子宮動脈栓塞術后清宮與腹腔鏡下病灶切除術在子宮瘢痕妊娠治療中的應用

胡玉芹，劉 萍，梁偉國，黃淑華，郝辰珺，盧宇青

（南方醫科大學附屬何賢紀念醫院婦產科，廣東 廣州511400）

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵在以往剖宮產子宮手術瘢痕處著床種植，囊胚絨毛粘連并植入于瘢痕處子宮肌層，甚至穿透子宮肌層，是一種罕見且危險的異位妊娠類型，屬于剖宮產手術的遠期并發癥。近年來伴隨剖宮產率的上升，CSP的發生率也呈增加趨勢，如未及時明確診斷并處理，可導致子宮破裂和腹腔內大出血，或因誤診在人工流產術中發生難以控制的大出血，從而危及孕婦的生命，為挽救患者生命可能需行子宮切除術，致使婦女失去生育能力［1］。為了給CSP的治療提供更多臨床依據，現對我院實施子宮動脈栓塞術（uterine arterial embolization，UAE）后清宮和腹腔鏡下CSP病灶切除術的46例患者臨床資料進行分析，旨在評估2種治療方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2014年12月南方醫科大學附屬何賢紀念醫院婦科確診為CSP的住院患者46例。其中24例行UAE后B超引導下清宮術為UAE組，22例行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術為腹腔鏡組。入院前均經陰道彩色超聲檢查見：①子宮瘢痕部位肌層回聲欠均勻，下段子宮內膜形態失常，子宮原切口部位與膀胱間的部分子宮肌層較正常子宮顯著變薄；②妊娠物包塊呈橢圓形囊狀或不均質混合性回聲，著床于子宮下段既往剖宮產切口瘢痕處，由子宮內膜層呈楔形突向肌層；③妊娠物周邊血流豐富且來自前壁肌層。2組年齡、剖宮產次、距前次剖宮產時間、術前人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）值、病灶大小差異無統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

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1.2 方法

1.2.1 UAE組 患者取仰臥位，雙側腹股溝區常規消毒鋪巾，選擇右側腹股溝韌帶下2cm為穿刺點，用2%利多卡因局部麻醉后采用Seldinger技術行右側股動脈穿刺術，穿刺成功后逐步引入導絲及Cobra導管，插管至左側髂內動脈造影，顯示子宮動脈開口后超選擇進入子宮動脈內，注入甲氨蝶呤75 mg，再用700～900μm栓塞微球栓塞；同法進行對側子宮動脈栓塞，動脈造影顯示子宮動脈，供血中斷，完全閉塞，術畢壓迫穿刺點15min，穿刺部位加壓包扎，下肢制動8h。栓塞術后48h內行B超引導下清宮術。

1.2.2 腹腔鏡手術組 手術備皮、禁食，并準備人工流產裝置（負壓吸引器及手術器械），采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，常規消毒術野皮膚，同時仔細消毒陰道，鋪巾鋪單。取臍輪下緣長約1cm直切口，左右下腹臍與髂前上脊連線中外1／3各取一0.5cm切口，建立氣腹，置腹腔鏡手術器械。在子宮膀胱返折稍下方，可見此處宮頸峽部宮壁呈囊性外凸，呈紫藍色。部分無明顯紫藍色凸起，則經陰道使用宮腔探針指引妊娠囊位置，以超聲刀打開子宮膀胱返折處腹膜，將膀胱推向下方，充分暴露病灶，沿病灶邊緣切除小部分組織達子宮內膜層，吸引器吸除妊娠組織，同時使用負壓吸引器清除宮腔蛻膜組織，1-0號可吸收線間斷縫合子宮切口，縫合子宮膀胱返折腹膜，沖洗盆腔，檢查創面無滲血，取出腹腔鏡放氣關腹。

1.3 觀察指標 比較2組術中出血量、手術持續時間、住院時間，隨訪患者術后HCG降至正常水平的時間以及月經復潮的時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組手術出血量、手術時間、住院時間及并發癥比較 2組術中清除組織經病理檢查均見絨毛組織。腹腔鏡組術中出血量少于UAE組（P＜0.05），手術時間、住院時間短于UAE組（P＜0.05）。術中UAE組1例因清宮術中出血較多急診行經腹瘢痕妊娠病灶切除術，腹腔鏡組無并發癥發生，2組并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組術中出血、手術時間、住院時間及并發癥的比較Table 2 Comparison of intraoperative bleeding，intraoperative complications，and main outcomes between two groups（±s）

表2 2組術中出血、手術時間、住院時間及并發癥的比較Table 2 Comparison of intraoperative bleeding，intraoperative complications，and main outcomes between two groups（±s）

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2.2 隨訪情況 腹腔鏡組HCG降至正常時間及月經復潮時間短于UAE組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組HCG降至正常和月經復潮時間比較Table 3 Comparison of HCG down to normal and menstrual double tide time（±s）

表3 2組HCG降至正常和月經復潮時間比較Table 3 Comparison of HCG down to normal and menstrual double tide time（±s）

