提高農村基層衛生服務績效管理水平
——中國農村衛生發展項目40縣績效改革設計與效果

陳家應 王萱萱 張 劍 池延花

1.南京醫科大學衛生政策研究中心 江蘇南京 210029 2.國家衛生計生委項目資金監管服務中心 北京 100044

?

·專題研究·

提高農村基層衛生服務績效管理水平
——中國農村衛生發展項目40縣績效改革設計與效果

陳家應1王萱萱1張 劍2池延花2

1.南京醫科大學衛生政策研究中心 江蘇南京 210029 2.國家衛生計生委項目資金監管服務中心 北京 100044

世行貸款/英國贈款中國農村衛生發展項目(簡稱“衛十一項目”)于2008年開始在我國8個省40個項目縣引入績效管理的思想，開展以績效計劃、績效溝通、績效考核、績效改進為主要內容的循環管理，以績效持續改進為目標，建立基于衛生服務績效的激勵機制。經過5年的試點，40個項目縣中建成了若干個具有示范意義的績效管理先進縣，在改善衛生服務質量、提高基層醫療衛生機構管理者和員工的積極性、提高衛生服務效率等方面，取得了較好的效果，積累了一定的經驗。績效考核始終以質量為核心；經濟激勵與非經濟激勵措施有機結合；全員參與以保證績效改善的可持續性；系統化的績效管理思想應得到充分運用，以有效提升農村基層衛生服務績效管理水平。

農村衛生機構； 績效管理； 按績效支付； 激勵機制

鄉鎮衛生院作為我國農村三級衛生服務網的樞紐，是保障農村居民獲得基本衛生服務的關鍵環節。鄉鎮衛生院的管理與發展問題得到妥善解決，農村衛生工作的發展也就有了切實的保障。但是，農村鄉鎮衛生院的功能與衛生服務績效不相適應[1- 2]，服務質量低下、服務效率不高的問題普遍存在[3- 4]，嚴重影響了占我國大多數人口的農村居民的健康。因此，衛十一項目于2008年將農村衛生機構基于績效的激勵機制作為提升農村衛生服務質量與效率的重要手段，在40個項目縣開展試點探索，并于2012年進一步將績效管理的理論與方法引入到項目縣，試圖改變過去簡單的績效考核思路和做法，探索建立基于績效持續改進理念的績效管理體系。所謂績效管理是在目標共識和目標達成過程中, 管理者與管理對象之間溝通、反饋、指導和支持的持續活動。[5]其目的就是幫助管理對象發現和解決問題，以提高績效。

通過5年的試點，40個項目縣均已建立了鄉村衛生機構績效管理體系，并在實際應用中取得了良好的效果。本文通過對衛十一項目縣開展農村鄉鎮衛生院績效管理的做法與效果進行分析總結，期望形成可供借鑒的經驗，并對績效管理過程中可能出現的問題進行分析，為其他地區更好學習應用項目經驗提供參考。

1 績效管理改革設計

1.1 改革目標

針對農村醫療衛生服務體系中存在的服務能力不足、質量不高等突出問題，尤其是隨著醫改的深入推進，政府財政投入大幅度提高，基層醫療衛生機構經費逐步到位后，通過服務收費獲得經費補償的動力減弱，基層醫療衛生機構和人員的服務積極性降低等現實問題，本項目期望通過加強農村衛生機構績效管理和績效考核，建立基于績效的財政投入與分配機制、促進基層衛生服務的持續改進，從而最大限度地滿足農村居民基本衛生服務需求。

1.2 改革內容

根據績效管理的基本思想，衛十一項目績效管理總體上形成了以制定績效計劃、加強績效溝通、開展績效評估和促進績效改進等為主要內容的管理循環。

1.2.1 制定績效計劃

績效管理計劃是績效管理體系的重要內容，是績效管理活動開展的依據。各項目縣在制定績效計劃時，均是基于存在的問題明確下一階段績效管理的目標，并制定相應的績效管理計劃。各縣制定的績效管理總目標主要涵蓋了：(1)以衛生服務質量為核心開展績效考核；(2)充分體現持續改善衛生服務績效的基本思想；(3)促進農村衛生的可持續發展。

