經皮外周靜脈置入中心靜脈導管堵管原因分析及應對策略

經皮外周靜脈置入中心靜脈導管堵管原因分析及應對策略

王煦1, 翁衛群2

(1. 南通大學護理學院, 江蘇 南通, 226001; 2. 南通大學第二附屬醫院, 江蘇 南通, 226001)

關鍵詞:PICC; 堵管; 原因; 處理

經皮外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)指由外周靜脈將一根標有刻度的導管插入中心靜脈的一種導管植入術[1-2]，具有創傷小、安全性高、保留時間長等優勢[3]，被廣泛應用于臨床。但隨著臨床應用日益廣泛，置管后各種并發癥也隨之增多，其中導管堵塞是重要并發癥之一[4]。本院從2012年1月—2014年12月共置管892例，其中出現導管堵塞63例，發生率7.07%。現將PICC導管堵塞的原因及應對策略進行分析總結。

1PICC堵管概況

PICC堵管是指血管內置導管部分或完全堵塞，致使液體或藥液的輸注受阻或受限[5]。PICC堵管的表現為給藥時感覺有阻力，輸注困難無法沖管，無法抽到回血，輸液速度減慢或停止。也可根據輸液速度來判斷，正常情況下抽取有回血，液體推注順利，液體重力滴速≥80 gtt/min[6]; 部分堵塞時，抽取有回血，液體滴速20～59 gtt/min; 完全堵塞時，抽取無回血和/或液體滴速≤19 gtt/min。臨床以部分堵塞多見。PICC堵管按原因大致可分為三種類型：血栓性堵塞，非血栓性堵塞[7]和機械性堵塞。臨床以血栓性堵塞最為常見。本組63例發生機械性堵塞9例、非血栓性堵塞15例，其余39例均為血栓性堵塞；49例為不完全堵塞，14例為完全堵塞。

2PICC堵管原因分析

2.1血栓性堵塞

2.1.1血液 黏稠度升高：常見于長期臥床患者，老年患者，大手術、創傷、燒傷、嚴重脫水、感染、糖尿病、服用致血凝性增高藥物的患者以及惡性腫瘤患者等[8-9]。

2.1.2血液反流：常見于嘔吐、咳嗽、吸痰、便秘、排尿困難、突然下蹲、腹脹、小兒哭鬧等情況；封管時未正壓封管，沖封管液注射量少，封管時肝素帽未預沖，含有空氣，肝素帽松動[10]；輸液時，更換液體不及時[11]，輸液管道脫落，輸液夾被關閉；血壓過高；置管側手臂缺少功能鍛煉；這些均會導致血液反流。

2.1.3靜脈炎：消毒手法粗暴，反復穿刺，不遵守無菌技術原則，手套外殘留的滑石粉[12]，藥液中的微粒，刺激性藥物[13]，血管粗細與導管型號不匹配，導管材料過硬，置管時間過長以及過敏反應均有機會損傷血管內皮，導致靜脈炎，產生變態反應，出現紅腫、疼痛等靜脈炎表現。靜脈炎產生的炎性物質，會導致微血栓的形成，使導管堵塞。本組由于靜脈炎導致的導管堵塞19例。

2.1.4導管維護不當：住院患者經PICC管道采血、輸血及輸注藥物未及時沖管。帶管出院的患者堵管主要與導管維護不當、與地方醫院無標準化維護流程、無專業人員求助以及患者未遵醫囑定期來院維護導管有關。一般7 d需重新沖管封管，很多居住地偏遠，文化程度低的老年患者[14]，經常忽視這一點。本組由于出院后未及時進行導管維護而出現的導管堵塞11例。

2.2非血栓性堵塞

輸注脂肪乳、白蛋白制品、氨基酸等時易發生堵塞，這些物質具有黏稠度高、分子顆粒大等特性[15]，且輸注時滴速慢，易形成絮狀物堵塞管道。此外脂肪乳與肝素存在配伍禁忌。使用脂質體藥物如兩性霉素B、丙泊酚、伊曲康唑注射液等未使用專用沖洗液，若用生理鹽水沖管，混合后會產生渾濁和白色絮狀物。輸注藥品之間未定時沖管；使用輸血、輸液加熱裝置等，這些情況均會導致非血栓性堵塞。

