綜合護理對重癥胰腺炎患者APACHEⅡ評分及腸功能障礙的影響

綜合護理對重癥胰腺炎患者APACHEⅡ評分及腸功能障礙的影響

張華芳

(四川省內江市第二人民醫院 重癥醫學科, 四川 內江, 641100)

關鍵詞:綜合護理; 重癥胰腺炎; APACHEⅡ評分; 腸功能障礙

重癥胰腺炎是以胰腺彌漫性出血、組織壞死為特征的疾病，起病迅猛、病情兇險、預后極差，可能與胰腺自身防御功能減退有關。膽道疾病、暴飲暴食、大量飲酒等都是重癥胰腺炎的誘發因素，在中國70%～80% 的SAP是由膽道結石和飲食不規律所導致[1]。以往臨床上對重癥胰腺炎主張早期采用手術治療，但手術可加重胰腺組織壞死和內環境紊亂，術后死亡率較高。近年來，大部分重癥胰腺炎患者采用保守治療方法，成功率可達到90%，但仍有10%的患者死亡。有效的護理對于提高患者的治療效果、減少并發癥、改善預后具有積極意義。本研究選取2013年9月—2014年3月實施綜合性護理患者30例，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

60例重癥胰腺炎患者，納入標準: ① 符合相關診斷標準[2]; ② 有典型的臨床癥狀，并經B超、CT檢查確診; ③ 均簽署知情同意書; ④ 小學及以上文化水平，無智力障礙，認知能力正常; ⑤ 能獨立或在家屬的幫助下配合護理; ⑥ 急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ評分)≥8分。排除標準: ① 無法合作，精神病患者; ② 合并有其他器官嚴重疾病; ③ 胰腺或壺腹部腫瘤、胰腺出血壞死; ④ 其他急腹癥。將該組患者采用隨機數字表法的分為觀察組(n=30)和對照組(n=25)。觀察組中男17例，女13例，年齡21～78歲，平均(52.5±12.5)歲。病因：膽源性疾病15例，酗酒或飲食不當12 例，其他原因3例，發病時間24～48 h, 平均(35.8±11.2) h。發病疾病：胰頭12例，胰尾10例，整個胰腺8例。對照組中男16例，女14例，年齡20～75歲，平均(52.8±13.2)歲。病因：膽源性疾病16例，酗酒或飲食不當11例，其他原因3例，發病時間21～46 h，平均(36.2±12.5) h。發病疾病：胰頭11例，胰尾9例，整個胰腺10例。2組在年齡、性別、病情、臨床癥狀、發病部位等方面無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法

2組患者入院均經嚴格的病史詢問和體格、實驗室及輔助檢查等，治療方法相同，對照組采用常規護理，包括嚴密監測生命體征、吸氧、胃腸外營養、引流管的護理、執行醫囑等護理措施。觀察組為了加快患者的恢復，在對照組的基礎上采用綜合護理，具體內容為: ① 加強病情觀察。責任護士對所負責的患者全程護理，除了嚴密觀察患者的脈搏、體溫、血壓、呼吸等基本生命體征以外，遵循早預防、早發現、早治療的原則，夜間休息期間加強巡視，重點注意腹痛、嘔吐、腹脹、惡心等癥狀，重視患者的主訴，記錄腹部疼痛的部位、 性質、時間以及嘔吐物和排泄物的形狀，聽診腸鳴音，觀察患者有無腹肌緊張、反跳痛、壓痛，肛門有無排氣、排便，密切觀察患者的腹壓，一般在0～20 cmH2O, 發現異常及時報告給醫生。預防性使用抑酸藥物，以減少應激性潰瘍的發生[3]; ② 早期胃腸營養支持。適當禁食后，視患者的情況早期進行胃腸道營養，補充谷氨酰胺、精氨酸等免疫條理性營養物質，維持腸道正常的殺菌功能。輸注時遵循胃腸營養液輸入的原則，控制好營養液的溫度，采用輸液泵控制輸注速度。定時清潔灌腸，灌腸液選取中藥清胰湯，方劑包括生大黃、芒硝、枳實、柴胡、厚樸等，每次取800 mL, 灌注后保留1 h引出，以殺菌、消炎、消腫、改善局部微循環; ③ 促進腸道運動。對患者的腹部進行按摩，以臍部為中心，順時針做環形按摩，力度由輕到重，然后由重到輕。清醒患者指導其做深呼吸擠壓腹部，刺激腸道，加快腸道蠕動。另外可點按、揉動患者的足三里和合谷穴，要求取穴正確，手法由輕到重，指壓時應朝小指方向用力，以刺激腸道。此外，還可按摩患者的足底反射區，取足底部與胃腸相關、腎、輸尿管、膀胱相關的反射區，手法采用屈食指點、按法為主，并配合推、摩、掐、括等法，加快腸道蠕動[4]; ④ 心理控制與干預。患者清醒后對患者介紹發病過程以及住院環境，講解各種管道的作用、置管的必要性。通過經驗、情感交流，給予患者心理支持，多與患者進行交流，鼓勵患者表達自己的情緒，吐字不清的患者采用畫板、圖片或者睜眼、閉眼等非語言溝通方式。為患者準備簡單的溝通卡片和紙筆，如喝水、排便等日常生活需求圖片，教會患者簡單的手勢表達自身感受，減輕心理壓力。同時讓家屬和朋友多給予患者安慰鼓勵，提高社會支持感，滿足患者愛與歸屬的需要。患者病情穩定后，對其進行重癥胰腺炎的疾病知識、自我保健和自我護理知識的講解，幫助患者建立良好的遵醫行為。

