迷你臨床演練評估在《醫患溝通學》教學中的應用探討

陸天澤，謝 紅

(南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院 210006)

?

迷你臨床演練評估在《醫患溝通學》教學中的應用探討

陸天澤，謝 紅△

(南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院 210006)

通過教學方法的改革，將迷你臨床演練評估(Mini-CEX)教學方法應用于《醫患溝通學》的教學中，提高學生的學習積極性與參與度，快速提高學生臨床所需的溝通技能，培養學生的醫患溝通能力。并設計調查問卷，總結學生的反饋意見，實現以教促學、教學相長。

迷你臨床演練評估； 醫患溝通學； 課程教學； 技能訓練； 成果評估

傳統的輸入式教育在目前的《醫患溝通學》教學中依舊占據較大的份額，使學生的主觀能動性受到了嚴重的壓制，難以培養醫學生所需要具備的人文素質、語言藝術和醫患溝通能力。因此，探索出新穎、高效的教學模式成為《醫患溝通學》教學中共同關注的問題。作者研究迷你臨床演練評估(Mini-CEX)教學測評工具后認為該方法有利于提高學生醫患溝通技能和自主學習能力。現就Mini-CEX及我國《醫患溝通學》的教學現狀進行分析，并嘗試探究Mini-CEX在《醫患溝通學》教學中的效果。

1 背景資料

1.1 Mini-CEX的相關資料

1.1.1 Mini-CEX的含義 Mini-CEX是1995年美國內科醫學會(ABIM)Norcini等[1]在傳統的CEX基礎上，發展出的一套用來評估住院醫師臨床技能并具有教學功能的測評工具。美國畢業后醫學教育委員會(ACGME) 將住院醫師的核心能力概括為患者照顧、醫學知識、基于實踐的學習和提高、人際關系與溝通技巧、職業精神及在醫療系統中的執業能力6個方面[2]。2001年，ABIM依據21所美國醫院評估臨床技能的經驗，圍繞ACGME的6項核心能力，將Mini-CEX測評項目重新修訂為醫療面談技能、體格檢查技能、專業態度、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力7項[3]，并制訂了相應的評價量表。

1.1.2 Mini-CEX的臨床應用 Mini-CEX為微小型的多次重點式評估，適用于門診、急診或住院工作中，由一位主治醫師直接觀察住院醫師對患者做重點式的臨床診療工作，再通過結構式表格項目進行評分，并及時給予反饋。其特點是與臨床例行工作同步進行，僅需耗時 20～30 min，不增加額外負擔，可行性高，而且住院醫師經由不同的主治醫師測評，其信度、效度皆較優良[4]。

1.2 醫患溝通學的相關資料

1.2.1 醫患溝通學的含義 醫患溝通就是在醫療衛生和保健工作中，醫患雙方圍繞傷病、診療、健康及相關因素等主題，以醫方為主導，通過各種有特征的全方位信息的多途徑交流，科學地指引診療患者的傷病，使醫患雙方達成共識并建立信任合作關系，達到維護人類健康、促進醫學發展和社會進步的目的[5]。醫學人才的培養、醫患融洽、醫學發展和模式變革等更需要搭建“醫患溝通”這個新的研究平臺,由醫患雙方共同實踐探索,共同完善其理論體系。同時,醫患溝通實踐探索的過程就是臨床教師、醫務和衛生人員提高醫學人文素質和實踐能力并走向成熟的必由之路[6]。

1.2.2 醫患溝通課程在國內課堂的教學現狀 在現今的中國教育中，傳統的輸入式教育依舊占據了很大的份額[7]。傳統“灌注式”模式未將能力培養作為教學核心進行統籌安排，培養出來的醫學生難以適應臨床醫療工作的需要，尤其在運用醫學知識指導臨床實踐、人際交往和社會適應能力等方面存在問題。學生的主觀能動性受到了嚴重的壓制，彼此之間的差距僅限于背書的熟練程度，自我學習能力不能得到很好的開發和鍛煉，忽略了素質能力的發展[7]。《醫患溝通學》作為新開展的醫學課程[8]，在課程設置方面已經有所更新，除了基礎的課堂理論教學，各種教學形式如標準化患者(SP)情景模擬、課堂小組討論等已不斷開展。但《醫患溝通學》教學仍存在很多問題，如溝通實踐目的性不明確，部分醫學院校針對醫學的“溝通教育”只限于僅有的幾次與SP面對面交流，而且溝通過程往往有相應條款的限制，溝通過程與內容都有硬性要求，需按照條款的順序進行。這種溝通模式流于形式，止于皮毛，很難有實際的指導價值[9]。《醫患溝通學》強調以靈活的思路應對醫患關系，提高學生的醫患溝通能力，機械式、填鴨式的教育將學生的思維固定在概念層面，不利于臨床的發展。并且由于缺少關于《醫患溝通學》教學效果的評價指標和體系，教學效果和學生的溝通水平無法評定。

