改良體位在PICC置管術中的臨床應用研究

柳伊娜, 張愛萍, 陸佩文

(上海市第六人民醫院 特需醫療科, 上海, 200233)

改良體位在PICC置管術中的臨床應用研究

柳伊娜, 張愛萍, 陸佩文

(上海市第六人民醫院 特需醫療科, 上海, 200233)

摘要:目的探討改良體位在提高PICC置管術一次性置管成功率以及降低其并發癥發生率中的應用價值。方法將120例肺癌術后患者隨機分為改良體位(半坐臥位)PICC組與傳統體位(平臥位)PICC組。比較2組一次性置管成功率以及置管后并發癥發生率。結果半坐臥位組與平臥位組在PICC一次置管成功率方面差異有統計學意義(P<0.05)。半坐臥位組行PICC所需時間較平臥位組顯著縮短(P<0.05)，且置管后穿刺口局部水腫及局部炎癥的發生率顯著較低(P<0.05)。結論改良體位即半坐臥位可有效降低PICC置管術導管異位發生率，提高一次性置管成功率。

關鍵詞:經外周靜脈置入中心靜脈導管; 半臥位; 導管異位

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(PICC)是指從外周靜脈導入，并將導管末端置于中心靜脈的深靜脈置管技術，是唯一由護理人員獨立操作的中心靜脈置管術[1-2]。近年來，隨著腫瘤發病率的不斷升高，PICC導管為此類患者提供了一個可靠的靜脈輸液通道，減輕了患者痛苦，避免了反復靜脈穿刺所致的機械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學性靜脈炎與組織壞死，其操作簡單易行，較其他深靜脈插管方法更加安全，極少引起血胸、血氣胸、深靜脈血栓等嚴重并發癥，而且易于護理，患者的痛苦少，依從性高，可以確保化療或其他長期靜脈注射治療的順利實施，因此目前已被廣泛應用于臨床。但是PICC導管有其特定的尖端定位要求，即須定位于上腔靜脈下1/3處，故導管異位是PICC置管術中常見的并發癥之一。導管異位是指PICC導管送管未能進入預定深度或者導管尖端未能定位于上腔靜脈下1/3處，其發生率為4%～38%[3-5]，常異位于同側或對側頸內靜脈、奇靜脈、胸外側靜脈等，其中最易發生于頸內靜脈，且多發生于置管當天[6-8]。本研究采用半坐臥位配合下頜緊貼鎖骨，術側肢體靠近體側行PICC置管術，同時與傳統的平臥位上肢外展90°穿刺體位置管術的導管異位的發生率相比較，以進一步探討改良體位在提高PICC置管術的一次置管成功率中的應用價值。

1對象和方法

1.1研究對象

本研究為前瞻性隨機臨床對照試驗。選取2013年1—12月在本科住院的120例肺癌術后患者，其中男73例，女47例，平均年齡(61.41±9.48)歲。將入選患者隨機分為改良體位PICC組(研究組)與傳統體位PICC組(對照組)各60例。研究組中，男38例、女22例，平均年齡(61.99±9.35)歲，體質量指數(BMI)平均為(22.70±3.07) kg/m2，收縮壓(SBP)平均為(130±19) mmHg, 舒張壓(DBP)平均為(70±11) mmHg。對照組中，男35例、女25例，平均年齡(60.83±9.62)歲，平均BMI(24.10±1.96) kg/m2, 平均SBP(129±20) mmHg, 平均DBP(70±9) mmHg。2組患者在性別構成、年齡、體重指數(BMI)及血壓均無明顯統計學差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

1.2.1收集數據：記錄患者年齡、性別、血壓、疾病病程等基本情況。置管術前后抽取靜脈全血行血培養檢查。如術前血培養呈陽性，則此患者不納入本研究。記錄置管后并發癥情況(如有無置管堵塞、置管口有無水腫及感染、有無局部炎癥等，有記為1，無則記為0)、PICC導管異位原因情況、PICC一次性置管成功率、置管所耗時間等。

1.2.2不同體位PICC置管方法：傳統體位PICC常規操作方法為成人取平臥位，穿刺側手臂外展90°，從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節，再折向下至第二肋間隙止，即為進入導管長度。改良體位PICC置管方法為采用半坐臥位配合下頜緊貼鎖骨，術側肢體靠近體側行PICC置管術。置管操作結束后，行X線胸部正位片觀察2組患者導管尖端位置。正確位置為導管尖端最終應位于上腔靜脈遠離右心房的外1/3處。導管異位是導管尖端偏離上腔靜脈。操作者均為經統一培訓、操作熟練的護理人員。導管為單腔，美國巴德公司產。連續3次置管失敗則此患者不納入研究對象。

