,等.剖宮產切口妊娠超聲和MRI診斷比較[J].中國醫學影像學雜志,2012,20(12):936-939.

[6]李彩霞,常慧賢,金艷.MRI對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷價值[J].中國醫學影像學雜志,2013,21(7):552-554.

[7]張巖，柳友青，吳大保.不同手術方式對剖宮產術后疤痕妊娠的臨床效果[J].2013,16(3):274-276.

[8]張寧寧,楊清.早孕期剖宮產瘢痕妊娠的臨床及病理特點分析[J].中國醫科大學學報,2011,40(5):458-461.

[9]王成雙,鄭文斐.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的研究進展[J].重慶醫學,2012,41(25):2667-2669.

[10] 何敬海,安霞,王聰,等.彩色多普勒超聲在剖宮產瘢痕妊娠診斷中的應用[J].中國臨床醫學影像雜志,2012,23(8):565-568.

[11] 余彩茶,水旭娟,焦巖,等.經陰道彩色多普勒超聲對子宮下段剖宮產后切口部位妊娠的診斷價值[J].現代實用醫學,2013,25(7):745-746.

[12] 焦光瓊，凌梅立,錢尚萍.經陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產瘢痕妊娠中的價值[J].上海醫學影像雜志,2004,13(1):16-18.

[13] 張弦,代敏,嚴志漢,等.MRI對剖宮產子宮瘢痕妊娠的影像分析[J].實用放射學雜志,201l,27(9):1380-138.

(收稿日期：2015-04-22)

作者簡介：汪菁，副主任醫師，Email：ahwangjing1968@126.com

中圖分類號:R714.22;R575.4

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.008