1.2.2 加強績效溝通

績效溝通貫穿于績效管理的各個環節，溝通雙方包括衛生局與衛生院、衛生院與內部員工以及衛生院與村衛生室，溝通形式包括召開例會、雙方面談、文件公示等。如衛生局在制定每年的績效管理方案時，會就目標的確定和要解決的主要問題與各衛生院進行討論溝通；每次考核結束時，衛生局考核小組會對考核結果進行分析統計，并將結果反饋給各衛生院，一方面讓其了解自己的績效水平，更重要的是讓各衛生院知道存在的問題，并提出解決方案，為下一周期的改進明確方向。

1.2.3 開展績效考核

縣衛生局組織考核組對鄉鎮衛生院實施考核，鄉鎮衛生院組織考核組對村衛生室和機構內部員工進行考核。部分縣還由縣衛生局對部分村衛生室抽查考核，作為鄉鎮衛生院績效的一部分。縣級考核一般為半年一次，少數為一季度一次；鄉鎮衛生院對村衛生室和員工考核一般為一月一次，少數為一季度一次。

績效考核指標主要包括基本醫療服務、公共衛生服務、綜合管理、社會評價等維度。在基本醫療和公共衛生服務維度，主要包括醫療服務數量、質量、效率或效果等指標；綜合管理通常包括衛生院內部管理、村衛生室管理、相關政策執行情況等；社會評價則主要反映居民對衛生服務的滿意度，有的縣還包括衛生院職工、村衛生室人員對管理的滿意度。各縣以問題為導向、質量為核心和持續改進的思想為原則，選擇相應的具體指標并確定權重。

1.2.4 促進績效改進

促進績效改進的措施主要包括兩個方面：一是建立激勵機制，將績效考核結果與激勵措施掛鉤，以促進衛生院和村衛生室解決存在的問題，提高績效；二是績效改善活動，衛生局和衛生院根據存在問題，采取針對性的措施，如培訓、技術指導等，幫助低績效的衛生機構改善績效。

1.3 質量控制

一是通過召開研討會和邀請國際專家現場考察等方式，促進項目縣對國際最新進展與經驗的理解；二是加強技術指導、建立創新示范，即引入以持續改進為目標的績效管理理念。通過篩選具有較好示范作用的績效管理示范縣帶動其他區縣的模仿學習；如重慶市九龍坡，陜西省眉縣，甘肅省康樂、會寧、皋蘭、甘南等縣(區)；三是編制指導手冊、規范績效管理，通過編寫《衛十一項目農村衛生服務績效管理指導手冊》，并印發到所有項目縣，提供技術支撐和操作指導。

2 資料與方法

2.1 研究假設及評價指標

鄉鎮衛生院開展績效管理改革后，預期的效果應是衛生院管理規范性、衛生服務質量及效率、居民滿意度等指標得到明顯改善。衛生院管理規范性主要通過衛生院規章制度的制定與執行情況來反映；衛生服務質量指標主要包括反映醫療服務質量的相關指標和公共衛生服務質量的相關指標，如醫療文書合格率、抗生素使用率、慢性病管理率、孕產婦產后訪視率等；衛生服務效率則主要選取本轄區居民在鄉鎮衛生院住院比例、高血壓登記患病率、兒童健康體檢率等指標。

2.2 資料來源

資料來源于對40個項目縣長期的數據監測，包括項目監測評價信息系統、項目基線、中期和末期調查。重點跟蹤部分在管理上有特色的項目縣，包括山西澤州、黑龍江甘南、江蘇高郵、重慶九龍坡、重慶黔江、陜西眉縣、甘肅康樂、甘肅皋蘭、青海大通，由項目縣根據選取的評價指標提供相關數據。評估組還對甘肅省康樂縣和皋蘭縣、重慶市九龍坡區和黔江區開展了現場調研，調查了部分鄉鎮衛生院的績效管理工作開展情況，并對衛生行政主管部門相關負責人、衛生院負責人進行定性訪談。為保證數據質量，對不同來源的數據進行相互對照印證，對發現問題的數據則提請項目縣核查，以保證數據的真實可信。