2.3機械性堵塞

一般見于以下情況：患者睡覺或翻身時使導管受壓或打折；在置管側的手臂上測量血壓或使用止血帶；透明敷貼松脫，導管固定扭曲，未成“C”形擺放[16]；敷料固定不當；固定在關節和凹陷處等[17]。本組由于手臂位置放置和固定方法不當出現9例堵塞。

3PICC堵管的預防措施

3.1系統培訓PICC專科技術

科學規范的護士教育，對預防和降低并發癥至關重要[18]。本院從2011年3月開始成立了PICC管理小組，將PICC置管、維護、宣教等工作納入統一管理，制定了一系列的規章制度、操作流程、管理規范和宣教材料，并且對全院護士進行分層培訓。目前本院PICC專項技術培訓分3層: PICC專科護士、PICC導管維護護士及病區護士。其中PICC專科護士均取得省級以上PICC護士資格證書，PICC導管維護護士均取得市級PICC導管維護證書，病區護士是指除去PICC專科護士、維護護士以外的病區護士。每月針對不同的層次進行不同內容的培訓。通過系統全面培訓，幫助小組成員了解最新要求，進一步提高了護理人員全面評估、置管操作、導管維護及并發癥觀察的能力。

3.2置管前準備到位

需查看患者的凝血功能四項是否正常，根據病情可預防性地使用抗凝藥物，選擇合適的穿刺部位，選擇合適的導管型號及長度。為了有效降低置管后機械性靜脈炎的發生，本院常規使用肝素生理鹽水浸泡PICC導管5～10 min，這與王晴等[19]報道一致。

3.3采用集束化管理

成立質量管理小組及品管圈活動均可以減少堵管的發生。通過規范PICC的置管、使用、維護流程以及宣教工作，制定出“標準”，采用示教、講解、考核等形式確保相關護士對“標準”的理解和掌握。最重要的是將“標準”落到實處，做好監督調查工作，保證護士在護理過程中的每個步驟都按正規流程實施。本院自從PICC專業小組成立以后，PICC置管、維護、宣教質量及PICC門診維護工作等都有了質的飛躍，明顯降低了PICC并發癥尤其是堵管發生率[20-22]。

3.4積極預防靜脈炎

因化療藥物刺激性較大，會對當天穿刺受損傷的血管產生強烈的刺激，增加靜脈炎的發生率[23]。化療患者通常選擇在化療前2天置管，置管后正常選用喜療妥、中藥金黃散等藥物預防性外涂，效果較好，陳玉紅等[24]報道水膠體敷料在機械性靜脈炎方面的預防和治療效果更優于喜遼妥。

3.5特殊裝置的使用

使用精密過濾輸液器過濾液體中肉眼看不見的不溶性顆粒[25]。使用推注泵24 h不間斷輸液也能有效預防PICC堵管[26]。對于管道直徑較小，凝血功能過高的，易發生堵管的患者可使用。現已出現了便攜式多功能微量輸注泵[27]。有報道[28]建議對導管腔內的pH值進行監控，有可能減少導管的堵塞,因降低pH值可以提高溶解度溶解沉淀物[29]。反之，pH值過高會導致沉淀物的生成。故輸入弱酸性藥液后，滴注堿性溶液易導致沉淀物的生成。在臨床中可監測藥物的酸堿度，當連續輸注酸性藥液與堿性藥液時，兩藥液間需要沖管。有報道[30]建議有配伍禁忌的藥液連續滴注或滴注濃稠度較高的藥液時使用100 mL生理鹽水快速靜滴一段時間來代替常規的注射器沖管。

