加大保障力度，改善醫療服務公平性
——新農合與醫療救助制度的銜接機制及成效分析

應亞珍 潘 偉 張朝陽

1.國家衛生計生委衛生發展研究中心 北京 100191 2.國家衛生計生委項目資金監管服務中心 北京 100044

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·專題研究·

加大保障力度，改善醫療服務公平性
——新農合與醫療救助制度的銜接機制及成效分析

應亞珍1潘 偉2張朝陽2

1.國家衛生計生委衛生發展研究中心 北京 100191 2.國家衛生計生委項目資金監管服務中心 北京 100044

提高低收入人群醫療服務公平性和可及性，是中國醫療保障制度的重要目標，經過10多年的實踐，該領域取得了舉世矚目的成績，為廣大人民群眾所稱道。世行貸款/英國贈款中國農村衛生發展項目(簡稱“衛十一項目”)，利用資金、管理和人力優勢，以新農合與醫療救助制度有效銜接、探索重大疾病救助制度為主題開展了一系列項目活動，部分地區在醫療救助對象確認、優化管理實現新農合與醫療救助制度“無縫銜接”、探索重大疾病救助制度尤其是增加籌資渠道建立“重大疾病救助基金”、強化配套監管等方面進行了一系列探索實踐。結果表明，項目地區醫療救助對象服務利用情況明顯改善，醫療保障水平大幅度提高，群眾滿意度明顯提升。

貧困人群； 新農合； 醫療救助； 制度銜接； 公平性

1 背景

公平是社會醫療保險制度始終追求的重要目標。[1,2]無論醫療保障制度如何設計，利貧都是至關重要的制度考量。這就要求制度設計應首先體現橫向公平, 即非歧視性, 每個公民都享有參加各類保障制度的權利, 享受同等的政策待遇; 其次要體現縱向公平, 即針對個人自付承受能力而言的公平。

我國現行基本醫療保障制度雖在政策設計層面努力實現各受保群體在醫療服務利用方面保持公平，但受到籌資水平、目標保障人群范圍與保障水平、參保人群經濟條件以及各地區衛生資源配置差異等多方面影響，參保各人群實際利用醫療服務能力差異明顯。[3-5]2008年在貧困地區因病致貧(包括因治病致貧和因疾病影響勞動力)的家庭比例高達44.4%，醫藥衛生支出占家庭收入比重超過20%的家庭高達19.2%*數據來源《中國農村衛生發展項目終期調查報告》(衛生部統計信息中心，2014年5月)。以下數據除特別標明出處之外，均同此。。

國際經驗表明, 弱勢人群特別是貧困人群的醫療保障, 往往離不開醫療保障制度, 如美國建立了Medicaid(窮人醫療保險)和Medicare(老人醫療保險)，德國實行的是覆蓋全民的法定醫療保險，智利 A 組人群(法定窮人) 免費參加公立醫療保險。[6-8]就我國而言，農村居民醫療救助制度是和新農合同時實施的一項基本醫療保障制度，發揮醫療保障“兜底”作用。新農合與醫療救助兩項制度實施以來，貧困人群獲得一定程度的醫療費用補償，衛生服務利用率有所提高，疾病直接經濟負擔有所減輕。然而，受到籌資機制不夠完善、醫療救助制度設計以及與新農合制度銜接模式的科學性等多方面因素影響，農村地區貧困人群醫療服務利用還存在經濟障礙[4,5]，疾病經濟負擔尤其是重大疾病經濟負擔始終是農村居民面臨的現實困境，也是全社會高度關注的民生問題。

為此，自2008年起，國內8省40個縣利用世行貸款/英國贈款中國農村衛生發展項目(簡稱“衛十一項目”)平臺，在中央項目辦和中央級專家的統一組織和指導下，在農村醫療保障制度建設領域專門設計了項目活動，即新農合與醫療救助銜接(以下簡稱“兩制銜接”)，實現一站式服務，并根據部分項目縣先行先試取得的經驗，推動項目縣創新“大病醫療救助制度”，重點突破籌資機制，建立“大病救助基