2 資料與方法

2.1 一般資料 選取2013年3～6月、2014年4～6月先后在南京市第一醫院進行《醫患溝通學》課程學習的南京醫科大學臨床專業2009級與2010級學生共61名，其中男26名、女35名，2009級30名、2010級31名。

2.2 方法 在《醫患溝通學》的課堂中，授課教師將Mini-CEX這一教學模式首次展現在學生面前，通過分析“微小型臨床技能練習評價表”的條目，有目的性地向學生傳授醫患溝通的技巧。由于《醫患溝通學》注重的是醫生與患者的交流，所以針對專業態度、溝通技能和醫療面談技能這3個方面教師進行了如下教學活動：(1)針對專業態度，教師邀請1位患者家屬參與課堂。由患者家屬敘述陪同看病的情況，講述醫生無微不至的關懷給家屬帶來的感動，使學生們感同身受，同時認識到良好的態度是建立和諧醫患關系的必備條件。(2)針對溝通技能，教師引進了SP教學模式。首先介紹患者的病情及就醫情況，并讓患者來到課堂，由學生扮演相關科室醫生模擬患者當初就醫的過程，聽取患者的感受和點評。鍛煉學生與患者交流的能力，增強信心，使學生理解良好的醫患溝通可明顯提高患者的依從性，有利于醫療工作的開展。(3)針對醫療面談技能，教師帶學生來到患者床邊，與真實的患者進行交流。由教師臨時任命學生就出院宣教主題與患者進行溝通，考察該學生的醫患溝通能力，其他學生在一旁觀摩，觀摩完畢大家共同討論該學生的優點及不足之處，由老師評估學生的溝通水平。(4)針對《醫患溝通學》的“知識本位向能力本位發展”的特點將原Mini-CEX7的考核內容調整為醫療面談、職業形象、專業態度、臨床判斷、溝通技能、咨商衛教、組織效能7個項目，設計了“醫患溝通學Mini-CEX評價量表”，測評的7個項目分為“優秀”“達標”“不合格”3個等級，3個等級中又分為優、良、差3個層次，根據學生的表現評出7個項目的相應等級和層次，并進行整體評價。測評表還同時記錄學生、教師、患者信息，測評日期、地點，觀察時間，老師給學生反饋的時間，學生認可本次測評的簽字。在2010級教學中教師直接使用測量表對31名同學的表現進行了測評。

2.3 觀察指標 根據《醫患溝通學》課程的教學目標及教學要求，教研人員設置了相應的調查問卷，主要欄目有教學態度(包括教書育人、組織教學)，教學內容(包括緊扣教綱、理論聯系實際)，教學方法(包括授課藝術、能力培養及指導自學)，教學效果(包括學生興趣、課堂效果)，由學生填寫反饋，供研究用，反饋結果也一并填入表格中。問卷每一項標準分為5分。

3 結 果

回收問卷58份，回收率為95.1%。教師對回收的所有問卷進行統計，各項目評分結果顯示，學生非常認可該教學方式，見表1。反饋結果分析表明，很多學生反映該教學方式非常新穎獨特，能夠使學生集中注意力，并且對此充滿興趣，通過親身參與患者的診療過程，能有效地提高學生的醫患溝通能力。也有學生反映，由于時間與條件的局限性，沒能做到所有學生都有機會與患者溝通，希望能夠增加練習的次數。

表1 2009級與2010級學生對《醫患溝通學》教學的測評情況(分)

