鄉村醫生簽約服務實踐分析
——以江蘇省大豐市和浙江省嵊州市為例

朱 坤 喬學斌 張小娟 田淼淼

1.中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.鹽城衛生職業技術學院 江蘇鹽城 224005

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·基層衛生·

鄉村醫生簽約服務實踐分析
——以江蘇省大豐市和浙江省嵊州市為例

朱 坤1喬學斌2張小娟1田淼淼1

1.中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.鹽城衛生職業技術學院 江蘇鹽城 224005

目的：分析江蘇省大豐市和浙江省嵊州市鄉村醫生簽約服務實踐及其初步成效。方法：采用典型抽樣，對江蘇省大豐市和浙江省嵊州市衛生局的局長或分管局長、鄉鎮衛生院的院長、鄉村醫生進行訪談，對訪談內容和政策文件進行歸納，對簽約服務前后的服務量變化進行描述性分析。結果：大豐和嵊州鄉村醫生簽約服務以村衛生室和鄉鎮衛生院為主體，面向全體居民并側重重點人群，因地制宜地設計了不同的個性化服務包，并建立了相應的保障措施和激勵機制。結論：通過簽約服務，滿足了群眾的個性化需求；鄉村醫生收入增加，積極性提高，農村衛生服務網底得到鞏固；基本公共衛生服務質量有所改善；基層醫療衛生機構基本醫療功能得到進一步強化；鄉村醫生簽約服務助推了農村衛生改革，為地方制定和完善農村衛生改革政策提供了依據，但仍需進一步完善。建議：加強鄉村醫生隊伍建設；完善鄉村醫生簽約服務的激勵機制；加強對鄉村醫生簽約服務工作的總結評估,為進一步推廣簽約服務提供依據。

鄉村醫生； 簽約服務； 農村衛生； 激勵機制； 分級診療

開展鄉村醫生簽約服務有助于進一步規范鄉村醫生服務內容，轉變鄉村醫生服務模式，促進基本公共衛生服務項目和各項醫改工作在農村的落實[1]；開展鄉村(全科)醫生簽約服務也是農村地區實施分級診療制度的重要前提和基礎。為加快轉變鄉村醫生服務模式，國家衛生計生委于2013年4月在全國15個試點地區啟動鄉村醫生簽約服務試點工作。經過兩年多的努力，部分地區在簽約服務方面取得明顯進展，為鄉村醫生簽約服務工作的可持續性奠定了堅實基礎。為了進一步推進鄉村醫生簽約服務，促進農村地區分級診療制度的建立，現將江蘇省大豐市和浙江省嵊州市鄉村醫生簽約服務實踐進行分析，為在全國范圍內推廣鄉村醫生簽約服務提供借鑒。

1 資料與方法

利用自制的調查問卷向大豐市和嵊州市衛生行政部門收集當地的農村衛生事業發展概況、實施簽約服務后鄉村醫生提供的基本醫療和公共衛生服務工作量變化情況，收集當地鄉村醫生簽約服務的相關政策文件，通過訪談了解鄉村醫生簽約服務的實施現狀與進展，以及鄉村醫生實施簽約服務后的收入變化情況，訪談對象包括當地衛生局的局長或分管局長，鄉鎮衛生院的院長4名和鄉村醫生8名。

2 結果

2.1 基本情況

大豐市為江蘇省鹽城市下轄的縣級市，嵊州市為浙江省紹興市下轄的縣級市，兩市經濟社會發展水平均位居本省中等偏上水平，2014年，大豐和嵊州市常住人口分別為70.19萬和73.31萬，農民人均可支配收入分別為16 414元和20 749元，均高于全國平均水平。2014年大豐市建有村衛生室/社區衛生服務站215個，嵊州市建有村衛生室/社區衛生服務站283個，均已達到“一村一室”的要求；2013—2014年期間，兩市村衛生室/社區衛生服務站工作人員數略有下降，大豐市從678人下降至657人，嵊州市從540人下降至513人(表1)。

