兩種手術方式治療老年股骨轉子間骨折的效果比較*

曾國慶

(解放軍第四二五中心醫院脊柱骨傷科，海南三亞 572000)

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·臨床研究·

兩種手術方式治療老年股骨轉子間骨折的效果比較*

曾國慶

(解放軍第四二五中心醫院脊柱骨傷科，海南三亞 572000)

目的 探討髖關節置換術和鎖定鋼板術治療老年股骨轉子間骨折患者的效果及并發癥發生情況。方法 將解放軍第四二五中心醫院2011年6月至2013年6月收治的32例老年股骨轉子間骨折患者按治療方法分為髖關節置換術組(16例)和鎖定鋼板術組(16例)，對兩組的手術時間、術后輸血量、并發癥發生率、臥床時間、關節功能的Harris評分及并發癥發生情況進行統計分析。結果 髖關節置換術組手術時間、術后輸血量、并發癥發生率、臥床時間及Harris評分分別為(63.10±10.87)min、(310.00±42.50)mL、12.5%、(6.8±2.4)d及(79.30±5.74)分，鎖定鋼板組分別為(124.37±22.51)min、(524.00±37.65)mL、43.5%、(61.7±12.5)d及(48.65±6.47)分，髖關節置換術組手術時間、術后出血量、并發癥發生率、臥床時間及Harris評分顯著優于鎖定鋼板組，差異有統計學意義。結論 人工髖關節置換術治療老年股骨轉子間骨折效果確切，值得臨床推廣應用。

老年患者； 手術方式； 股骨轉子骨折； 臨床治療； 效果； 并發癥

老年人群常常患有骨質疏松并伴有各種慢性內科疾病，導致行走不方便，生活中極易發生摔傷。隨著我國進入老齡化時代，老年人群中骨折的發病率逐年增加，極大影響患者的生活質量，增加老年人的生活負擔，其中以股骨轉子間骨折較為常見。因此，選擇合適有效的方法處理這類骨折，對提高患者生活質量，減輕生活負擔有重要意義。傳統治療方法傾向于保守治療，這樣患者需要長時間臥床，其肺部感染、泌尿道感染及褥瘡等并發癥嚴重，病死率較高[1]。隨著內固定技術及圍手術期技術水平的不斷提高，對于老年股骨轉子間骨折，積極手術治療已經得到共識。有報道顯示，60歲以上股骨轉子間骨折患者采用非手術方法治療時，只有50%能恢復獨立生活能力，僅有25%能恢復到傷前的生活自理水平；而經過手術方法治療后，有80%以上的患者對患肢功能恢復滿意。目前早期手術治療被認為是減少臥床并發癥、提高生活質量的重要方法。因此，對于沒有手術禁忌證的老年患者，應盡早進行手術，減少臥床時間，降低并發癥，提高生活質量。本文探討了采用人工髖關節置換術和鎖定鋼板術兩種手術方法治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年6月至2013年6月收治老年股骨轉子間骨折患者32例，男14例，女18例；年齡60～75歲，平均(64.2±4.1)歲；骨折類型為單側股骨轉子間骨折；32例患者中27例為摔傷，5例為車撞，傷前伴有其他慢性內科疾病者24例，慢性疾病主要有高血壓、冠心病、肺炎、糖尿病、慢性支氣管炎等。32例患者按治療方式不同分為髖關節置換術組(16例)和鎖定鋼板術組(16例)，兩組患者年齡、性別、入組數量及伴有慢性病情況等一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者拍攝骨盆正位片及骨折部位側位片，觀察骨折情況。不易觀察的隱匿骨折需進行必要的CT檢查，確定大，小轉子部位的骨折情況，指導治療方案。對伴有慢性疾病的患者，需請相關科室會診協助診治，調整身體情況接受手術。密切注意患者是否存在水電解質紊亂、低蛋白及酸堿平衡等情況，簽訂手術風險知情書。兩組患者術后隨訪4～6個月，平均5.2個月。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 兩組患者入院時常規牽引患肢，并根據患者生活自理能力、關節活動能力，是否伴有其他疾病、精神狀態等，對患者進行Harris評分[2]，然后進行全面的常規術前檢查，預防可能存在的手術風險。伴有其他系統慢性疾病的患者，請相關科室專家進行協助診治，待病情穩定后接受手術。

術前與麻醉師進行會診，根據患者情況及手術方式，選擇全身麻醉或者腰硬聯合麻醉，16例髖關節置換術患者中9例采用腰硬聯合麻醉，7例采用全身麻醉。鎖定鋼板組患者中4例選擇腰硬聯合麻醉，12例選擇全身麻醉。另外，術前準備血800 mL，以備緊急輸血使用。

1.2.2 手術方法 髖關節置換術組手術方法：16例髖關節置換術組患者中5例全髖關節置換，11例使用人工雙極頭置換。患者側臥位，側臥位架固定患者，髖關節外側切口入路，切口長約8～10 cm，上達髖臼緣，下達股骨小轉子，在小轉子上方1.0～1.5 cm處行股骨頸截骨，注意保護好大轉子骨折塊與股骨上端連接的軟組織，取出股骨頭和小的碎骨并測量。選擇合適的股骨頭型號，將假體柄插入清洗完畢的骨髓腔，操作過程中避免用力過猛，以防產生新的骨折。安裝人工股骨頭假體，然后檢查關節有無脫位，確定無脫位后沖洗切口，常規置負壓引流管，縫合關節囊。鎖定鋼板組手術方法：患者仰臥位于骨科牽引床上，C型臂X線透視給予骨折復位，轉子下10 cm處股骨外側切口，股骨上端10 cm處股骨干顯露[3]。股骨近端鎖定鋼板貼附股骨外側，安裝鎖定鋼板套筒，沿135度角方向裝入3根導針，用空心鉆沿導針方向鉆孔。擰入合適長度的螺絲，再在鎖定鋼板遠端打入螺釘固定股骨干。術后C型臂X線機復查骨折螺釘位置及長度是否合適。