2.3 研究方法

本研究以2008年為政策干預的基線年，采用自身前后對照結合推理分析和全國數據比較等方法，比較分析干預之后5年的績效變化情況。對40個項目縣的績效管理開展情況進行總體分析，干預效果的觀察和評價則以9個重點項目縣的相關評價指標分析為主，進行描述性統計分析。

3 結果

3.1 鄉鎮衛生院管理更加規范

績效管理有力推動了衛生院院長管理能力的提升和衛生院管理的規范性。所有鄉鎮衛生院均建立了較為完善的管理制度體系，包括院內管理制度、崗位職責、管理組織、年度工作計劃與目標、年度工作總結等。衛生院服務管理的重點主要放在了衛生服務質量和服務量方面。在績效管理開展較好的九龍坡、皋蘭、甘南等項目區縣，衛生院院長的質量意識明顯增強，管理規范性顯著提升。重慶市黔江區引入了平衡計分卡作為衛生院和院內崗位績效管理的工具；重慶市九龍坡區則采用以標準工作量為基礎的績效管理；甘肅省皋蘭縣將持續改進貫穿到績效管理的全過程，實施月計劃、月推進監測；黑龍江甘南縣則通過加強溝通和反饋，讓衛生院院長充分了解自身的績效問題，提升其績效改進意識。

3.2 衛生服務質量得到明顯提升

3.2.1 醫療服務行為顯著改善

通過實施以質量為核心的績效管理制度，項目縣在醫療服務質量方面得到了明顯的提升。醫療文書書寫合格率逐年提高，門診處方抗生素的使用率、2種及以上抗生素聯用比例均呈明顯下降趨勢。由表1可見，2010年開始啟動績效管理后，醫療文書合格率上升幅度明顯加大。根據基線和終末調查，40個項目縣鄉鎮衛生院含抗生素門診處方比例由2008年的61.5%下降到2013年的40.0%。門診處方中2種及以上抗生素聯用比例除山西澤州較基線上升外，其他所有調查縣均降到了較低水平(表1)。

表1 門診處方2種及以上抗生素聯用比例變化情況(%)

3.2.2 公共衛生服務質量顯著提升

選用高血壓管理和孕產婦系統管理這兩項過去工作較為薄弱的公共衛生服務的改善情況來衡量公共衛生服務質量。表2反映了部分項目縣2008、2011和2013年35歲及以上高血壓病人三個月內隨訪率，這一比例在各項目縣均出現了明顯的持續性升高。孕產婦系統管理盡管已經在中國開展了多年，但產后訪視一直是系統管理的薄弱環節。由圖1可見，產后訪視率在基線時多數縣只有60%左右，到2013年，各縣均達到了80%以上，有的甚至接近100%。

表2 35歲及以上高血壓病人三個月內隨訪率(%)

圖1 2008和2013年9個項目縣孕產婦產后訪視率

3.3 衛生服務效率有較大改善

3.3.1 鄉鎮衛生院住院比例無明顯下降

轄區居民是否選擇本鎮衛生院住院，是衛生院服務質量、效果、效率、滿意度等的綜合反映。大部分項目縣本鎮居民在衛生院住院的比例呈上升趨勢，在2010年由于基本藥物制度的實施而有所波動，而同期全國入院人數中在基層醫療衛生機構住院的比例則呈下降的趨勢[6](表3)。

3.3.2 高血壓登記患病率大幅提高，比率仍然偏低

由表4可見，項目縣在篩查、發現高血壓病人的效率上有明顯提高，各縣高血壓登記患病率均呈現持續上升態勢。其中甘肅康樂和重慶黔江的高血壓登記患病率在2010年還不到2%，到2013年已提高了3倍多，均超過6%，但與流行病調查結果相比總體還比較低。