2結果

2.12組PICC一次置管成功率及所需時間比較

在PICC置管術過程中，研究組一次性置管成功率為83.3%、異位發生率為16.7%，而對照組即平臥位組一次性置管成功率為65%、異位發生率為35%。研究組PICC一次置管成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，比較2組患者一次性成功置管所需時間發現，半坐臥位組所需時間較平臥位組顯著縮短(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者PICC一次置管成功率及

與對照組比較，*P<0.05。

2.22組PICC置管后并發癥發生情況比較

與平臥位組患者相比，半坐臥位組患者PICC置管后發生穿刺口局部水腫及局部炎癥的發生率顯著較低，2組并發癥發生率有明顯差異(P<0.05)。

表2　2組患者PICC置管后并發癥發生情況比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

PICC穿刺部位在外周靜脈，血管的解剖位置表淺，便于直觀操作，穿刺點較易定位，穿刺血管相對較直，相對于使用壽命短、血管結構復雜的鎖骨下靜脈行CVC置管，PICC留置時間明顯延長，且穿刺部位肢體活動不受影響，患者生活質量明顯優于使用其他置管方法的患者[9-11]。因此，PICC由于操作簡便安全、留置時間長、活動方便等特點，為腫瘤化療和長期靜脈營養治療的順利實施提供了保障，在臨床上已得到廣泛地應用。臨床上由于頸內靜脈的血管情況具有個體差異以及復雜性可導致導管頭端異位，且有資料顯示導管異位大多發生于置管當天[12-15]，并伴有機械性靜脈炎、靜脈血栓、靜脈穿孔以及導管相關并發癥的發生。本科臨床實踐顯示，多數患者在一次置管后發生導管異位，后經調整體位，采取半坐臥位配合下頜緊貼鎖骨，術側肢體靠近體側行置管后，再次X線攝片定位后二次置管成功。因此本研究通過比較改良的PICC置管術與常規的置管術，進一步明確是否改良體位PICC置管術可提高一次置管成功率和定位準確率，減少患者痛苦，有效降低PICC置管并發癥的發生率。

本研究結果表明，與傳統體位置管術相比，對半坐臥位患者行PICC置管術可明顯提高一次性置管成功率，縮短置管術所需時間，進一步降低PICC置管后并發癥的發生率。本研究改良體位組一次性成功置管率為83.3%, 明顯高于平臥位組，因此減少了重復置管操作，使得穿刺口進一步避免發生水腫及感染的風險，這也解釋了改良體位組置管并發癥發生風險低的結果。此前已有多數研究對不同體位下的導管異位進行研究，但研究結果不相一致，有的研究結果表明半臥位的PICC導管異位發生率高于坐立位或平臥位，認為原因可能在于床頭抬高產生的角度使得半臥位患者歪頭動作不能到位，未將頸靜脈壓迫有關[16-17]。相反也有研究報道半坐臥位可有效降低導管異位的發生率，原因可能在于抬高床頭可增加上腔靜脈的回血流量與流速，血流作用于導管，促使其向下進入靜脈，另外肩膀高于心房平面，進入無名靜脈的PICC導管可以依靠重力作用增加向下行進的幾率，避免進入頸內靜脈[18-20]，但此研究的研究對象為行顱腦手術的偏癱患者。本研究進一步對普通手術后患者進行了研究，證實半坐臥位可提高一次性置管成功率，原因主要在于人體在半臥位狀態下，胸廓、鎖骨及鎖骨下靜脈等解剖關系相對固定，因此導管異位風險降低。

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Clinical application of improved body position in PICC catheterization

LIU Yina, ZHANG Aiping, LU Peiwen

(SpecialMedicalDepartment,ShanghaiSixthPeople′sHospital,Shanghai, 200233)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical value of improved body position in improving one-time success rate of PICC and reducing incidence rate of complications during PICC. MethodsA total of 120 patients with lung cancer surgery were randomly divided into traditional body position group and improved body position group. One-time success rate and incidence rate of complications during PICC were compared between two groups. ResultsThere was significant difference in one-time success rate of PICC between semi-reclining position group and supine group (P<0.05). Compared with the supine group, the time of PICC in the semi-reclining position group was significantly shorter (P<0.05), and the incidence rates of local edema and local inflammation around puncture point was significantly lower (P<0.05). ConclusionThe modified semi-reclining position can effectively improve one-time success rate of PICC and reduce the incidence rates of misplaced PICC and complications.

KEYWORDS:peripherally inserted central catheter; semi-reclining position; catheter misplacement

收稿日期:2015-05-05

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-034-03

DOI:10.7619/jcmp.201520011