我國基本藥物集中采購量價掛鉤實施影響因素分析

郭志剛 洪冬喆 劉 伊 郭 娜 王寶敏 韓 晟 史錄文, 管曉東,

1.北京大學藥學院 北京 100191 2.北京大學醫藥管理國際研究中心 北京 100191

?

·藥物政策·

我國基本藥物集中采購量價掛鉤實施影響因素分析

郭志剛1洪冬喆1劉 伊1郭 娜1王寶敏2韓 晟2史錄文1,2管曉東1,2

1.北京大學藥學院 北京 100191 2.北京大學醫藥管理國際研究中心 北京 100191

目的：為完善我國基本藥物集中采購工作和量價掛鉤政策提供建議。方法：搜集基本藥物集中招標采購文件和文獻，結合文獻研究和半結構化訪談法設計調研問卷。通過問卷調研和電話訪談，分析我國基本藥物集中采購中量價掛鉤政策實施相關影響因素。結果：量價掛鉤定義需明確藥品的劑型和規格，其主要影響因素有：采購區域范圍、采購的藥品類別、疾病與藥品替代性、采購方式、采購周期、回款時間和結算方式、采購過程中的違規行為。建議:實施量價掛鉤，需明確預測采購數量的主體和方式、營造量價掛鉤價格合理形成的政策環境，取消藥品中標價聯動機制，嚴格執行回款期限、統一結算方式，加強省級藥品采購平臺的信息化建設，并做好部分藥品量價掛鉤試點工作，為量價掛鉤的推廣奠定基礎。

基本藥物； 集中采購； 量價掛鉤； 帶量采購

世界衛生組織普遍推薦帶量采購方式進行藥品采購。2009年初，上海市閔行區公立醫療機構深化藥品管理改革的建議方案要求施行藥品采購“三個掛鉤”——量價掛鉤、款價掛鉤和貨價掛鉤，這是在我國首次提出藥品集中采購應做到量價掛鉤。[1]2015年2月，國務院辦公廳印發的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發〔2015〕7號)再次強調采取量價掛鉤等措施。[2]然而，我國尚未有量價掛鉤的統一定義，相關工作的落實也亟待探討。本文在搜集整理各省基本藥物集中采購文件的基礎上對藥品集中采購領域的專家學者進行了問卷調研，結合實地調研訪談經驗，明確量價掛鉤的內涵與定義，分析了在藥品集中采購過程中影響量價掛鉤措施的主要因素，以期為完善我國基本藥物集中采購量價掛鉤政策提供參考和建議。

1 資料與方法

本文通過查閱文獻資料、藥品集中采購政策文件等，在掌握相關背景知識和理論基礎上，選取3名藥品集中采購領域專家進行半結構化訪談，通過訪談完善“藥品集中采購量價掛鉤影響因素”調查問卷。問卷內容包括量價掛鉤的內涵與定義、實現量價掛鉤的必要條件、基本藥物采購數量預測方式與影響因素、便于預測采購數量的藥品類別、影響量價掛鉤的其他因素以及量價掛鉤的實現途徑等。研究通過郵件共發放問卷30份，回收25份，回收率83.3%。受訪專家包括政府藥品集中采購管理者13人、藥品集中采購領域專家學者8人、藥品生產企業市場準入負責人2人、醫院管理人員2人。

問卷結果通過Excel軟件進行整理匯總和統計分析，同時整理歸納專家的補充建議，對問卷中回答模糊、缺失及需要進一步詳細了解的問題，通過電話訪談的方式進行明確。

2 結果

2.1 量價掛鉤定義

25名專家均對問卷中給出的“量價掛鉤”初步定義提出了建議，經整合研究認為“量價掛鉤”的定義應為：同一生產企業生產的相同通用名、劑型、規格的藥品，在回款時間和配送半徑差別不大的前提下，藥品采購數量越大，中標價格越低。同時，研究采用電話訪談方式對上述定義進行確認，最終共有24名專家(96%)贊成上述定義。

2.2 量價掛鉤實施影響因素

2.2.1 采購區域范圍

所有專家均認為藥品集中采購的區域范圍影響量價掛鉤政策實施，其中40%的專家認為應當以省為單位進行藥品集中采購，32%的專家認為應當以地市為單位進行藥品集中采購，40%的專家認為應當以醫保統籌范圍區域為單位進行集中采購。