4 討 論

本文作者將Mini-CEX相關概念引入《醫患溝通學》的教學中，獲得了良好的反饋。絕大多數學生認為教師教學態度端正、上課認真熱情；教學內容能緊緊圍繞教綱展開，且能和實際相聯系；教學效果優異，學生的興趣被激發，課堂氛圍良好。但在教學方法方面還有所欠缺，其中比較突出的是，部分學生認為在思維方法的培養方面還有所欠缺，2009級還有一部分學生認為課程安排還未能更好地達到培養學生自學能力的目標，留給學生思考的問題還較少。授課教師根據同學們的意見及時進行了調整，在2010級教學中做到每次課后布置思考題，并于下一次上課時首先就思考題進行討論。2010級學生普遍增加了文獻閱讀數量，提高了自學能力，測評結果提示該項問題已改進。學生對Mini-CEX基本了解，絕大部分學生樂于接受這樣的教學改革，這對于《醫患溝通學》課堂中Mini-CEX的引入是一個非常好的基礎。

由于Mini-CEX是一種新的住院醫師考量手段[10]，其適用范圍與《醫患溝通學》的考量范疇有所不同，故2009級的教學嘗試僅側重于對Mini-CEX教學方法進行分析，目的在于加深對Mini-CEX測評項目所包含的7項核心能力對醫患溝通教學的指導意義的理解，使課堂教學更具有目的性，學生學習更有方向性。在此基礎上，針對《醫患溝通學》的教學目標與培養目的，結合2009級教學探索所獲得的教師意見與學生需求，對Mini-CEX考核項目進行調整，對考量細則進行完善，制訂出“醫患溝通Mini-CEX評價量表”，并在2010級的教學中使用，由教師現場對與患者溝通的學生進行觀察評量。未能親自與患者溝通的學生也使用該表對同學的溝通表現進行評估，從而清楚良好的醫患溝通的要求，有效提高學生們學習的積極性與參與度，讓其注意力集中在處理所有的問題上，快速提高醫學生所需要的臨床交流技能，培養學生的醫患溝通能力，為學生進入臨床打下堅實的基礎。

將Mini-CEX教學方法引入《醫患溝通學》課程，可以有效地帶動課程及教育方式的改革。同時，教師可正確評估學生對教學目標所要求的內容的掌握程度，評估學生的溝通水平及教學效果，及時發現學生在語言溝通或肢體溝通等方面存在的問題并給予指導，可以明顯提高學生整體的專業溝通能力。而這些溝通技能并不是傳統的輸入式教育模式所能學習到的。只有通過更多的多元化的教與學的手段，讓學生感悟到醫患交流之道。引進Mini-CEX教學模式，學生不只是吸收書本上的知識，更獲得與真實患者交流的機會，對培養學生的自主學習能力有很大的意義，同時也提高了學生融會貫通的能力。此外，教研人員可使用Mini-CEX評價量表對學生的溝通水平、教學效果進行正確評估。應用Mini-CEX教學方法能激發學生學習興趣，提高實踐技能和獨立自主能力，可以通過對該方法的不斷探索，打破以“教為中心、強行灌輸”的傳統教學模式，實現以教促學、教學相長。

[1]Norcini JJ，Blank LL，Arnold GK，et al．The Mini-CEX (clinical evaluation exercise):a preliminary investigation[J]．Ann Intern Med，1995，123(10)：795-799．

[2]Swing SR．The ACGME outcome project:retrospective and prospective[J]．Med Teach，2007，29(7)：648-654．

[3]Norcini JJ，Blank LL，Duffy FD，et al．The Mini- CEX:a Method for assessing clinical skills [J]．Ann Intern Med，2003，138(6)：476-481．

[4]曹偉．Mini-CEX與住院醫師能力評估[J]．中國衛生質量管理，2009，16(3)：24-27．

[5]王錦帆．醫患溝通學[M]．2版．北京：人民衛生出版社，2012：1．

[6]王錦帆，季曉輝，王心如．高等醫學教育中開設醫患溝通學課程的探索[J]．中國高等醫學教育，2004，19(6)：48-49．

[7]段江．以臨床需要為本的醫學教育模式探討——新加坡與中國醫學教育體系比較[J]．衛生軟科學，2012，26(6)：553-554．

[8]唐紅敏，王娟．開設醫患溝通學課程的基本思路[J]．福建醫科大學學報：社會科學版，2007，8(1)：56-58．

[9]李玲，卿平，黃進．我國醫學生醫患溝通能力培養的現狀與對策[J]．華西醫學，2013，28(7)：1108-1110.

[10]張新晨，張麗穎，韓卓越，等．Mini-CEX在普外科住院醫師培訓中的應用[J]．中國高等醫學教育，2012，27(9)：98．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.060

C

1672-9455(2015)05-0716-02

2014-08-26

2014-10-20)

△通訊作者，E-mail：xiehong1969@163.com。