金”及其管理模式，在提高大病醫療救助力度、擴大醫療救助資金渠道、構建長效籌資機制方面探索了新途徑。除了實現醫療救助對象全參合之外，在“醫前救助”和高額費用補助以及“一站式”結報服務等方面，做到了更為系統和規范，有利于降低醫療救助對象疾病經濟負擔。

2 主要做法

2.1 全面實現制度間有效銜接

為改善貧困人群醫療服務利用，便捷地獲得醫療補助資金，全部項目縣均探索并實現了新農合和醫療救助制度間的有效銜接。

一是項目縣資助救助對象參加新農合或居民醫療保險，保證救助對象在新農合制度框架內受益。截至2014年底，項目縣與全國一樣，醫療救助對象參合率達到100%。項目縣在實施中較為突出的做法在于醫療救助對象基礎信息收集、救助范圍界定和確認等方面更為系統和精細，并在救助人群擴面方面做了有益探索。如江蘇高郵將救助范圍擴大到了家庭人均純收入低于當地上年度城鄉居民人均收入水平的重大疾病臨時救助對象；重慶九龍坡則將高校中的困難家庭大學生、中年喪子的獨生子女父母和因各種疾病無生育能力并未收養子女的夫妻等均納入醫療救助系統；山西榆社將新農合補償后剩余醫療費6 000元以上的患大病者納入救助人群。*文中所用項目縣實施情況數據，均由各項目縣提供。

二是利用醫療救助資金為醫療救助對象支付新農合起付線以下的住院費用，這項措施在項目縣實現了全覆蓋。還有不少項目縣明確規定降低醫療救助對象住院預交金，實施“醫前救助”，幫助醫療救助對象順利跨過就醫第一道經濟“門檻”。如黑龍江甘南縣對患重大疾病造成家庭生活特別困難的人員，實行零起付線救助；青海樂都縣規定貧困人口救助對象住院時只需預交住院總費用的20%。

三是提高醫療救助對象費用報銷比例。低收入人群受自付能力的限制，醫療服務利用中有更強的控費意識(如少用貴重藥、提前出院等)，所以部分地區在新農合補償方案中對醫療救助對象給予了較高的報銷比例。如青海樂都縣規定對低收入人群新

農合報銷比例比一般人群高5個百分點，新農合未報銷部分按民政部門規定實施醫療救助。雖然理論界和相關部門對此尚存爭議，但這種做法在提高醫療服務利用和受益公平性方面具有明顯的積極意義。

四是新農合報銷后及時進行醫療救助，提高救助對象的保障水平，即“醫后救助”。如山西榆社，對符合民政救助條件的救助對象(主要包括農村低保、五保和住院新農合報銷后剩余部分超過6 000元的邊緣人群)，在全縣各醫療機構治療出院后，得到新農合補償的同時即可獲得醫療救助補助。黑龍江甘南縣規定，在新農合報銷后，對救助對象自付部分按比例給予救助，并逐步提高救助比例。

五是對新農合封頂線以上非救助對象困難群眾開展臨時救助，防止這部分人群(潛在貧困人口)“因病致貧、因病返貧”，即二次補償。以黑龍江甘南縣為例，對患大病且費用較高的患者，如果既沒有列入重大疾病范圍內，也不是救助對象，其自費超過1萬元的部分按照50%給予二次補償，有效解決了大病醫療費用高、報銷比例低的問題，對緩解因病致貧，因病返貧發揮了積極作用。

六是開展“一站式”實時結算服務，實現居民醫保報銷金額、民政救助金額、救助對象自付金額三部分同步結算，同時兌現，保證困難群眾及時就醫，醫療費用實現即用即補。例如，黑龍江富錦縣實施“一站式”即時結算服務，實現了醫療費結算由報銷時限長向“零時限”的轉變。青海省樂都縣新農合經辦機構和定點醫療機構利用青海省新農合信息管理平臺，開展新農合和貧困人口醫療救助醫藥費報銷“一站式”服務，定期與縣合管辦進行結算。民政部門定期向縣新農合管理辦公室預撥一定的醫療救助金，定期結算，醫療救助對象就醫時實行“事前救助”模式。陜西省旬邑縣“一站式”即時結算管理系統依托新農合信息管理平臺，在實現系統之間數據的無縫傳輸和資源共享的基礎上，提出“四化”救助程序，即申請人性化、審核準確化、登記詳細化、結算便捷化。同時，實行即時結算服務，強化救助資金管理機制。