2.2 主要做法

大豐市和嵊州市均為國家鄉村醫生簽約服務重點聯系縣，均于2013年啟動鄉村醫生簽約服務試點工作。在試點鄉村醫生簽約服務工作過程中，逐漸明確了簽約服務主體、簽約對象、簽約方式、服務內容，并在試點過程中建立了保障措施和激勵機制。

表1 2013—2014年大豐市和嵊州市經濟社會發展及村衛生室覆蓋情況

2.2.1 簽約服務的主體、對象及覆蓋范圍

大豐市簽約服務的實施主體為村衛生室，鄉村醫生是簽約服務第一責任人，在充分尊重居民選擇權的基礎上，每個村醫負責200～300戶，原則上不超過1 000人，鄉鎮衛生院提供技術支撐。嵊州市簽約服務的實施主體是鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)和轄區村衛生室、社區衛生服務站，簽約服務的責任人為鄉村醫生和全科醫生，嵊州建立“1+1+1”服務模式，即1名全科醫生(鄉村醫生)、1個簽約服務小組、1支簽約服務團隊。1個簽約服務小組由1名醫生和1名助理(護士或其他衛技人員)組成，服務1 000戶、 3 000名左右居民；1支簽約服務團隊由2～4個服務小組組成，至少配有1名社區護士、1名公共衛生人員、1名婦幼保健人員，服務2 000～4 000戶、5 000～12 000名左右居民。

大豐市簽約服務首先從老年人、慢性病人、婦女兒童等重點人群起步，逐步向全體農村居民擴散。嵊州市簽約對象為轄區內的全體居民，其中老年人、殘疾人和慢性病患者為重點簽約人群。

2013—2014年兩市簽約服務覆蓋范圍逐漸擴大。截至2014年底，大豐市參與簽約服務的村衛生室為129個，占轄區內村衛生室總數的60%，與20 395戶簽訂了服務協議，有效簽約居民數為53 027人；嵊州市參與簽約服務的村衛生室(社區衛生服務站)為252個，占轄區內村衛生室(站)總數的89.1%，與92 443戶居民簽訂了服務協議(表2)。

2.2.2 簽約方式

大豐市采取劃片負責、以家庭為單位的簽約方式；嵊州市為了更好地將簽約服務與醫保政策銜接，將原以家庭為單位簽約調整為與居民個人“一對一”簽約。兩市的簽約期限均為1年；嵊州市對到期后雙方無異議的可以自動續約，需變更簽約醫生，則需重新簽約。

表2 2013—2014年大豐市和嵊州市鄉村醫生簽約服務進展情況

2.2.3 簽約服務內容

大豐市根據簽約服務對象的需求和鄉村衛生服務機構的服務能力，設計了基礎包、初級包、中檔包和高檔包四個簽約服務包供簽約服務對象選擇。基礎包免費向簽約服務居民提供，服務內容主要為基本公共衛生服務和基本醫療的指導和轉診服務；初級包向簽約服務居民每人每年收取50元；中檔包根據服務內容不同分為八型，其中一至七型向簽約服務居民每人每年收取100元，復合型又分為120元和150元兩檔；高檔包分為六個類別，根據服務內容不同向簽約居民收取不同的費用，收費標準為200～800元(表3)。

嵊州市根據服務對象需求和基層服務能力，設計了愛心服務包和尊享服務包供居民選擇。愛心服務包提供基本醫療服務、基本公共衛生服務和預約轉診服務，其中基本醫療服務由醫保基金和個人共同支付，其余為免費服務；尊享包分針對老年人、殘疾人的一型包和針對慢性病患者的二型包，除提供愛心包服務內容外，增加隨訪次數，提供上門體檢、上門康復指導、免費快速血糖檢測、代購藥品和送藥上門等服務，每人每年收費100元。此外，根據簽約居民意愿和基層單位條件，提供家庭出診、家庭護理等服務，更好地滿足簽約居民的服務需求(表4)。

