應用PDCA循環管理模式控制導尿管相關尿路感染的研究

南 玲，劉 丁，王 豪，陳 萍，方清永，黃慶寧，李茂圓，成 瑤

(第三軍醫大學第三附屬醫院野戰外科研究所醫院感染控制科，重慶 400042)

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應用PDCA循環管理模式控制導尿管相關尿路感染的研究

南 玲，劉 丁△，王 豪，陳 萍，方清永，黃慶寧，李茂圓，成 瑤

(第三軍醫大學第三附屬醫院野戰外科研究所醫院感染控制科，重慶 400042)

目的 應用PDCA循環管理法對導尿管相關尿路感染(CAUTI)的影響因素進行分析，降低發生率。方法 將重癥監護病房2011年1 225例留置導尿管的患者設為對照組，2012年1 330例留置導尿管的患者設為試驗組，試驗組采用PDCA循環模式管理，對實施管理前、后CAUTI進行統計分析，針對發現的問題及時整改，并采取相應的預防措施，不斷提升護理質量、持續改進。結果 各項預防CAUTI控制措施的執行率明顯提升，CAUTI的千日感染率由2011年的11.65‰下降至2012年的2.90‰，應用PDCA循環管理模式后CAUTI感染率明顯下降，與應用前相比差異有統計學意義(χ2=56.99，P<0.05)。結論 應用PDCA循環管理模式，能有效降低CAUTI的發生率。

PDCA循環管理模式； 預防控制； 導尿管相關尿路感染

尿路感染是常見的醫院感染，僅次于呼吸道感染，占醫院感染的40%，其中80%的尿路感染與留置導尿管有關[1]。留置導尿管又是重癥監護病房(ICU)患者常見的一項基本診療操作，是治療排尿困難、準確記錄尿量、監測膀胱壓力等的主要途徑。PDCA循環管理法最先由美國管理專家戴明提出，是按照計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)4個階段進行質量管理，是預防控制醫院內感染的一種管理方法。近年來，本院感染控制科將PDCA循環管理法運用于ICU對留置導尿管患者進行管理監測，取得了良好的效果，達到了降低導管相關尿路感染(CAUTI)的目的，現將具體管理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011年設為對照組，目標性監測在ICU置導尿管的患者共1 225例，置管天數3～58 d，平均24 d，導管總留置天數9 268 d；年齡5～90歲，平均(62.24±11.38)歲。2012年設為試驗組，目標性監測在ICU置導尿管的患者1 330例，置管天數3～65 d，平均21 d，導管總留置天數9 666 d；年齡4～96歲，平均(61.15±13.78)歲。納入目標監測的條件：在ICU新留置導尿管的患者；排除已經存在嚴重感染證據或出現相關臨床表現的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 計劃準備階段(P) (1)現狀調查。自制問卷調查表，調查對象為ICU內所有醫務人員包括進修醫生及實習護士，內容包括CAUTI的基本知識、留置導尿管時的注意事項、留取尿標本的方法、會陰清潔的時刻及順序、引起CAUTI的危險因素、CAUTI的控制措施、每日評估留置導尿管的方法、如何診斷CAUTI(衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》)。(2)結果分析。通過問卷調查醫務人員對CAUTI的診斷標準及基本知識沒有完全掌握，對危險因素認識不足，控制措施掌握不全面，進修、實習醫務人員的掌握程度較低，低年資醫務人員低于高年資的醫務人員。將分析結果在感染監控交班會上進行反饋，全體醫務人員分析討論并制訂相應的整改計劃。(3)措施制訂。醫院感染控制科主任與ICU主任、護士長、感染控制醫生及護士共同研究制訂CAUTI的操作流程及預防核查表，設科內感染控制核查員2名，制訂改進措施并設懲罰制度等。制訂措施主要在規范標準的基礎上又針對本院ICU醫務人員能實施達到的符合相關標準的內容要求，通過基線調查，對未達標的措施制訂目標，要求執行率達到95%。主要內容包括：①插管時采用最大無菌屏障。②插管中用0.5%洗必泰大范圍擦拭陰部。③收集袋出口離地面15 cm。④尿袋標識清楚，包括置管時間、更換時間、尿培養時間。⑤保持會陰部清潔，堅持清潔會陰部及導尿管2次/天，排大便后先清洗后消毒。⑥使用個人專用的收集容器，放尿時集尿袋出口不能觸碰收集容器。⑦放尿前、后應消毒集尿袋出口。⑧每日評估放置尿管的必要性，并有記錄。感染管理科的專職人員及ICU制訂業務學習計劃，對《醫務人員手衛生規范》、《醫院感染管理規范》、制訂CAUTI的操作流程及預防核查表的落實、填寫方法組織全科醫務人員包括護工進行學習培訓。