2.2 創新思路，率先探索重大疾病救助制度

在國家出臺《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)之前，項目縣根據各地實際情況，在救助范圍(費用、病種)界定，籌資渠道拓展等方面探索了重大疾病醫療救助的具體辦法。

(1)重大疾病醫療救助范圍界定。探索按“病種”和“費用”兩種不同界定方式對重特大疾病予以醫療救助。重慶九龍坡根據《重慶市人民政府關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》(渝府發〔2012〕78號)的要求，采取按“病種”和“費用”相結合的方式，對醫療費用過高、自付費用難以承受的前七類救助對象給予重大疾病醫療救助。陜西鎮安縣設立重大疾病醫療救助基金，建立鎮安縣重大疾病醫療救助制度，主要根據醫藥費用情況對救助對象進行救助。黑龍江富錦縣對城鄉貧困人口的大病救助主要采取了病種界定的方式，根據不同病種對困難群眾進行醫療費用救助。在確定病種方面富錦縣注重了“四個突出”，即突出了兒童的白血病、先天性心臟病；突出了婦女的乳腺癌、宮頸癌；突出了老年人的心腦血管、糖尿病等多發性疾病；突出了影響大、醫療費用高的尿毒癥、重性精神病及部分惡性腫瘤等疾病；共計22種，基本覆蓋了民政部和衛生部確定的大病病種。

(2)創新籌資機制，建立“重大疾病救助基金”。一些項目縣構建了政府財政、社會捐贈、新農合基金等多方籌措資金，形成“大病醫療救助基金”籌資模式。如陜西旬邑縣采取了多渠道籌資、整合融通的辦法緩解籌資不足。具體采用“四個一點”(即財政拿一點、新農合基金擠一點、民政救助支持一點、社會各界捐助一點)的方法，目前每年融資規模達到了500萬元。黑龍江富錦縣的醫療救助制度資金籌集是以中央和各級地方政府財政投入作為主渠道，輔以其他途徑，如采取行政措施，推動社會力量舉辦多種類型和規模的慈善會、福利會、基金會，促進社會捐助活動有序發展，將捐贈工作作為募集醫療救助資金的重要渠道之一。江蘇省高郵市(縣級市)2013年省級補助357萬元、市級財政籌集320萬元、優撫資金200萬元、慈善基金100萬元、福彩基金10萬元，共計987萬元，有效保障了醫療救助活動的開展。

2.3 強化監管，提高資金使用效率

強化衛生部門與民政部門的協調，建立統一的監管體系，加強對定點醫療機構的監管，是規范醫療救助對象管理，提高醫療救助資金使用有效性的必要手段。例如，富錦縣民政部門每季度將各鄉鎮醫療救助對象的基本信息、住院情況、救助資金情況，在鎮政府、村委會公示，接受社會和群眾監督。同時，由衛生、民政、財政等部門組織聯合檢查小組，通過查閱住院資料、走訪救助對象等方式，不定期對定點醫療機構、救助對象進行監督檢查，核實救助對象的身份，審核醫療行為的規范和救助資金落實情況，杜絕虛假救助、違規救助行為。重慶九龍坡主要采取了三項措施對居民醫保基金和醫療救助基金的使用進行監督管理。一是各定點醫療機構均配備了居民醫保和醫療救助的專(兼)職工作人員，確保執行居民醫保、醫療救助的各項規章制度，做好困難群眾的醫療服務。二是醫療救助依托居民醫保的服務政策，采用同一套用藥目錄和診療項目，以控制醫療費用不合理增長。三是成立有民政干部參加的專家指導組，采取網絡審核、全面檢查、重點抽查相結合的方式，加強對定點醫療機構的監管，確保居民醫保基金和醫療救助基金的安全。

3 實施成效

項目地區新農合與醫療救助制度的銜接通過持續試點實踐和總結完善，探索了大病醫療救助制度，不僅解決了貧困人群參合覆蓋率問題，還較好地緩解了貧困人群疾病經濟負擔，特別是針對性地解決了大病帶來的重大經濟負擔問題，提高了人民群眾對新農合制度的滿意度，政府“執政為民” 的理念得到充分體現。