表3 大豐市鄉村醫生簽約服務包項目及收費標準

(續)

表4 嵊州市全科醫生(鄉村醫生)簽約服務包項目及收費標準

2.2.4 保障措施

鄉村醫生具有較強的服務提供能力是保障簽約服務工作順利開展的前提和基礎。大豐市和嵊州市在實施簽約服務過程中針對各自的特點，多措并舉，加強農村衛生服務網底建設，提升鄉村醫生服務能力，為簽約服務工作順利實施奠定基礎。

大豐市加強網底建設，提升鄉村醫生的綜合服務能力。一是為鄉村醫生辦理企業職工養老保險和醫療責任保險，解決鄉村醫生的后顧之憂，化解鄉村醫生的執業風險。二是實施村衛生室提檔升級工程。新建和改擴建村衛生室，新建村衛生室面積達200平方米以上，為每個村衛生室配備3萬元左右的醫療設備，滿足鄉村醫生開展工作的需要。三是多種形式強化村醫技能培訓。改進理論學習模式，開展村醫遠程教育；深化務實進修項目，強化專項技能培訓，提高村醫專項業務水平。四是強化鄉村一體化管理，做實衛生院團隊進村服務。通過衛生院團隊下村服務，帶教鄉村醫生，提升其服務能力。五是搭建遠程會診服務系統平臺，為鄉村醫生提供技術支持。

嵊州市積極加強基層衛生服務體系建設，提升鄉村醫生和全科醫生的服務能力。一是加強一體化管理，嵊州市對村衛生室實施緊密型一體化管理，對社區衛生服務站實施完全一體化管理(科室化管理)，加強社區衛生服務站、村衛生室標準化建設，為簽約服務工作順利實施奠定基礎。二是強化鄉鎮衛生院的技術能力建設，為簽約服務提供技術支撐。嵊州市建立慢性病防治三級協同機制，依托嵊州市人民醫院設立市慢性病防治臨床指導中心，市級專家定期為鄉鎮衛生院醫務人員和鄉村醫生提供慢性病診療和管理培訓，為簽約服務搭建了便捷、有效的雙向轉診通道。三是加強信息化建設，為簽約服務提供信息支撐。嵊州市建立了市、鄉、村三級機構的衛生信息網絡和健康卡一卡通平臺，實現了各級醫療機構間診療信息的調閱共享、居民診療信息和健康檔案的互聯互通，方便簽約醫生及時了解服務對象的健康狀況，為簽約服務順利實施提供了良好的信息支撐。

2.2.5 激勵機制

有效的激勵機制可以充分調動激勵主體與激勵客體的積極性，起到事半功倍的作用。[2]大豐市和嵊州市在推進簽約服務工作過程中，均建立了針對供需雙方的激勵機制，促使供方從“沒辦法”向“想辦法”轉變，促使需方從“要我簽”向“我要簽”轉變，保證了簽約服務工作的可持續性。

針對供方，大豐市通過簽約服務，增加團隊成員的勞務報酬，調動其工作積極性。大豐市衛生行政部門積極與物價部門協調，對一些群眾有需求的但以前沒有明確收費標準的基本醫療服務項目，出臺了相應的收費標準，允許簽約服務團隊在滿足居民基本醫療服務需求的同時，收取相應的費用。簽約團隊通過服務獲得的費用，除去耗材成本，其余都用于團隊成員的勞務報酬，且這些勞務報酬不計入績效工資總額。通過參與簽約服務，鄉村醫生的年人均收入增加6 000元左右，2014年，大豐市鄉村醫生的人均收入達4.4萬元，已略高于當地鄉鎮衛生院職工的平均收入。針對需方，大豐市積極引導當地群眾參與簽約，簽約對象在村衛生室檢測血糖、接受遠程會診的費用均可納入新農合報銷，對于高血壓和糖尿病患者，在村衛生室診療可享受與鄉鎮衛生院住院同等比例(85%)的報銷，并降低起付線標準。