2.2.2 藥品類別

專家認為藥品類別與藥品采購數量預測工作密切相關，從而影響量價掛鉤政策的實施。如表1所示，在利于進行采購數量預測的藥品類別中，84%的專家認為長期用量穩定的藥品利于采購數量預測，僅24%的專家認為三家及以上企業生產的藥品利于采購數量預測。藥品需求決定供給，即決定采購數量，藥品需求本身與生產企業數量等并無直接關系，而需求的預測涉及因素較為復雜，一般不能直接獲得，但對于長期用量穩定的藥品，說明其需求趨于穩定，預測采購數量也更容易，如臨床用量小和精、麻、毒、放類藥品。專利、獨家生產的藥品，相對于兩家或三家企業生產的藥品競爭程度低，預測采購數量更容易。對于常用低價藥，由于低價藥相關政策調動了醫療機構主動預測采購數量的積極性，故利于整體采購數量的預測。

表1 影響量價掛鉤的藥品類別

注：表中(1)、(2)、(3)針對各省競價分組后情況而言。

2.2.3 疾病與藥品替代性

人口數量與疾病患病率直接影響了治療該疾病的藥品需求，而藥品間的替代性直接影響具體藥品的需求。表2顯示，80%的專家認為人口數量與患病率的變化影響藥品數量采購預測工作，專家觀點最為一致；52%的專家認為不同通用名藥品間的替代性影響藥品數量采購預測工作，專家觀點最不一致。整體來看，疾病與藥品替代性對于采購數量預測具有重要影響。同時也有個別專家指出，一般情況下，人口數量、疾病患病率與藥品替代性不會發生太大變化，預測采購數量時可以不予考慮，但應重點關注其變化，隨之調整。

表2 疾病與藥品替代性對采購數量預測影響

2.2.4 采購方式

92%的專家認為基本藥物采購方式影響量價掛鉤政策的實施，對于現存的7種采購方式[8]， 56%的專家認為定點生產可以做到量價掛鉤，48%的專家認為邀請招標和單獨議價可以做到量價掛鉤。僅有28%的專家認為“雙信封”公開招標、限定入市價電子掛牌交易、直接掛網三種方式適宜做到量價掛鉤(表3)。

表3 適宜量價掛鉤的采購方式

2.2.5 采購周期

80%的專家認為采購周期影響量價掛鉤政策實施，20名專家對最適宜量價掛鉤的采購周期進行選擇，將采購周期定為1年，是專家支持率最多的選項，占專家整體的28%(表4)。

表4 適宜量價掛鉤的采購周期

2.2.6 采購過程中的違規行為

96%的專家認為采購過程中存在一些制約量價掛鉤的行為。84%的專家認為對采購機構未能及時足額回款不作處罰和醫保經辦機構未能及時回款醫療機構制約了量價掛鉤，同時有政府機構專家和學者指出，按照采購平臺中標價采購制約了量價掛鉤，但醫療機構和企業專家并不贊同(表5)。

表5 制約量價掛鉤的執行行為

2.2.7 回款時間和結算方式

回款時間的長短和結算方式直接影響生產企業的財務成本，只有真正回收的資金才能投入到企業的項目建設中為企業創造利潤。[3]回款時間和結算方式也會影響藥品生產企業效益，影響藥品價格的形成，是生產企業在投標競價過程中考慮的重要因素之一。調查結果顯示，96%的專家認為回款時間影響量價掛鉤政策實施，其中，13名專家認為回款周期應小于60天，11名專家認為回款周期應小于30天；88%的專家認為結算方式影響量價掛鉤，其中12名專家認為應以統籌地區為單位統一結算，14名專家認為應以電子交易、網上支付的方式進行結算。

2.3 實現量價掛鉤的必要條件

2.3.1 明確預測采購數量的主體

專家認為實行量價掛鉤需要明確采購數量預測主體，大致分為三類(表6)。對于采購數量的預測，80%的專家認為應由省級藥品采購平臺負責，76%的專家認為應由基層醫療機構負責，36%的專家認為應由醫保經辦機構負責。

表6 采購數量預測主體

2.3.2 明確預測采購數量的方式

專家認為實施量價掛鉤需要明確預測采購數量的方式。 88%的專家認為采購數量的預測應由采購平臺收集，觀點最為一致；68%的專家認為采購數量可以利用計量學等方法預測，觀點最不一致(表7)。

表7 采購數量預測方式

2.3.3 適宜量價掛鉤價格合理形成的政策環境

專家認為量價掛鉤及其價格合理形成需要適宜的政策環境(表8)。88%的專家認為劃區域采購，按照企業供應能力及預測采購數量等因素，劃分成不同的供貨區域，能夠做到較為準確的預測采購數量，適宜企業合理報價保障藥品供應，切實做到量價掛鉤。同時隨著相關政策的日趨完善，也可以借鑒兩種傳統商品采購方式——返點促銷與階梯報價。