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3 討 論

3.1 CSP的發生機制 CSP是一種臨床上較為少見的異位妊娠，其確切病因和發病機制尚不完全清楚。研究認為，子宮內膜損傷、局部子宮肌層的斷裂以及子宮瘢痕處愈合不良，導致局部子宮內膜及肌層出現裂隙，可能是瘢痕妊娠的病理基礎；當再次妊娠時，受精卵著床于此處，由于底蛻膜發育不良，致使滋養細胞直接植入子宮肌層，并不斷生長，甚至穿透子宮肌層，從而導致相應的臨床癥狀［2］。

3.2 CSP的臨床表現及診斷 CSP主要臨床表現為停經、陰道流血伴或不伴腹痛，應與先兆流產、清宮不全及滋養細胞腫瘤相鑒別。實驗室檢查可顯示CSP患者血HCG水平異常升高，經陰道彩色超聲檢查應為診斷CSP的首選影像學檢查手段［3］，其價格低廉、無創，同時能探查孕囊周圍血流情況。其次盆腔增強MRI也是診斷CSP的較好手段，它可以明確妊娠囊的位置、瘢痕處子宮肌層的厚度、絨毛的侵入情況等，但由于費用昂貴，還未成為診斷CSP的常規檢查項目。通過影像學檢查可將瘢痕妊娠分為兩類：Ⅰ型CSP，又稱內生型，主要表現為妊娠囊種植于瘢痕上，向宮腔及宮頸管內生長，植入子宮淺肌層，與瘢痕及鄰近子宮肌層分界較清晰，粘連程度輕，子宮下段前壁最薄處相對較厚；Ⅱ型CSP，又稱外生型，表現為妊娠囊位于瘢痕深部，楔形向子宮肌層生長或向子宮肌層及宮腔同時生長，妊娠囊植入深，與瘢痕及相鄰子宮肌層分界不清，子宮最薄處相對較薄，部分較大妊娠囊突出于子宮輪廓外壓迫膀胱，甚至侵入膀胱壁。

3.3 CSP的治療方法 對于CSP的治療方法目前主要分為藥物治療及非藥物治療兩類。藥物治療主要適用于孕周小、病情平穩、陰道流血少、無腹痛的患者，治療包括全身治療如米非司酮口服及甲氨蝶呤深部肌肉注射，或局部應用甲氨蝶呤，治療效果并不肯定［4］。非藥物治療包括介入栓塞治療、經腹手術治療、經腹腔鏡手術、宮腔鏡下病灶電切以及經陰道手術治療等［5］。

UAE可以阻斷子宮主要血液供應，從而達到止血的目的，瘢痕病灶局部缺血缺氧而促使囊胚及其附屬滋養細胞壞死，同時使用甲氨蝶呤灌注治療可加速滋養細胞死亡［5-6］，因此清宮術中能有效減少術中出血，達到迅速止血的目的。UAE主要應用于妊娠病灶較大、有大出血或血供豐富的患者，但由于子宮側支循環可在栓塞術后48h開始建立，一般清宮術選擇在栓塞術后48h內進行，清宮過程仍有發生子宮穿孔、大出血等風險，需改變手術方式。本研究有1例因出血多行開腹瘢痕妊娠病灶切除術，可能與病灶深入子宮深肌層有關。此種治療方法不能修復子宮切口瘢痕，主要應用于Ⅰ型CSP患者，治療成功后再次妊娠仍有可能CSP。另外，子宮動脈卵巢支和卵巢動脈之間存在豐富的吻合支，有文獻報道UAE可能影響到卵巢功能，甚至引發卵巢早衰［7-8］，這使得UAE在CSP治療中的應用需謹慎。

CSP非藥物治療除UAE外，子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術已在臨床廣泛應用，可徹底清除妊娠病灶，修復瘢痕切口，有效地避免CSP的再次發生［9］。與經腹手術相比，經腹腔鏡、陰式病灶清除手術損傷較小，術中出血少，術后恢復快，適合生命體征穩定、無休克表現的CSP患者。近年來隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，經腹腔鏡子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術已成為子宮瘢痕妊娠治療的重要手段之一，它具有直視下操作、清除病灶、術中出血少、損傷小等優點［10］。

本研究結果顯示，腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術，在切除瘢痕處妊娠組織的同時，也去除了原剖宮產術后愈合缺陷或繼發于此次妊娠導致的該部位肌層缺陷的瘢痕組織，主要應用于Ⅱ型CSP患者，有利于術后子宮局部解剖復位及生理功能的恢復和修復瘢痕。與UAE組相比患者術后恢復快，短時間內HCG恢復正常。但腹腔鏡手術對腹腔鏡器械和手術醫師的技術要求較高，若術中病灶外凸不明顯可使用經陰道宮腔探針指引病灶位置。另外，CSP患者多有子宮下段與膀胱間的粘連，術中應小心分離，避免發生膀胱損傷。本研究雖未發生嚴重并發癥，但文獻報道腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除中時有膀胱損傷發生［11］。

綜上所述，UAE治療與腹腔鏡手術均具有微創特點，但UAE治療后清宮仍有大出血風險，術后HCG下降所需時間較長，不能修補子宮瘢痕，且術后對卵巢功能的影響尚無相關數據。相比之下腹腔鏡在治療剖宮產子宮瘢痕妊娠方面具有一定優勢，在能達到設備及技術要求的醫院可廣泛開展。

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