針對供方，嵊州市從兩個方面進行激勵。一是財政部門對“有效簽約”的鄉村醫生團隊，根據有效簽約的人數，給予每人每月5～10元補助。衛生、財政部門聯合制定了簽約服務考核辦法，現階段“有效簽約”的考核要求為簽約對象當年健康管理合格、簽約醫生處門診就診率30%以上、到上級醫院就診經簽約醫生預約轉診率30%以上。二是在簽約對象知情選擇下，對提供家庭個性化服務的，每人每年收取100元服務費。簽約服務補助經費實行專款專用，與有償服務收入(扣除成本后)共同用于對簽約醫生及其團隊的勞務補助和工作獎勵，不納入工資總額。通過兩項措施，簽約服務的全科醫生年人均收入增加6 000元左右，年收入達8萬元左右。針對需方，嵊州市通過調整醫保支付政策，引導參保居民主動簽約。2015年嵊州市人社局規定：簽約居民基層門診報銷比例40%，年報銷限額700元，分別比非簽約居民提高5個百分點和100元；經基層首診轉診至市級醫院的門診報銷15%，未經基層轉診的門診費用不予報銷；簽約居民在基層接受服務時，確有需要，可以提前兩天預約嵊州市和紹興市級(地級)醫療機構的號源。

2.3 初步成效

2.3.1 農村衛生服務網底得到進一步穩固

通過簽約服務，鄉村醫生的收入得以改善，與鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)職工的收入差距明顯縮小，部分鄉村醫生的收入甚至略高于衛生院職工，積極性得到較好地調動，鄉村醫生的崗位吸引力有所增強，兩市鄉村醫生未再出現主動離崗現象，部分村衛生室人員還得到一定程度地加強。鄉村醫生反映：“工作量比以前大了，但收入也比以前高了，做事也比以前有勁了。”衛生行政部門領導反映：“現在村醫收入比以前好了，做的好的比衛生院還要高呢，也有人愿意來了，有些想走的也不走了。”

2.3.2 基本公共衛生服務質量有所改善

通過簽約服務工作的開展，鄉村醫生對基本公共衛生服務重要性的認識有所增強，重醫輕防觀念得以扭轉；同時簽約服務的過程也是對居民進行基本公共衛生服務面對面宣傳的過程，加強了居民對基本公共衛生服務的理解和認識，簽約居民對基本公共衛生服務的依從性也明顯提升；簽約服務，特別是強調有效簽約，加強了對鄉村醫生的考核力度，鄉村醫生的基本公共衛生服務提供質量明顯改善，保證了基本公共衛生服務政策在基層更好地“落地”，簽約服務包覆蓋的內容尤為明顯。實施簽約服務后，大豐市基本公共衛生服務工作得到持續加強；嵊州市實施簽約服務后，對質量的考核更加重視，基本公共衛生服務工作有序推進，各項指標均高于國家基本公共衛生服務的考核要求(表5)。嵊州市衛生行政部門領導反映：“我們將有效簽約和財政補助掛鉤，對村醫的考核力度明顯加大，重點關注公共衛生服務的質量，與簽約服務相關的基本公共衛生服務，以前的考核標準還相對寬松，現在一律嚴格要求，有些率不升反降，就是我們嚴格考核的結果。”

表5 2013—2014年大豐市、嵊州市基本公共衛生服務項目開展情況(%)

2.3.3 基層醫療衛生機構基本醫療功能得到進一步強化

簽約服務工作的開展，使醫防并重的理念在基層醫療衛生機構得到進一步強化；基本醫療服務弱化現象有所緩解，醫療服務功能逐步恢復，病人流向趨于合理。從患者流向看，兩市基層醫療衛生機構的門診服務有所增強，在轄區內門診服務和住院服務占比均較2013年有所增加，基層醫療衛生機構的“造血”功能有所恢復(表6)。基層醫療衛生機構負責人均反映：“簽約服務實施后，我們和老百姓的關系更加密切，老百姓對我們也更加信任了，現在門診和住院(人次)都上來了。”