3.1 貧困人口醫療服務利用率顯著提高

通過新農合與醫療救助制度的無縫銜接和開展“一站式”即時結算服務，彌補了基本醫療保障制度的不足，改變了以往申請救助程序復雜，事后補救不及時的問題，大幅提升了醫療保障體系的效率和保障效果，為貧困人口提供了公平、可及的醫療服務保障，貧困人口醫療服務利用率顯著提高。

3.1.1 項目地區衛生服務利用率顯著高于全體人群

2013年項目地區貧困人群兩周患病就診率為20.9%，比全體人群高8.3個百分點；其中黑龍江、河南等省救助對象兩周就診率是全體人群的兩倍之多(表1)。救助對象兩周就診率和年住院率明顯高于全體人群，充分說明項目地區新農合及醫療救助制度發揮了重要作用，大幅提升了我國醫療保障機制的公平性。

表1 2013年項目地區與全人群衛生服務利用率比較(%)

3.1.2 項目實施前后醫療服務利用率顯著提高

醫療救助制度和新農合銜接之后，項目地區就診人次和兩周就診率均有明顯提升。2013年項目地區就診人次為13 640人次，比2008年增長了4 413人次。雖然河南、甘肅和青海三省的兩周就診率有所下滑，但是總體來看，項目地區的兩周就診率由2008年的11.5%上升到2013年的12.5%，項目地區居民醫療衛生服務利用率顯著提高。同年，項目地區居民年住院人數為9 653人，比2008年增長了4 403人；年住院率為8.9%，比2008年提高了2.3個百分點(表2)。

表2 項目地區2008年與2013年衛生服務利用情況(%)

同時，調查地區居民兩周患病患者中，選擇到醫療機構就診的人數也大幅提升，未采取治療的人口比例明顯下降。2013年，84.7%的患者選擇到醫療機構就診，比2008年提高了22.5個百分點。2013年未采取任何治療手段的人口比例為5.4%，相比2008年，下降了6.1個百分點(表3)。

表3 項目地區2008年與2013年居民兩周患病治療方式構成情況

3.2 醫療保障水平不斷提高

救助對象住院率和住院報銷水平較兩制銜接前有大幅提升，救助對象自付費用比和自付費用占收入比都明顯下降，有效防范了參合農民因大病致貧、返貧風險，救助人群醫療保障水平顯著提高。

2013年救助人群次均住院費用為5 836元，比全體人群低317元；救助人群住院費用補償比為64.36%，比全體人群高12.71個百分點；除青海外，大部分項目地區救助對象住院報銷水平高于全體人群(表4)。

表4 2013年救助人群與全體人群住院費用報銷比較

2013年，項目地區參合人口次均住院自付醫療費用為2 975元，與2008年比較，平均增長324元。參合農民住院自付比大幅度下降，由2008年的74.7%下降為2013年的48.4%。參合農民住院個人自付住院費用占家庭年人均收入的比重由57.7%下降到28.1%(表5)。

表5 項目地區2008年與2013年參合人口住院自付情況

3.3 群眾滿意度持續提高

3.3.1 對“看病難”、“看病貴”改善程度的看法

2013年有54.1%的項目地區居民認為與5年前相比家人在就醫方便程度方面有了大幅改善，38.2%居民認為略有改善，認為就醫方便程度略有惡化和大幅惡化的居民僅有0.7%。由此可見，項目地區居民對“看病難”問題的感受有了明顯改善。2013年有42.1%的項目地區住戶認為與5年前相比家人在就醫花費方面有了大幅下降，35.1%居民認為略有下降，認為就醫花費略有增加和大幅增加的居民有12.9%(表6)。總體看來，“看病貴”的問題有了一定程度的改善，但是仍然有12.9%的居民認為就醫費用上漲，在重慶這一比例甚至高達36.4%，這其中有醫保管理科學性的問題，另當別論。

3.3.2 醫患關系變化

2013年有93.2%患者表示信任醫生，6.4%患者表示一般，0.4%患者表示不信任醫生。與2008年相比，表示信任的比例升高了7.5個百分點，表示一般的比例下降了6個百分點，表示不信任的比例下降了0.4個百分點，各省信任醫生比例均有不同程度的上升(表7)。