4PICC堵管后應對措施

4.1排除情況

首先排除機械性壓迫，如患者肢體壓迫導管、血壓袖帶捆綁置管側手臂，透明敷貼固定過緊，導管打折，患者擅自關閉輸液開關，均會導致堵塞。

4.2不完全堵塞

抽取生理鹽水或肝素生理鹽水進行脈沖式沖管，但切忌強行沖管和回抽，否則會導致導管破裂，血栓進入血管內，或者導管完全栓塞。本組46例經生理鹽水或肝素鹽水脈沖式沖管后全部通暢，有3例仍為部分通暢，后使用尿激酶溶栓后恢復通暢。

4.3完全堵塞

4.3.1常規使用尿激酶溶栓法[31]: 利用三通開關和空注射器將PICC導管內形成負壓，使得尿激酶因負壓進入導管，以溶解導管內血栓，一般留置20～30 min, 若有回抽血，就抽取2～3 mL血液棄去，若無回血再按上述方法重復多次。在堵塞后6 h內及時進行相應處理，復通機會較大。而機械震動POP技術[32]是將35℃等滲鹽水注入導管，保留8h，再抽回血。兩者大同小異，可根據患者病情酌情使用。這兩種方法對于大于7天的陳舊性血栓無效，因其極可能為成熟的纖維蛋白鞘。纖維蛋白鞘為機化后的血栓與血管平滑肌的增殖、遷移相互作用所形成[33]，而成熟的纖維蛋白鞘是纖維蛋白鞘的轉歸，缺少纖維蛋白。1998年Xiang DZ[34]證實，成熟的鞘不能被尿激酶溶解。本組有4例經使用尿激酶溶栓后恢復通暢。

4.3.2同步助力泵法：在上述方法的基礎上，目前出現了使用同步助力泵[35]來控制回抽速度的方法,替代人工抽吸，準確及時地調整回抽的負壓值,從而達到理想的負壓抽吸效果，提高了PICC導管堵塞再通的成功率，減少了護理人員的工作。

4.3.3擠捏和微導絲碎栓法：若凝血塊位于外露的導管內，在保持無菌的前提下，可進行擠捏[36]，促進尿激酶與血凝塊混合，也可使用微導絲進行碎栓[37]，再運用尿激酶溶栓法回抽，勿向PICC管內強行推入尿激酶，以免栓子進入血液循環，造成其他部位栓塞[38]。擠捏和微導絲碎栓這兩種方法僅用于血栓堵塞位于導管接頭附近，血栓未與導管黏合得非常緊的情況[39]。但這兩種方法都有增加碎裂的栓子進入血循環的可能性。另一種方法為更換連接器法[40]：在保持無菌的前提下，將末端含有血凝塊的導管剪去，更換新的連接器，然后采用尿激酶溶栓法。有報道[11]稱可適當地將導管往外拉出一段，拔出的導管長度一般為3～5 cm,以導管尖端是否在上腔靜脈內為準。若患者有意愿保留此管道作為一般的輸液治療通道，可適當延長長度，但建議此輸液通道保留時間不要超過4周。

4.3.4其他方法：若上述方法均無效或血栓脫落，在得到患者及家屬同意后采取其他措施，如全身溶栓及手術切開靜脈取栓子術等。以上介紹的方法比較多，在臨床上應根據患者的實際情況選擇最適合的再通方法。本組有10例經使用各種方法后無效，導致非計劃拔管。

5小結

PICC堵管的發生是一個多因素的結果，PICC置管前評估、置管操作水平、導管維護及患者配合等全過程中的任何一個環節不規范均可導致PICC堵管的發生[41]。因此加強護理人員的系統全面培訓，成立PICC質量管理小組可以有效提高醫院PICC管理水平，明顯延長導管的使用壽命，達到減輕患者痛苦、減少經濟浪費和保護外周血管的目的。

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通信作者:翁衛群, E-mail: wengweiqun011@163.com

基金項目:江蘇省南通市社會事業科技創新與示范計劃項目資助(HS2014018)

收稿日期:2015-03-25

中圖分類號:R 472.9

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-200-03

DOI:10.7619/jcmp.201520075