1.2.2 具體實施階段(D) (1)組織管理。組建預防控制CAUTI專項小組，成員由醫院感染控制科專職人員及ICU護士長、2名醫生及2名核查員組成。對核查員先進行規范化培訓，使其掌握正確、合格的操作流程，正確理解核查表的填寫方法，考試合格后才能上崗。分工明確：護士長負責平時督導，檢查執行落實情況，發現問題及時處理。感染監控醫生負責每日評估導尿管留置的必要性，不需要時盡早拔除，尿液異常時及時進行尿常規及尿培養檢查。核查員負責檢查制度的執行情況及填寫核查表的全部內容，發現問題及時提醒和糾正。感染控制科專職人員每日到ICU進行CAUTI前瞻性目標監測，檢查制度的落實、執行是否到位，檢查核查表填報是否完整、屬實。與醫生共同判斷感染病例，并每周將各項措施的執行率、感染率及核查中存在的問題進行反饋，共同分析未能達到規定執行率的原因，為有效控制CAUTI提出改進建議，做到及時發現問題，及時反饋，限期整改。各級醫務人員嚴格執行操作流程并實施各項控制措施。(2)管理制度。制訂預防和控制CAUTI的標準操作規程，使其控制有據可依。感染控制科專職人員定期對全體醫務人員進行相關知識考核，不合格人員再次學習培訓，直至考核合格。制訂獎懲制度，在核查中對制度落實不到位、未按操作流程執行者，予周反饋中點名并與獎金掛鉤，對感染率高的個人及小組要求寫出書面根源分析，提出改進措施。(3)培訓管理。每月底感染控制科專職人員組織全科醫務人員進行相關知識培訓，并與ICU感染監控醫生、核查員一起分別提出本月在核查中發現的問題，全體醫務人員對問題進行共同討論，提出改進方案，對階段性的突出問題做到及時發現并及時解決。本院為教學醫院，每年3、9月為實習生和新進人員入科學習時間，在入科前必須先進行醫院感染預防與控制知識的學習、手衛生及無菌操作技術的操作考試，感染控制科人員出題并監考，考試合格后才能入科，對低年資的醫務人員不定期考試、提問，使其加強醫院感染預防控制意識。(4)置管時無菌技術管理。無菌技術操作是控制CAUTI的關鍵，是預防尿路感染最基本、最簡單、最重要的措施之一[2]。正常情況下泌尿系統是一無菌環境，當導尿管置入時為細菌進入開辟了一條通道，當患者機體抵抗力低下或泌尿道內環境改變時，細菌容易生長繁殖。因此醫務人員在置導尿管時必須嚴格執行無菌操作，醫務人員及患者都應做到最大無菌屏障，用0.5%洗必泰大范圍反復擦拭陰部，確保導尿管置入時尿道口及其周圍無菌，插管時注意動作輕柔，避免操作粗暴而造成不必要的機械損傷[3]。(5)尿道口的清潔。細菌主要沿導尿管內、外壁逆行進入尿道和膀胱而引起感染，應保持(導尿管至尿袋)系統的密閉性，減少分離的次數，避免導尿管外逆行感染。保持尿道口周圍清潔是減少CAUTI的主要控制措施，在留置尿導管期間，必須堅持用0.5%洗必泰清潔尿道口及導尿管，2次/天，大便后先用清水沖洗再用消毒液擦洗，應注意擦洗順序，特別是女患者，因尿道寬而短，易感染。

1.2.3 檢查控制階段(C)。(1)科內自查。護士長及感染監控醫生及核查員根據制訂的核查表內容定期進行檢查，對每項標準的落實執行情況進行督導，及時糾正醫務人員在操作中執行不正確的做法。(2)感染控制科人員檢查。感染控制科專職人員每天到ICU進行前瞻性目標監測登記，檢查制度措施落實、執行情況，檢查核查員填寫CAUTI預防核查表的情況，每周在科室交班會上對1周的感染情況、核查表填報情況及檢查中存在的問題進行點評，提出改進建議。(3)上級檢查。感染控制科主任每月組織護士長、感染監控醫生、核查員檢查1次，查制度的落實和執行情況，對存在的問題指出整改措施；護理部每季度對ICU進行感染預防及護理質量進行檢查，學校及全軍每年對ICU進行一次醫院感染預防控制能力的專項檢查。

