系統護理結合個體化干預在內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌中的應用

系統護理結合個體化干預在內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌中的應用

高波, 王麗

(南京醫科大學附屬南京醫院 消化內科, 江蘇 南京, 210006)

關鍵詞:早期胃癌; 內鏡黏膜下剝離術; 系統化護理; 個體化護理

早期胃癌(EGC)是指病變局限于胃壁黏膜或黏膜下層，但對于是否包含淋巴結轉移目前尚存在爭論[1-2]。近年來，隨著內鏡技術的創新、發展和人們對癌癥預防意識的提高，越來越多的早期消化道癌癥被發現并接受內鏡下治療。作為一項微創治療技術，內鏡黏膜下剝離術(ESD)能一次性切除直徑>2 cm、形態不規則或合并潰瘍瘢痕的癌變組織，并為后續治療方案提供完整的組織病理學依據[3]。此外，其還可降低傳統手術相關風險，但良好的術前術后護理對改善患者預后仍具有積極意義。本研究針對EGC患者開展系統護理結合個體化干預措施，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月—2014年12月在南京醫科大學附屬南京醫院經內鏡下檢查及病理檢查確診的EGC患者68例，所有患者均接受ESD 治療，其中男39例，女29例；年齡38～79歲，平均(57.2±7.1)歲；病變部位：胃竇部33例，胃底部16例，胃體小彎10例，胃大彎側9例。入組標準: ① 病變部位局限于黏膜層EGC，癌前病變為炎性息肉或腺瘤; ② EGC分型Ⅰ～Ⅲ型[4]，但潰爛不超過黏膜下層，排除淋巴結及臟器轉移者。將患者隨機分為2組，每組34例。研究組男19例，女15例；年齡38～78歲，平均(57.1±6.9)歲；胃癌分型：Ⅰ型5例，Ⅱa型7例，Ⅱb型10例，Ⅱc型8例，Ⅲ型4例。對照組男20例，女14例；年齡40～79歲，平均(57.2±9.5)歲；胃癌分型：Ⅰ型4例，Ⅱa型6例，Ⅱb型13例，Ⅱc型7例，Ⅲ型4例。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法：2組均行常規胃鏡檢查，進鏡后再行靛胭脂或盧戈液染色及NBI放大內鏡檢查以明確病變部位和范圍。于病灶邊緣約0.5 cm處，采用APC進行電凝標記，給予黏膜下注射，應用Dual刀沿標記點切開黏膜，并于病灶下方剝離黏膜下層，始終保持剝離層次位于黏膜下層，完整切除病灶。對于創面可見的小血管，采用熱活檢鉗鉗夾電凝處理，局部噴灑止血和抗感染藥物。

1.2.2護理方法：對照組給予常規護理，包括入院后信息的錄入和管理，常規宣教和風險評估、術后嚴密監測生命體征、積極預防并發癥以及出院指導。研究組在對照組基礎上開展系統護理結合個體化干預措施。

術前準備和個體化評估: ① 術前準備：術前檢查血常規、肝腎功能、心電圖等，完善患者臨床資料的錄入、知情同意書的說明和填寫。術前患者禁食6 h以上，對于體質較弱或高齡患者可給予靜脈營養支持。口服驅泡劑，常規注射解痙劑以減少術中腺體分泌，減輕平滑肌痙攣。此外，手術室護士完善相關手術器械檢查，調式多功能心電監測儀等輔助設備; ② 個體化評估：護理人員結合文獻報道或以往經驗，從疾病、生理功能和心理認知3個方面對患者進行評估，并制定個體化護理清單，具體包括: 針對性健康宣教和心理護理：加強與患者溝通，開展EGC和ESD相關知識教育和心理輔導，消除患者對EGC和ESD的焦慮情緒; 合并癥風險評估和管理：患者因年齡等因素存在多種合并癥或長期服藥等情況，尤其是高血壓，冠心病、糖尿病或凝血功能障礙患者，護士應著重相關指標監測，并指導患者服藥[5]。

術中配合：手術護理人員熟知手術流程，鏈接內鏡，調整吸引器、電切壓力、測試圈套器、電刀等備用。協助患者取左側臥位，雙腿屈膝，選擇部位咬合墊并妥善固定。全麻時患者吸氧(3 L/min)并實時心電監測。醫師進鏡后，除配合醫師要求迅速傳遞手術器械、注射藥液等，切除病變組織時能配合醫師完成圈套器的使用，手術護士還應監測患者反應和生命體征變化、及時清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，觀察有無腹脹或皮下氣腫，必要時調整患者體位。配備好去甲腎上腺素冰鹽水，保持注射器內靛胭脂液注滿狀態，根據創面出血準備止血鈦夾。

術后護理和出院指導：患者術畢待清醒后送回病房，病房護士繼續檢測患者心電監測，觀察患者有無嘔吐、反流現象。患者絕對臥床休息2～3 d，術中出血較為嚴重或穿孔者應延長臥床時間，減少活動對手術創面的牽拉。術后常規禁食1～2 d，若無并發癥則按流質、半流質、軟食順序過渡，若禁食超過2 d則按醫囑靜脈營養支持。做好患者口腔清潔和生活護理，忌刺激性、粗糙過硬的食物，以防胃黏膜損傷出血。觀察患者有無腹脹、腹痛、胸骨后疼痛或皮下氣腫，胃腸減壓引流管液顏色變化，優先給予抑酸、預防出血和胃黏膜保護劑，再根據患者個體情況給予抗菌藥物、補液支持。對于出現嘔血、黑便患者應立即通知醫師行止血治療。此外，處常規出院宣教外，根據患者受教育程度和經濟水平，針對性指導患者改變不良飲食習慣，適當加強鍛煉，避免情緒波動過大。術后定期胃鏡復查，觀察創面愈合情況。