表6 2013—2014年大豐市與嵊州市轄區內患者就醫流向(%)

注：基層醫療衛生機構包社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院和村衛生室。

3 討論

3.1 健全的鄉村衛生服務體系是實施簽約服務的前提和基礎

兩市在實施鄉村醫生簽約服務時，均已強化了鄉村衛生服務體系建設，村衛生室標準化建設已經全部完成；鄉村醫生的養老保險得到妥善解決，免除了鄉村醫生的后顧之憂；緊密型鄉村一體化全面實施，相對完善的衛生信息系統，為鄉村醫生簽約服務的順利實施提供良好的工作基礎和技術支持。

3.2 有效的激勵機制是保證簽約服務工作可持續發展的重要條件

兩市在推進鄉村醫生簽約服務時，均建立了有效的激勵機制，大豐市重點通過市場機制來提升鄉村醫生的收入，制定個性化需求的收費標準，鼓勵鄉村醫生通過提供個性化的服務來提高收入，調動鄉村醫生的積極性；嵊州市則從政府和市場兩方面著手，一方面政府財政出臺專門的補貼政策，為鄉村醫生實施的有效簽約提供額外補貼，另一方面允許鄉村醫生通過提供一些個性化服務來提高其收入。兩市建立的激勵機制均有效地推進了鄉村醫生簽約服務工作的進程。

3.3 滿足居民醫療衛生需求是開展簽約服務工作的根本出發點

居民需求是開展鄉村醫生簽約服務的觸發器，發現并滿足居民需求是開展鄉村醫生簽約服務工作的根本出發點。兩市在開展簽約服務工作過程中，均緊緊圍繞當地農村居民的醫療衛生服務需求，制定適合當地居民需求的特色服務包，較好地滿足了一些特殊人群的個性化服務需求，贏得了簽約服務對象的認可。

3.4 鄉村醫生人員不足和服務能力偏低影響了簽約服務工作的進一步推進

適宜的人才和技術是順利開展鄉村醫生簽約服務的重要保證。[3]盡管兩市在鄉村醫生招聘、培養和培訓方面做出眾多努力，但受限于現有的人事編制政策，鄉村醫生的身份不明、職業發展通道不暢等問題等仍影響著鄉村醫生的更新換代，鄉村醫生人員老化、學歷偏低、能力不強等現象仍然普遍存在[4- 6]；特別是最近幾年基本公共衛生服務項目的逐漸擴容，而鄉村醫生的配備標準未能同步提高，鄉村醫生人員不足、工作負荷明顯增加[7]，鄉村醫生的服務提供能力與群眾的需求和“健康守門人”的要求仍有較大差距，影響了簽約服務工作的進一步推進。

4 結論與建議

基于以上討論結果，本文得出以下結論：簽約服務更好地滿足了農村居民的個性化服務需求，其激勵機制體現了政府與市場共生補助的關系，且鄉村醫生簽約服務助推了農村衛生改革，為地方制定和完善農村衛生改革政策提供了依據。但是，鄉村醫生簽約服務仍需在強化鄉村醫生隊伍能力建設、調整個性化服務收費標準和加強醫保支持以完善激勵機制、明確鄉村兩級在簽約服務中的功能定位等方面繼續探索。

綜上，針對簽約服務發展現狀及存在的問題與面臨的環境，本文建議：一是進一步加強鄉村醫生隊伍建設，為推進簽約服務和構建分級診療制度奠定基礎。二是進一步完善鄉村醫生簽約服務的激勵機制，保障簽約服務的可持續發展。進一步建立健全針對簽約服務供需雙方的激勵機制，充分調動簽約服務供需雙方的積極性，探索鄉村兩級的分工協作機制，促進簽約服務工作的可持續發展。加強對典型地區鄉村醫生簽約服務工作的總結評估，及時汲取典型地區的成功經驗和做法，適時轉化為更高層級的政策，為在全國范圍內推廣簽約服務提供證據。