表3 2008—2013年8個項目縣轄區內居民在本鄉鎮衛生院住院比例(%)

注：*指基層醫療衛生機構住院人次占所有住院人次的比例。

表4 2010—2013年8個項目縣高血壓登記患病率(%)

3.3.3 兒童健康體檢比例明顯提高

農村地區兒童健康體檢比例一直較低。圖2顯示，9個項目縣5歲以下兒童體檢比例均有明顯提高，2013年，最低的大通也達到了60%以上，其他各項目縣均在80%左右或以上。其中黑龍江甘南、甘肅皋蘭、甘肅康樂和山西澤州的改進幅度最為顯著，前兩個項目縣的5歲以下兒童健康體檢比例在2013年均已達到100%。

數據來源：項目基線家庭詢問調查和終期家庭詢問調查圖2 2008和2013年9個項目縣5歲以下兒童體檢率(%)

3.4 居民滿意度大幅度提高

居民滿意度調查采用了2013年項目終期調查結果(與第五次國家衛生服務調查同步)。表5反映了2008、2011和2013年各項目縣男性和女性居民對農村衛生服務的綜合滿意度。大部分項目縣居民無論男女，對基層衛生服務的滿意度均有了較大幅度的提高，2013年各縣居民的滿意比例大部分達到了90%左右，只有九龍坡區居民的滿意比例不高，且略有下降。

表5 2008—2013年9個項目縣居民對農村衛生服務綜合滿意度(%)

4 績效管理主要經驗

績效管理有別于目前大多數地區開展的績效考核之處，在于它是以持續改進績效為目標開展管理，以問題為導向開展考核，以有效溝通實現績效合力，以激勵機制促進績效改進的系統化循環管理。[7]

4.1 以質量為核心的績效考核提升服務水平

項目縣無論是對機構的績效考核還是院內崗位績效考核，均體現了以質量為核心的思想。各項目縣績效評價指標體系均對質量指標給予了較高的權重，大多數縣達到了30%～40%，其余權重也多放在了效率、數量、效果和群眾滿意度等方面，經濟指標則主要反映的是與成本控制相關的指標，如收支結余率等，體現了切斷績效工資與經濟效益的直接掛鉤改革要求。通過強化質量監管，樹立衛生服務質量意識，調動衛生機構和員工對衛生服務規范性、有效性的關注，從而實現衛生服務水平的提升。

4.2 經濟激勵與非經濟激勵措施助推績效改善

激勵是保證績效管理效果的關鍵。各項目縣均制定了基于績效的激勵措施，以調動衛生院管理者和員工主動改善服務、提高績效的積極性。在激勵機制設計時，絕大多數項目縣均綜合運用了經濟激勵和非經濟激勵的手段。經濟激勵對基層醫療衛生機構來說主要是兌現績效工資和基本公共衛生服務經費的撥付、衛生院院長的績效獎等，部分縣將新農合補償資金的支付也納入按績效兌現。非經濟激勵在所有項目縣都得到了應用，但各縣的激勵手段有較大差別，多數縣主要是與院長任免、評先評優掛鉤，也有部分縣如甘肅會寧縣將職稱晉升的名額分配與績效掛鉤。這些措施的實施，大大提高了績效考核的激勵作用，對改善服務質量、提高服務效率發揮了良好的作用。

4.3 全員參與保證了績效改善的可持續性

在衛生服務評價中引入績效管理，主要是強化系統化的衛生服務改善，衛生院長更加關注每位員工的服務能力和質量，績效考核不再是簡單地發工資和獎金。全過程的績效溝通，使每位院長、每個員工都了解問題和自身的績效責任，從而實現全員參與、全過程的績效保證。以這一思想建立的績效管理制度，無論是幫助衛生院長更好管理衛生院，還是建立衛生人員主動提升服務能力的意識，都發揮了重要的促進作用。在很多項目縣的衛生院中，院長由于體驗到績效管理的優越性，所思考的不是如何應付考核事務，而是如何優化現有的績效管理制度，實現可持續發展。如九龍坡區很多衛生院在參考了銅罐驛鎮的績效管理方案后，不是照搬，而是根據本鄉鎮的特點和實際情況，進行必要的優化和完善，從而創造出更多新經驗。