1.2.4 總結處理階段(A) 主要是總結、反饋上一階段所存在的問題，總結反饋是PDCA循環管理最核心、最關鍵的環節。通過計劃、實施、檢查，及時總結在實施預防CAUTI在存在的問題，肯定前一階段的優點，指出不足，以促進工作能順利開展。對于不能及時解決的問題，制度落實執行不到位的地方進行根源分析，提到下一個PDCA循環中去解決，做到不斷提高工作質量螺旋上升。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0軟件對監測資料進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 實施PDCA循環管理模式前、后各項改進措施的執行情況比較 見表1。將實施PDCA循環管理模式前的1 225例留置導尿管的患者作為對照組，實施PDCA循環管理模式后的1 330例留置導尿管的患者作為試驗組進行比較。結果發現在實施PDCA循環管理模式后針對CAUTI制訂改進措施的各項執行率明顯高于實施前，經統計分析，2個階段各項措施的執行率差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 實施PDCA循環管理模式前、后各項改進措施的執行情況比較[n(%)]

2.2 實施PDCA循環管理模式前、后感染率比較 見表2。實施PDCA循環管理模式后ICU內CAUTI千日感染率由2011年的11.65‰下降至2012年的2.90‰，實施后明顯低于實施前，經統計分析，2個階段感染率差異有統計學意義(χ2=56.99，P<0.05)。

表2 實施PDCA循環管理模式前、后感染率比較

3 討 論

PDCA循環管理是廣泛應用于質量管理的一種標準化、科學化的循環管理體系。通過運用PDCA循環管理模式對本院ICU在預防控制CAUTI的持續改進研究中發現，應用PDCA循環管理模式后，CAUTI的發生率明顯降低，各項預防感染措施的執行率較前有明顯提升。應用PDCA循環模式不僅改進了工作質量，建立健全了各項規章制度，明確崗位職責，落實了各項操作流程；提高了各級管理者科學管理的方法、管理意識，在管理中能及時發現問題，并積極解決問題；強化了全體醫務人員的參與意識、主動觀察能力及業務技術水平[4]；還避免了一些醫療缺陷和并發癥，護理質量得到了顯著提升。

調查后對未達標的2項措施進行分析：(1)放尿前、后應消毒集尿袋出口；因放尿時大部分由實習生或護工進行，感染控制意識差，在與其交流中發現，她們認為現在都是用的抗反流尿袋，消不消毒無關緊要。(2)每日評估放置尿管的必要性，并有記錄；因導尿管留置情況由醫生評估，而導尿管每日護理觀察由護士執行，醫護之間配合脫節而造成有評估無記錄或無評估無記錄的現象。針對存在的問題，大家提出了改進措施，制訂了實習生及護工的培訓計劃，由教師做到放手不放眼，落實到位，并制訂了醫護一體化制度，強化醫護全方位深度協作，共同發揮主觀能動性，相互配合、相互提醒，以確保制訂的制度能落實，進一步提高醫療服務質量，降低CAUTI的發生率，此制度已在全科室進行推廣使用。對這次未達標的項目及不能及時整改的環節，轉入下一輪循環中，不斷提高各個環節的護理質量，如此往復，達到了螺旋式上升的目的，有效地控制了CAUTI發生[5]。

PDCA循環管理模式作為一種管理理念，不管是回顧性還是前瞻性都是一種很好的管理方法，按照計劃、執行、檢查、處理4個階段來進行質量管理，并循環不止進行下去的一種管理工作程序[6]。它能使大家在工作中及時總結經驗，肯定成績，糾正失誤，并找出差距，避免在下一個循環中犯同樣的錯誤。這一管理模式還需在臨床實踐中不斷加以靈活應用，在醫院感染管理控制質量改進方面的思路更加清晰，更好地實現醫療護理質量持續改進。

[1]續桂俊．導尿管相關尿路感染的目標性監測與分析[J]．護理研究，2010，24(21)：1932-1933．

[2]蘇美如，駱安德，梁瓊，等．導尿管相關尿路感染危險因素與預防控制研究進展[J]．中國消毒學雜志，2012，29(9)：803-805．

[3]王錦寧．導尿管相關尿路感染的預防研究進展[J]．中國傷殘醫學，2013，21(6)：434．

[4]陳潔，李淑君，李燕妮，等．PDCA循環在消毒供應中心質量持續改進中的應用[J]．中華醫院感染學雜志，2013，23(16)：4030-4031．

[5]孔旭輝，崔雪華，王玲，等．運用PDCA循環管理控制呼吸機相關性肺炎感染[J]．中華醫院感染學雜志，2010，20(17)：2642-2643．

[6]張艷軍.PDCA循環在醫院技術檔案管理中的應用[J]．河北醫學，2012,18(4):564-565．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.053

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1672-9455(2015)03-0413-03

2014-07-26

2014-10-19)

△通訊作者,E-mail:liudingcq@sohu.com。