[1] 關于開展鄉村醫生簽約服務試點的指導意見[EB/OL] .(2013-04-22)[2015-06-23] . http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3582/201304/d419e94fdee14cdcbc8c7550425533b6.shtml

[2] 芮明杰. 管理學：現代的觀點[M].上海： 格致出版社，上海人民出版社， 2005.

[3] 武寧， 閆麗娜， 王浩， 等.鄉村醫生簽約服務進展、問題及對策研究[J].中國衛生經濟， 2015, 34(6)： 68-71.

[4] 朱坤， 張小娟， 田淼淼.我國農村衛生服務網底現狀及問題分析——基于10縣的調查[J].中國衛生事業管理， 2014(8)： 610-615.

[5] 李亞明， 呂兆豐， 王曉燕， 等. 歷史比照下農村衛生人力資源建設存在的問題[J].中國醫學倫理學， 2015, 25(6)： 752-755.

[6] 張宗光， 張紹軍， 段云波. 對新農村衛生人力資源幾個問題的思考[J].中國衛生經濟， 2012, 31(10)： 41-42.

[7] 李秀霞， 黃時勇. 基層醫療機構基本公共衛生服務人力資源現狀[J].現代醫院管理， 2013， 11(5)： 32-34.

[8] 關于規范管理深入推進鄉村醫生簽約服務試點工作的通知[EB/OL] .(2014-10-08)[2015-06-23] .http://www.jswst. gov.cn/gzdt/bmdt/ncws/2014/10/08111746734.html

[9] 浙江省人民政府辦公廳關于推進責任醫生簽約服務工作的指導意見[EB/OL] .(2015-06-15)[2015-06-23].http://www.zj.gov.cn/art/2015/6/15/art_38271_239486.html

(編輯 薛云)

Analysis on the rural doctors’ contracted service practice in Dafeng county of Jiangsu province and Shengzhou county of Zhejiang province

ZHUKun1，QIAOXue-bin2,ZHANGXiao-juan1,TIANMiao-miao1

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China2.YanchengVocationalInstituteofHealthScience,YanchengJiangsu224005,China

Objectives: The paper aims to analyze the practice and outcome for the rural doctors’ contracted service in Dafeng and Shengzhou counties. Methods: The methods used were typical sampling which played in selecting Dafeng and Shengzhou counties and interviews conducted with the director of the bureau of health in Dafeng and Shengzhou counties, the dean of the township health centers (two for each county) and the rural doctors (four for each county). We adopted descriptive statistics to analyze the quantitative data and incentives. Results: The rural clinic and/or township health centers were the main contracted service providers and services were supplied to all inhabitants, especially to the target patients such as those suffering from NCDs. The individual benefit packages were designed to coordinate with local demands and the security and incentive mechanisms were established. Conclusions: Contracted service brought several benefits such as meeting the individual demands of inhabitants, rural doctors were inspired and the basic rural health system consolidated, the basic public health service quality was improved, and the function was intensified for the primary health institutions. The rural doctors’ contracted service is helpful to advance rural health care reforms, and provides more evidence in setting up the local rural health policies. It still needs further perfections. Suggestions: The rural doctors’ team construction should be strengthened and the incentive mechanism, summary and evaluation of their contracted service should be improved timely.

Rural doctors; Contracted service; Rural health; Incentive mechanism; Classified diagnosis and treatment

國家自然科學基金(71573276) 作者簡介：朱坤，男(1973年—)，博士，副研究員，主要研究方向為基層衛生和醫療保障。E-mail：zhu.kun@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.012

2015-10-29

2015-11-20