4.4 系統化的績效管理思想提升了衛生院管理水平

通過中央和省級專家的培訓指導，以及編寫印發《衛十一項目農村衛生服務績效管理指導手冊》，各項目縣均較好地掌握了農村衛生服務績效管理的思想和方法，并用于農村基層醫療衛生機構的服務管理。在績效管理過程中，多數項目縣鄉鎮衛生院院長的管理能力均得到了較好的提升。管理隊伍的素質提高對促進農村衛生服務的改善發揮了積極的作用。調研中發現，很多衛生院不僅加強了日常工作管理，在管理的規范化、科學化方面，也得到了有效的加強。項目開始時，多數縣的衛生院沒有規范的文檔資料，經驗管理發揮著主導作用，而現在很多衛生院，規范化的管理已滲透到日常工作的方方面面，有效提升了農村衛生管理水平。

5 討論與建議

5.1 完善績效工資制度

績效管理的根本目標是提高績效，而提高衛生服務績效的關鍵是激勵機制的建立。績效工資的基本含義即是體現績效的薪酬，是重要的激勵措施之一。尤其是在目前我國大部分農村地區，基層醫療衛生機構人員薪酬水平普遍不高的現實條件下，經濟手段的激勵作用普遍較大。因此，如何合理運用績效工資來調動基層衛生工作者主動提高服務績效，應該受到各級人力資源和社會保障部門以及衛生行政部門高度重視。與全國類似，在各項目縣的鄉鎮衛生院中，由于受到目前績效工資總額和獎勵性績效工資比例的限制，難以真正通過績效工資的發放來調動員工的積極性，部分項目縣通過加大按績效發放的工資占工資總額比重的做法，調動衛生院管理者和員工的積極性。建議省級和縣級衛生行政部門加強部門協調，對相關政策進行適當調整，如提高按績效分配的工資比例、按績效水平將衛生院的收支結余部分返還給衛生院作為員工的獎金等。這樣既有利于發揮激勵政策的效果，也真正體現了績效工資改革的內涵。

5.2 優化衛生機構投入機制

新醫改實施以來，各級政府對農村基層醫療衛生機構的經費投入大幅度增加，這對加強基層衛生服務體系建設、提高基本醫療衛生服務能力、保障農村居民獲得基本衛生保健服務，提供了有力的經費保障。但從目前實際運行來看，財政投入多是采取工資和工作經費的形式，沒有真正與機構績效掛鉤，以至在很多地區的鄉鎮衛生院，政府投入在很大程度上并沒有發揮其改善衛生服務的作用，反而出現積極性下降的現象。在衛十一項目縣，這一現象同樣存在。項目縣通過開展績效管理，建立了基于績效的財政投入機制，在調動積極性方面發揮了較好的作用。基于項目的經驗，建議縣級政府和衛生行政部門切實加強鄉鎮衛生院的績效考核，在發現績效問題的同時，真正建立按績效支付的激勵機制，以調動鄉村衛生機構主動改善衛生服務的積極性。

5.3 創新基層人才隊伍建設

在衛十一項目實施過程中，加強基層衛生人才培訓、提高基層衛生服務能力，一直是項目活動的重要內容。項目縣在開展績效管理活動中，將績效改進放在了最重要的位置，在激勵的同時，也采取多種方式開展衛生人才培訓，如縣醫院對鄉鎮衛生院的對口支持、對新畢業的醫學生進行上崗前培訓、針對普遍存在的績效問題進行集中培訓輔導等，取得了較好的效果。