表8 適宜量價掛鉤價格形成政策環境

3 討論

3.1 量價掛鉤的內涵

WHO對“帶量采購”的定義是：藥品集中采購的中標價格應綜合考慮采購數量、回款時間等因素[4]，帶量采購在招投標或談判議價時明確采購數量，方便企業報價。然而中國是仿制藥大國，同一通用名藥品種類較多，質量差異較大，因此WHO的定義并不完全適用于我國，本研究在專家意見基礎上，形成了適用于我國的定義。

3.2 量價掛鉤的必要性

量價掛鉤是依法實施藥品集中采購的必然要求。當前藥品采購必須依從于《中華人民共和國招標投標法》、《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國藥品管理法》等法律規范。[5]《中華人民共和國招標投標法》規定應明確招標項目的性質、數量和時間等事項；《中華人民共和國合同法》規定合同的內容包括當事人的名稱、數量、價款等條款；《中華人民共和國藥品管理法》要求藥品的生產企業、經營企業、醫療機構應當依法向政府價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數量等資料。量價掛鉤符合上述所有法律的相關規定，通過與生產廠家明確采購劑型、規格、數量和回款時間等要求，形成中標價格，簽訂買賣合同。[6]

十八屆三中全會指出，要處理好政府和市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用。[7]目前各省基本藥物集中招標采購工作基本處于政府主導的買方市場環境中，招采部門處于明顯強勢地位，缺乏公平交易的基礎。[8]同時現實的采購必然有明確的商品數量要求，只有如此，買賣雙方才能針對交易細節開展談判。[9]推行量價掛鉤，真正按市場規律實現藥品采購工作，有利于鼓勵招標部門和醫療機構采用科學技術手段準確預測用藥需求，給藥品企業明確的銷售承諾和預期，方便企業通過合理安排生產控制成本，達到規模經濟，從而合理合法的給出更優惠的價格，維護生產企業利益，促進合理有序競爭。

4 建議

4.1 取消藥品中標價“上下銜接、左右聯動”

量價掛鉤談判會使得同一企業同種藥品在不同省份中標價格不同。然而，當前部分省份實行最低價格聯動措施，如北京市基本藥物集中采購中標價格全國聯動、動態調整機制(即價格“左右聯動”機制)[10]，某種程度上忽略了藥品的量價關系，制約了量價掛鉤的實施。盡管此做法有利于保持基本藥物較低的價格水平，減輕居民基本醫療費用負擔，然而本文認為應該更好地發揮市場作用，通過管放結合，實行分類采購，進一步完善雙信封制公開招標采購等方式，讓藥品價格回歸理性，真正做到量價掛鉤。

4.2 嚴格執行回款期限、統一結算

有研究表明，75%的醫療機構對中標藥品采用“賣出去多少，支付多少”的方式支付貨款：81%的醫療機構平均付款時間為3個月或3個月以上。[11]醫療機構貨款不能按時支付給企業，增加了企業的資金周轉成本，降低了企業的預期利益，使藥品中標價格與采購數量不掛鉤，制約了量價掛鉤的實施。在《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發〔2015〕7號)中，明確藥款結算時限為30天，強化合同約束；規定對拖延貨款的醫院，視情節輕重給予通報批評、責令支付違約金等處理，這些新措施保障了企業的合法權益，維護了公平交易的市場秩序。

另一方面，目前我國實行以省為單位的基本藥物集中招標采購，以省為單位的統一結算從機制上規避了醫藥購銷領域商業賄賂[12]，確保了按期、足額回款。然而有調研結果顯示，除直轄市和山東省外，很少有省份可以做到以省為單位統一結算，一般是以地、市或縣為單位結算[8]。對醫療機構資金確有困難的地區可探索財政擔保，金融機構提供融資服務的第三方信用結算方式，確保基本藥物供應方的合法權益和持續供應能力。[13]

4.3 加強省級藥品采購平臺的信息化建設

制約量價掛鉤的客觀條件之一是醫療機構信息化建設水平，當前條件下尚未能做到各醫療機構通過網上平臺進行采購。因此建議各省在建立和維護好省級招標平臺的基礎上，兼顧提升醫療機構信息化建設水平，實現各醫療機構通過網上平臺進行采購供應全流程的信息化操作，做好買賣雙方的服務和監督工作，確保藥品物流、信息流、資金流的全程可控監管，從而使招標機構充分發揮集中采購的優勢，扭轉目前只招不采的局面，使得藥品價格符合市場規律。

4.4 做好部分藥品量價掛鉤試點工作

研究認為當前可以試點部分藥品品種帶量采購。首先需要維護醫療機構主體地位，由醫療機構合理預測采購數量并由采購平臺進行匯總；為提高藥品預測準確性，可以推行劃區域采購，簡化工作流程和難度；藥品種類繁多，可以引入分級談判采購制度，遴選部分品種優先進行量價掛鉤試點。上海自2011年開始探索醫保部門參與基本藥物集中招標采購模式，2013年試行帶量采購[14]，目前已經完成了頭孢呋辛酯、阿莫西林、馬來酸依那普利三個品種的帶量采購工作，其經驗值得學習和推廣。

[1] 馬建忠. “量價掛鉤” 招標政策將覆蓋全部藥品[J]. 中國招標, 2011 (7): 15-16.