1.3觀察指標及評價標準

① APACHEⅡ評分：采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ評分)系統進行評價，共包括慢性健康狀況、年齡、急性生理評分3個方面，總分0～71分，評分越低表明患者的生存狀態越好，死亡率越低，比較2組護理第1、7天的APACHEⅡ評分; ② 胃腸功能障礙：采用腹脹時間、腹痛時間、恢復自主排便時間以及惡心、嘔吐的發生率來評價; ③ 預后情況：比較2組患者的并發癥(多器官功能障礙，胰腺壞死，胰腺囊腫，感染等)、治愈率及住院時間; ④ 死亡率; ⑤ 生活質量：出院前1 d采用中文版生活質量評價量表(SF-36)對患者住院期間的生活質量進行評價，內容包括總體健康、軀體角色、軀體功能、軀體疼痛、情感角色、社交功能、心理健康以及生命力等8個項目36個問題。每個項目含2～10個問題共36題。每個方面的滿分為100分，評分越高生活質量越高。

2結果

2組患者護理第1天時的APACHEⅡ評分無顯著差異(P>0.05)。觀察組護理后第7天的APACHEⅡ評分低于對照組，腹脹時間、腹痛時間、恢復自主排便時間、住院時間短于對照組，惡心嘔吐率低于對照組，治愈率高于對照組，并發癥、死亡率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。觀察組出院前在軀體疼痛、總體健康、生命活力等方面的生活質量高于對照組，有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者APACHEⅡ評分及胃腸功能比較

與對照組比較，*P<0.05。

表2　2組患者生活質量比較

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

重癥胰腺炎是臨床常見急腹癥，是指胰腺內的胰酶被激活后引發的胰腺組織自身消化的炎癥，具有發病急、病情進展快的特點。重癥胰腺炎下機體受到胰腺微循環障礙的影響、炎性介質和細胞因子的侵襲，可發生休克和多器官功能衰竭死亡[5]。近年來，隨著人們生活方式和飲食結構的變化，重癥胰腺炎的發病率有升高的趨勢。臨床上對該疾病的治療方式多采用保守治療的方式，但在治療過程中患者容易出現多種多器官功能障礙，導致患者死亡。有研究[5]認為，預防腸功能障礙是有效防止重癥胰腺炎多器官功能障礙的關鍵。這一方面是由于重癥胰腺炎時的缺血再灌注損傷和各種損傷導致的炎性介質釋放，損害了腸黏膜的屏障功能，誘發腸道菌群以及內毒素、各種代謝產物的失衡和移位，形成腸源性細菌、內毒素血癥[6]。另一方面是由于重癥胰腺炎累及腸道時，改變了腸道中菌群的定位和數量，導致菌

群功能失調，導致多器官功能障礙的發生。

對重癥胰腺炎患者實施有效的護理措施十分重要。鑒于腸功能障礙在該疾病進展中的重要作用，對患者的進行早期腸功能障礙的干預，已經成為當前護理的迫切任務，顯得尤為重要。有研究[7]顯示，在重癥胰腺炎的護理過程中，采取綜合護理干預，能夠及時發現并發癥，提高治療效果，降低患者的病死率。本研究以循證醫學為指導原則，以減少重癥胰腺炎的腸功能障礙、促進患者的康復為目的，采用多種護理手段為患者提供更全面、系統、更為優化的臨床護理服務。通過加強病情觀察、早期胃腸營養支持、促進腸道運動、心理控制與干預等綜合措施的應用，結果顯示觀察組患者的胃腸功能恢復、治療效果好于對照組，住院期間的生活質量也高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。朱麗娟認為早期行腸內營養支持非常重要，能夠有效改善急性重癥胰腺炎患者的預后情況，提高治療效果。

本研究在胃腸減壓、禁食后，考慮患者的實際情況，采用早期營養支持，有效補充腸外營養支持的不足，保護機體腸黏膜的功能，避免細菌播散，降低腸源性感染。腸內營養還能增加胃腸激素和免疫球蛋白的分泌，促進胃腸蠕動，改善患者的胃腸功能、營養狀況和免疫功能[8]。同時，還采取早期大黃、芒硝、枳實、柴胡等中藥進行灌腸，利用中藥的有效藥物成分緩解重癥胰腺炎患者的腹痛、腹脹等臨床癥狀，起到活血化瘀、軟堅散結、清熱化濕等作用[9]。此外，在促進胃腸道的蠕動中，采用按摩的手法，運用物理性的刺激手段，加快胃腸蠕動，點按足三里和合谷，有和胃通腑、消積化滯、調理氣血之功，足底按摩可有效刺激足部胃、腸反射區，對機體的臟腑功能進行調節，促進臟腑的生理功能恢復，減少胃腸功能紊亂[10]。以上措施均有效改善了患者的生理狀態，減少了腸功能障礙的發生。心理控制與干預對于減輕疾病帶給患者的心理壓力，幫助患者樹立起戰勝疾病的信心，獲得自我護理的保健知識具有重要意義。這在某種程度上也利于患者的機體康復。

參考文獻

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收稿日期:2015-03-16

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-128-02

DOI:10.7619/jcmp.201520043