表6 與5年前相比項目地區居民對就醫方便程度和就醫費用變化的看法(%)

表7 項目地區患者2008年與2013年對醫生信任度情況(%)

4 結論與建議

綜上，衛十一項目縣“兩制銜接”實踐和重大疾病醫療救助制度探索，特別是重大疾病醫療救助基金的建立，體現了政府責任，將政府、新農合、民政救助融為一體，發揮合力，實現了資源整合，較好地解決了現階段問題。在貧困人群醫療保障制度和管理上實現了以下幾方面的創新：一是救助人群界定清晰化，并逐步擴展到貧困邊緣人群。二是成功探索了醫療保險制度與救助制度有效發揮合力的具體實現途徑。三是拓展籌資渠道、創新籌資機制，推進衛生公平。四是創新監管機制，保障資金安全有效。

鑒于衛十一項目經驗及其成效，建議財政、衛生、民政部門在現有制度基礎上，進一步關注以下問題：一是統一醫療救助對象確認標準。中央有關部委可以對各地標準提出指導性意見，由各省級職能部門統一制定標準，實現省級范圍內標準的統一化、規范化。并隨著經濟社會的發展，以2～3年為周期，對標準進行適度調整，以此避免由于標準不明確、不統一對醫療救助政策實施帶來的影響。二是籌資與保障水平相銜接。對醫療救助對象，實現較高水平的醫療保障，是政府履行社會公平職能、實現人群公平的重要制度，也是維護老百姓健康權益所必需的。但是，必須考慮籌資的充足性和可持續性。作為政府職責，其籌資渠道應該主要由公共財政予以安排。目前雖然有單獨安排，但籌資水平不足，很大一部分依靠新農合基金解決的辦法，一定程度上影響了新農合制度框架內參合人群的普遍受益。建議各級財政加大醫療救助資金投入，切實提高醫療救助對象受益水平，并不影響普通參合農民的保障受益。三是優化管理。由于醫療救助對象保障受益，既涉及到新農合補償方案內的報銷，也涉及到醫療救助所規定的報銷。所以，不僅在補償方案設計中要考慮兩者的銜接，還要在資金管理、報銷經辦等環節考慮如何使救助對象便利、簡單地受益。同時，要通過動態跟蹤和分析，在病種選擇和報銷政策等方面不斷優化，以最大限度提高醫療保障資金使用效率。

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(編輯 薛云)

Increasing insurance protection efforts and improving the fairness of health care services: Analysis on the convergence mechanism between New Rural Cooperative Medical Scheme and Healthcare Financial Assistance Program

YINGYa-zhen1,PANWei2,ZHANGZhao-yang2

1.NationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China2.CenterforProjectSupervisionandManagement,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

The goal of China’s health care insurance system is to improve the fairness and accessibility of health care services for low-income people. In the past 10 years of practice, the insurance has made remarkable achievements and gained popularity among broad masses of people. With the support of World Bank and UK Department for International Development, China Rural Health Development Project (hereinafter referred as “Health XI Project”)have used the advantages of unique funding, management and human resources to launched a series of project activities, with the main goal of achieving effective convergence between the New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS) and Healthcare Financial Assistance Program (HCFAP) in order to explore the assistance system of catastrophic diseases. Some areas have achieved seamless convergence between NRCMS and HCFAP to explore the assistance program for catastrophic diseases in the context of confirming and optimizing the management of services covered by the project, especially conducting a series of exploration and practice activities in the aspects of increasing new funding channels to establish the “Catastrophic Disease Assistance Fund”, strengthening the related supporting regulations, etc. The results show that the utilization of services covered by HCFAP in the project has significantly improved, the protection level of health insurance has greatly improved, and the people satisfaction has significantly increased.

Poor population; New Rural Cooperative Medical Scheme; Healthcare Financial Assistance Program; Institutional convergence; Fairness

世行貸款/英國贈款中國農村衛生發展項目(IBRD-75510 TF-92893) 作者簡介：應亞珍，女(1965年—)，博士，研究員，主要研究方向為公共財政理論與政策、衛生財政理論、政府衛生投入政策與績效管理、新農合。E-mail：yingyz17@126.com

張朝陽。E-mail：zhangzhy@nhfpc.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.002

2014-11-28

2015-10-30