基層衛生人才隊伍建設是提高基層醫療衛生機構績效的重要保證，是實現人人享有衛生保健目標的必要條件。通過近幾年加大政府衛生投入，鄉鎮衛生院、村衛生室的基礎設施均得到了明顯的改善，但衛生人才隊伍一直是制約農村衛生服務提供的關鍵因素。項目地區基層衛生人才隊伍建設的經驗值得借鑒。

本項目關于績效管理的探索，取得了較好的成效，在當前的衛生發展水平和農村衛生現狀下，積累了一些促進農村衛生服務體系發展的經驗。但由于本項目是一個農村衛生改革項目，項目設計和實施的基本原則是各項目縣根據自身的現狀設計本縣的活動，選擇本縣的改革措施，這也導致各項目縣在具體措施上存在多樣性，以及橫向結果的可比性不強。從理論研究的視角看，項目產出存在一定的局限性和效應的不確定性，但從全國相同領域的總體情況來看，項目縣的做法和經驗，仍具有較高參考和借鑒價值。

[1] 鄭潔, 楊慶軍, 吳世友, 等. 重慶市鄉鎮衛生院病案書寫質量調查[J]. 中國病案， 2012, 13 (4): 23-24.

[2] 袁莎莎, 孟慶躍, 孫曉杰. 基于結構視角的鄉鎮衛生院醫療服務質量分析[J]. 中國衛生事業管理, 2012(11): 841-844.

[3] 劉小偉, 宋新任, 郭永年, 等. 湖南省鄉鎮衛生院醫療質量現狀的調查[J]. 現代預防醫學, 2010, 37(10): 1881-1883.

[4] 譚光明, 馮占春, 呂本艷, 等. 完善農村衛生醫療服務質量管理的思考[J]. 中國農村衛生事業管理, 2011, 31 (6): 556-558.

[5] 高新. 從績效考核走向績效管理[J]. 人口與經濟, 2004(增刊): 169-172.

[6] 中華人民共和國衛生部. 2013中國衛生統計年鑒[M]. 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2013.

[7] 陳家應. 基層衛生機構績效管理相關問題探討[J]. 衛生經濟研究, 2012 (5): 46- 49.

(編輯 薛云)

Comprehensive reform to improve the performance management of primary health care service in rural China

CHENJia-ying1,WANGXuan-xuan1,ZHANGJian2,CHIYan-hua2

1.CenterforHealthPolicyStudies,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu210029,China2.CenterforProjectSupervisionandManagement,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

With the support of World Bank (WB) and UK Department for International Development (DFID), China Rural Health Project (hereinafter referred as “Health XI Project”) began to introduce the idea of performance management to 40 counties in 8 provinces in 2008. The project implemented cyclic performance management strategies, including performance planning, performance communication, performance evaluation and performance improvement. With the continuous improvement of performance as the goal, the project attempted to establish incentive mechanisms based on the performance of health care services. After five years of pilots in 40 counties, it has achieved good results in the aspects of improving the quality and efficiency of health care services, motivating the enthusiasm of health care managers and workers, etc. Moreover, it has successfully built several advanced counties with exemplary performance management and accumulated some experience, which provides reference and demonstration for implementing performance management in other areas. The key experiences of implementing performance management of rural primary health care include taking health care quality as the core of performance, appropriately combining economic and non-economic incentives, encouraging personnel participation in performance management in order to ensure the sustainability of performance improvement, and effectively applying the ideology of systematic performance management in order to effectively enhance the management level of hospitals. The paper also puts forward some policy suggestions based on emerging issues during implementation of performance management.

Rural health facilities; Performance management; Pay-for-performance; Incentive mechanisms

世行貸款/英國贈款中國農村衛生發展項目(IBRD-75510 TF-92893) 作者簡介：陳家應，男(1962年—)，博士，教授，南京醫科大學衛生政策研究中心主任，主要研究方向為衛生政策。 E-mail: jychen@njmu.edu.cn

池延花。E-mail: chiyh@nhfpc.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.003

2014-11-28

2015-07-04