1.3觀察指標

入院時及術后12 h, 依據疾病不確定感量表(MUIS)評價疾病相關認知，包括模糊性、復雜性、缺乏信息和不可預測性4個公共因子，共34個條目，總分34～170分，分值越高說明疾病不確定感水平越高。術前、術后12 h和24 h，采用視覺模擬評分法(VAS)對疼痛癥狀進行評估，采用焦慮自評量表(SAS)評價焦慮狀態；護理滿意度評價采用自制量表，包含健康指導、護理技術、服務及時有效和醫療設施與環境4個方面，共12個條目，每個條目分為1～4分，分值越高說明患者對護理的滿意度越高。

1.4統計學方法

2結果

2.1手術相關情況

所有患者均順利完成ESD手術，其中術中急性少量出血2例(3.1%)，術后上腹痛45例(66.2%)。術后隨訪，內鏡下創面恢復良好，未見病灶殘留或局部復發。

2.22組疾病相關認知比較

入院時，研究組MUIS評分為(90.6±7.9)分，對照組為(91.2±7.7)分，2組比較差異無統計學意義(P>0.05); 術后12 h，研究組為(72.3±6.7)分，對照組為(78.4±7.1)分，2組均較入院時明顯下降(P<0.01), 且研究組下降幅度大于對照組(P<0.01)。

表1　2組VAS和SAS評分比較　分

與術前相比，**P<0.01; 與術后12 h相比，##P<0.01;

與對照組相比, △△P<0.01。

2.32組術后疼痛和焦慮癥狀比較

術前2組VAS和SAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后12 h，2組VAS和SAS評分較治療前顯著上升，差異有統計學意義(P<0.01)，研究組上升幅度小于對照組(P<0.01); 術后24 h, 2組VAS及SAS評分均較術后12 h顯著下降(P<0.01)，且研究組顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

2.42組護理滿意度比較

研究組在健康指導、護理技術及總分方面的評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2　2組護理滿意度比較±s)

與對照組相比, **P<0.01。

3討論

ESD具有一次性完整切除率高，同一患者可以接受多次治療、創傷小、預后良好等優勢，但對醫師操作技能和內鏡治療經驗要求也相對較高。由于患者對癌癥本身的恐懼感和對ESD技術的不確定感，在一定程度上影響了患者的預后和治療依從性[6-8]。本研究中，2組術后12 h MUIS評分較入院時明顯下降，且研究組改善優于對照組，提示系統護理結合個體化干預措施能有效改善患者對于疾病自身以及即將接受治療措施的不確定感，提高治療依從性；術后24 h，2組VAS及SAS評分均較術后12 h顯著下降，且研究組顯著低于對照組，說明系統護理結合個體化干預措施能有效緩解患者疼痛癥狀，改善焦慮情緒。

ESD主要并發癥包括腹痛、出血、穿孔等，其中以出血最常見，發生率約為7%[9-10]，遲發性出血常發生在ESD術后24 h，患者以嘔血、黑便，甚至休克為主要表現。因此術前評估和術后病情觀察以及對出血誘因的預防性控制至關重要。本研究中，個體化干預措施通過術前建立個體化護理清單，術后優化用藥流程，預防性給予保護藥物，合理飲食順序，從而降低了患者的出血風險。個體化護理方案依據患者自身狀況開展護理，能有效提升護理滿意度和治療依從性[11-12]。本研究結果顯示，研究組在健康指導、護理技術及總分方面的評分均高于對照組。

參考文獻

[1]Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition[J]. Gastric cancer, 2011, 14(2): 101.

[2]Waddell T, Verheij M, Allum W, et al. Gastric cancer: ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Ann Oncol, 2013, 24(suppl 6): 57.

[3]弭希峰, 丁士剛. 內鏡下黏膜下層剝離術治療胃腸道病變進展[J]. 中國微創外科雜志, 2011, 11(9): 849.

[4]Yada T, Yokoi C, Uemura N. The current state of diagnosis and treatment for early gastric cancer[J]. Diagn Ther Endosc, 2013, 2013: 241320.

[5]陳新華, 李姍姍, 于虹, 等. 早期胃癌內鏡黏膜下剝離術個體化綜合護理模式探討[J]. 武警醫學, 2015, 26(4): 360.

[6]Kim M, Jeon S W, Cho K B, et al. Predictive risk factors of perforation in gastric endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a large, multicenter study[J]. Surg Endosc, 2013, 27(4): 1372.

[7]Toyokawa T, Inaba T, Omote S, et al. Risk factors for perforation and delayed bleeding associated with endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: analysis of 1123 lesions[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2012, 27(5): 907.

[8]常云麗. 癌癥患者知情程度對治療依從性的影響[J]. 中國醫藥導報, 2012, 9(6): 127.

[9]姚禮慶, 鐘蕓詩, 時強. 早期胃癌行內鏡黏膜下剝離術指征及評價[J]. 中國實用外科雜志, 2011, 31(8): 656.

[10]Okada K, Yamamoto Y, Kasuga A, et al. Risk factors for delayed bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasm[J]. Surg Endosc, 2011, 25(1): 98.

[11]吳建中, 張愛萍, 李靜. 全程個體化心理干預對脾切除術患者圍術期焦慮抑郁影響的研究[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(2): 92.

[12]謝玲利. 護理干預對癌癥病人化療依從性及生活質量的影響[J]. 全科護理, 2012, 10(2): 529.

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11523184)

收稿日期:2015-03-27

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-125-03

DOI:10.7619/jcmp.201520042