[2] 國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見[J]. 中華人民共和國國務院公報, 2015 (7): 25-28.

[3] 胡躍飛, 黃少卿. 供應鏈金融:背景、創新與概念界定[J]. 財經問題研究, 2009(8): 76-82.

[4] 胡偉, 楊悅. 帶量藥品集中采購模式推廣問題與對策研究[J]. 中國執業藥師, 2014, 11(11): 35-39.

[5] 臺育秦. 藥品集中招標采購中的幾個問題[J]. 中國醫院藥學雜志, 2001, 21(9): 555.

[6] 李憲法. 量價掛鉤是藥品集中采購的前提[J]. 中國衛生, 2012 (3): 50-51.

[7] 郭志剛, 管曉東, 王寶敏, 等. 中國基本藥物集中采購經濟技術標評價指標構成分析[J]. 中國衛生政策研究, 2015, 8(6): 27-33.

[8] 管曉東, 郭志剛, 信梟雄, 等. 中國各省基本藥物集中招標采購方式比較分析[J]. 中國衛生政策研究, 2014, 7 (11): 19-23.

[9] 傅鴻鵬. 帶量采購: 以藥補醫的終結者[J]. 中國衛生, 2014 (3): 92-94.

[10] 北京醫藥采購信息網. 聯動藥價 凸顯決心——記北京出臺《基本藥物集中采購中標價格聯動調整工作試行辦法》[EB/OL](2014-07-22)[2015- 04- 29].http://www.bjmbc.org.cn/index/xxgk_detail.aspx?record_id=456927

[11] 李憲法. 集中招標采購述評 (三)[J]. 世界醫學雜志, 2005, 9(6M): 56-61.

[12] 李濤. 濟南市傾力打造 “藥品集中采購, 貨款統一結算” 新模式[J]. 中國市場, 2009 (30): 90.

[13] 王強. 基本藥物流通價值鏈的經濟學研究[D]. 上海: 復旦大學, 2010.

[14] 21世紀經濟報道. 上海推動藥品招標改革 醫保將實行帶量采購[EB/OL].(2013-08-20)[2015-04-30]. http://www.21cbh.com/2013/8-20/4NNjUxXzc0NjE4Ng.html

(編輯 趙曉娟)

Influencing factors of quantity-based pricing in the essential medicines’ centralized bidding procurement in China

GUOZhi-gang1,HONGDong-zhe1,LIUYi1,GUONa1,WANGBao-min2,HANSheng2,SHILu-wen1, 2,GUANXiao-dong1, 2

1.SchoolofPharmaceuticalSciences,PekingUniversity,Beijing100191,China2.InternationalResearchCenterofMedicinalAdministration,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objective: The paper aims to provide recommendations for improving the essential medicines’ centralized bidding procurement and quantity-based pricing policy. Methods: Based on the documents and literature on essential medicines’ centralized bidding procurement, we analyzed the factors which have a great impact on implementation of the quantity-based pricing in essential medicines’ centralized procurement using the text research, semi-structured interview questionnaire and on-phone interviews. Results: The quantity-based pricing needs to define a generic name and specific dosage form of drugs in the essential medicines’ centralized procurement. Its implementation was mainly influenced by the following factors: the procurement area accessibility, the pharmaceuticals category, disease and drug alternative procurement methods and cycle, the payment and settlement time, and irregularities in the procurement process. Suggestions: During this implementation, we also need to clearly predict the quantity and procurement method, set up a proper policy environment for a quantity-based pricing, cancel the price linkage mechanism, strictly put into practice the payment deadline, employ a unique billing method and strengthen the information construction for the provincial centralized procurement platform. Some medicines’ quantity-based pricing should be carried out in the chosen pilots for laying a good foundation for its promotion.

Essential medicine; Centralized bidding procurement; Quantity-based pricing; Target quantity Procurement

國家自然科學基金青年科學基金(71303011) 作者簡介：郭志剛，男(1989年—)，博士研究生，主要研究方向為藥事管理。E- mail:guozhigang0909@163.com

管曉東。E- mail：guanxiaodong@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.001

2015-08-24

2015-10-21