1.2.3 術后處理 手術完成后給予3～5 d抗菌藥物靜脈滴注，預防感染，并保持引流管通暢，當24 h引流量小于40 mL時即可拔出引流管，引流管使用不超過48 h。同時給予抗凝藥物，以預防下肢靜脈血栓。根據術后恢復情況，髖關節置換術組患者可在3 d后行床上患肢功能康復訓練，5 d后適當下床訓練；鎖定鋼板組患者可在3 d后行床上患肢訓練。所有患者術后3個月禁止負重，3個月后可根據實際情況逐步扶拐負重行走。對患者進行4～6個月隨訪，分別觀察、記錄兩組患者的手術時間、術中及術后輸血量、并發癥發生情況、臥床時間及關節功能的Harris評分等。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件對收集的數據進行處理分析，計量資料采用t檢驗，組間計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 髖關節置換術組和鎖定鋼板組術中、術后情況比較 見表1。髖關節置換術組術后輸血量及手術時間明顯少于鎖定鋼板組，差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 兩組患者手術時間和術后輸血量比較±s)

2.2 髖關節置換術組和鎖定鋼板組并發癥發生情況和臥床時間比較 見表2。關節置換術組和鎖定鋼板組并發癥的發生率分別為12.5%和43.5%，發生率差異有統計學意義(P<0.01)，臥床時間髖關節置換術組遠小于鎖定鋼板組，差異具有統計學意義(P<0.01)。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況和臥床時間比較

2.3 兩組患者并發癥情況比較 見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較(n)

2.4 髖關節置換術組和鎖定鋼板組術后Harris評分比較 對髖關節置換術組和鎖定鋼板組術后髖關節活動功能進行功能評分比較，評定采用 Harris評分法，總分100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，關節活動度5分。髖關節置換術組Harris評分(79.30±5.74)分，明顯好于鎖定鋼板組的(48.65±6.47)分，兩組比較差異有統計學意義(t=23.79,P<0.05)。

3 討 論

人工髖關節置換術作為老年股骨轉子間骨折治療方法之一，在臨床應用中效果得到了肯定[4]。盡管人工髖關節置換治療股骨轉子間骨折有一定并發癥和手術風險，但相對于傳統非手術治療的效果和預后還是有很大的益處。傳統非手術治療必須長時間臥床，老年患者合并其他內科慢性疾病較多，導致患者出現下肢靜脈栓塞、肌肉萎縮、褥瘡、泌尿系統感染、關節功能僵硬等并發癥，其導致的病死率明顯高于人工髖關節置換術。因此，患者在排除明顯的手術禁忌證并經內科和麻醉師會診后，可以進行手術者，應進行手術治療。人工髖關節置換術的適應證主要包括患有內科疾病不能長期臥床的、患有嚴重骨質疏松的、不穩定型骨折及陳舊性轉子間骨折或骨折不愈合等[5-6]。鎖定鋼板固定治療股骨穩定的轉子間骨折效果可靠而有效，但對于多伴有骨質疏松的老年患者的轉子間骨折多為不穩定型，內固定式的治療方法失敗率近16.5%。故近年來人工髖關節置換術在治療轉子間骨折方面取得了較好的治療效果[7]。

本研究對老年股骨轉子間骨折患者分別進行人工髖關節置換術和鎖定鋼板術治療，通過對兩種不同手術方式結果比較顯示，髖關節置換術組手術時間(63.10±10.87)min明顯少于鎖定鋼板組(124.37±22.51)min，兩組手術時間差異有統計學意義。其原因一方面是由于鎖定鋼板術切口較大，骨折復位較困難;另一方面是采用C型X線機反復透視確定操作位置。2個方面都需要大量的時間，而髖關節置換術多選擇雙極頭假體，縮短了髖臼處理時間，操作簡單。另外該手術方式成熟，術中突發意外較少，也節約了手術時間。術后輸血量兩組比較也有明顯差異，髖關節置換術組輸血量為(310.00±42.50) mL，鎖定鋼板組輸血量為(524.00±37.65) mL，較髖關節置換術組明顯增多。手術并發癥發生率和臥床時間比較顯示，髖關節置換術組并發癥發生率低于鎖定鋼板組，臥床時間較鎖定鋼板組短，說明髖關節置換術組術后恢復較好。其主要原因可能是鎖定鋼板組因內固定不穩定導致的髖內翻、骨折畸形愈合較多，而髖關節置換術組是用骨水泥假體植入，無需更多的臥床休養時間。能下床活動，避免長期臥床引起的內科疾病惡化。兩組Harris評分結果顯示，髖關節置換組的評分較高，為(79.30±5.74)分，遠高于鎖定鋼板組的(48.65±6.47)分，其原因可能是鎖定鋼板組長時間臥床，引起下肢肌肉萎縮，從而影響關節功能。

綜上所述，髖關節置換術治療股骨轉子間骨折療效確切，治療效果優于鎖定鋼板組，術中和術后應采取方法預防手術感染及下肢靜脈血栓，盡可能減少術后并發癥發生，最大限度提高患者的生活質量。

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